徐維，許繼元，李茂琴，曹健鋒，朱莎莎

作者單位：徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 徐州 221000

感染性休克是重癥病人死亡的主要原因之一［1-2］。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是感染性休克病人常見的臨床表現(xiàn)，張素珍等［3］報道的感染性休克病人AKI 發(fā)生率達50.49%，另有研究報道并發(fā)AKI 的感染性休克病人28 d 病死率可達46.67%［4］。臨床常用尿量、血肌酐作為AKI 診斷依據(jù)，但上述指標在腎功能喪失達25%～50%時才出現(xiàn)異常，時效性欠佳［5］。腎臟微循環(huán)系統(tǒng)損傷與重構在腎臟損傷中起重要作用［6］，彩色多普勒超聲可用于動態(tài)觀察腎臟血流動力學變化，用于評估AKI是可行的。本研究回顧性分析120例感染性休克病人的病歷資料，基于彩色多普勒超聲檢測病人腎血流動力學，分析其對病人病情及預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）收治確診為感染性休克的病人資料。納入標準：（1）本院連續(xù)收治且被確診感染性休克病人，符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》［7］中感染性休克診斷標準；（2）年齡＞18 歲；（3）ICU 住院時間＞24 h；（4）有完整彩色多普勒超聲腎血流動力學檢測結果，能滿足研究需求；（5）臨床資料齊全。排除標準：（1）非感染性休克；（2）入院時已發(fā)生AKI病人；（3）基層醫(yī)院或其他醫(yī)療機構轉入者；（4）孕婦；（5）合并惡性腫瘤者；（6）原有慢性腎病病人；（7）處于臨終狀態(tài)者。按納入、排除標準入組120 例病人，男61 例，女59例；年齡（63.28±11.54）歲，范圍為18～89 歲；感染部位：呼吸系統(tǒng)57例，消化系統(tǒng)31例，泌尿系統(tǒng)25例，其他7 例。以入ICU 1 周內AKI 發(fā)生情況為分組條件，其中23 例未發(fā)生AKI 病人納入無AKI 組，97 例感染性休克后發(fā)生AKI，46例AKI分期［8］1～2期納入AKI 1～2 期組（1 期24 例、2 期22 例），51 例AKI 分期3 期納入AKI 3 期組。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。病人知情同意，本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（批件號XZXY-LJ-20180913-086）。

表1 三組感染性休克病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 腎臟血流動力學指標收集采集研究對象入院時（AKI 發(fā)生前）的行彩色多普勒超聲檢查結果，超聲檢查設備為HY-C100 彩色多普勒超聲儀（無錫海鷹電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司），探頭頻率為3.5 MHz，測量病人腎葉間動脈收縮期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV），并計算腎血管阻力指數(shù)（resistance index，RI）。每個指標均測量3 次，取平均值進行統(tǒng)計。

1.2.2 臨床資料收集采集感染性休克病人的基線資料，包括年齡、性別、感染部位以及基礎疾病等，并計算急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）評分等。APACHEⅡ評分分值0～71 分，分數(shù)越高，病情越重［9］；MODS評分分值0～24分，分值越高，預后越差［10］。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，兩組間比較行t檢驗，三組間比較采用方差檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用例（%）描述，組間比較用χ2檢驗；腎血流動力學參數(shù)與AKI的關系采用Spearman相關性分析；使用Cox 回歸分析法分析影響感染性休克病人預后的危險因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同程度腎損傷的感染性休克病人腎血流動力學參數(shù)檢查結果與無AKI 組相比，AKI 1～2 期組和AKI 3 期組病人腎臟PSV（t=13.40、18.33）和EDV（t=15.47、21.26）顯著下降（P＜0.05），RI 顯著上升（t=7.00、12.00，P＜0.05）。發(fā)生AKI 的感染性休克病人，PSV 和EDV 水平隨AKI 分期增加而顯著下降（P＜0.05），RI隨AKI分期增加而顯著上升（P＜0.05）。見表2。

表2 三組感染性休克病人腎血流動力學參數(shù)檢查結果比較/

表2 三組感染性休克病人腎血流動力學參數(shù)檢查結果比較/

注：AKI 為急性腎損傷，PSV 為收縮期最大血流速度，EDV 為舒張末期血流速度，RI為阻力指數(shù)。①與無AKI組相比，P＜0.05。②與AKI 1～2期組相比，P＜0.05。

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2.2 感染性休克病人腎臟血流動力學參數(shù)與AKI的相關性分析 將三組病人的PSV、EDV、RI 與AKI分期（量化為：無AKI=0，AKI 1～2 期=1，AKI 3 期=2）進行Spearman 相關性分析，結果顯示，PSV 和EDV與感染性休克病人的AKI 程度呈負相關，RI 與感染性休克病人的AKI病情程度呈正相關。見表3。

表3 感染性休克120例腎臟血流動力學參數(shù)與AKI的Spearman相關性分析

2.3 不同預后感染性休克病人臨床資料及腎臟血流動力學參數(shù)120 例感染性休克病人中ICU 死亡68 例，存活52 例，28 d 病死率為56.67%；按病人的預后分為死亡組和存活組；兩組病人的性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與存活組相比，死亡組病人的總基礎疾病占比、APACHEⅡ、MODS 評分和RI 均明顯較高，腎臟EDV 明顯較低（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預后的感染性休克120例臨床資料及腎臟血流動力學參數(shù)比較

2.4 腎血流動力學參數(shù)與感染性休克病人預后的關系以預后（死亡=1、存活=0）為因變量，基礎疾?。ㄓ?1、無=0）、APACHE Ⅱ評分（連續(xù)變量）、MODS評分（連續(xù)變量）、PSV（連續(xù)變量）、EDV（連續(xù)變量）以及RI（連續(xù)變量）為自變量進行Cox 回歸分析，基礎疾病、APACHEⅡ評分、MODS 評分、EDV 以及RI均是感染性休克病人死亡的獨立危險因素（P＜0.05），方差膨脹因子（VIF）均＜3。見表5。

表5 腎血流動力學參數(shù)與感染性休克120例預后的Cox回歸分析

3 討論

感染性休克是重癥病人的常見疾病之一，而AKI 導致是感染性休克病人的常見并發(fā)癥之一［11］。當前關于感染性休克病人并發(fā)AKI的機制雖尚未完全闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)，感染會導致病人腎功能迅速降低引發(fā)AKI，而AKI 會導致病人腎動脈血流灌注不足，腎臟血流動力學參數(shù)水平發(fā)生異常［12］?，F(xiàn)階段臨床上治療感染性休克病人通常使用液體復蘇方法，療效較好，但是相關研究表明感染性休克病人在接受液體復蘇治療后仍然表現(xiàn)為組織灌注不足，進一步治療使組織缺氧情況加重，并進一步導致病人腎臟血流灌注異常，加劇腎損傷［13］。AKI也是感染性休克病人死亡的主要原因［14］。董亮等［15］的研究亦表明，AKI 是影響感染性休克病人ICU 病死率［RR=3.95，95%CI：（0.74，21.22）］和28 d病死率［RR=1.65，95%CI：（0.80，34.10）］的獨立危險因素。本研究采集120 例感染性休克病人，AKI 發(fā)生率達80.83%（23/120），與往期部分結論存在差異；但萬林駿等［16］報道，512例嚴重膿毒癥/感染性休克病人總體AKI發(fā)生率為71.29%（365/512），其中年齡＞65歲病人中AKI發(fā)生率達74.1%，本研究與其接近，本研究納入的研究對象多為老年群體，年齡（63.28±11.54）歲。盡管受研究對象個體差異、樣本量大小及樣本代表性等多因素影響，往期不同研究所報道的AKI 發(fā)生率也不盡相同，但感染性休克病人高AKI發(fā)生率已引起臨床高度重視。

彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)性檢測手段，其檢測費用較低，重復性較強。有研究表明，彩色多普勒超聲可實時動態(tài)監(jiān)測病人腎臟血流，反映病人血容量狀況，有助于指導液體復蘇，此外彩色多普勒超聲檢測結果能反映腎動脈血流阻力情況，而腎動脈血流阻力又與腎功能損傷密切相關［17-18］。PSV、EDV 和RI 是腎臟血流動力學重要參數(shù)，PSV 可反映病人腎臟動脈收縮期的血管供應情況，EDV 可反映腎臟動脈舒張期血流灌注情況，而RI可反映腎臟動脈的血流阻力情況。牛寧寧等［19］采用彩色多普勒超聲檢測74例慢性砷中毒病人腎血流動力學指標，發(fā)現(xiàn)腎損傷組主腎動脈及其小葉間動脈RI 為0.71±0.06、0.68±0.10，均明顯高于無腎損傷組的0.62±0.08、0.56±0.08（均P＜0.05）。仝旭亞等［20］測定感染性休克病人與健康人群腎主動脈和腎葉間動脈的平均血流速度分別為（40.23±3.84）cm/s、（10.61±1.52）cm/s，明顯低于健康人群的（50.87±4.66）cm/s、（14.24±1.81）cm/s。上述研究均證實了PSV、EDV 和RI 在輔助診斷感染性休克病人腎損傷中的價值。本研究回顧性分析經(jīng)彩色多普勒超聲檢查的感染性休克病人，分析其腎臟血流動力學參數(shù)在不同AKI程度上的差異，結果表明，使用彩色多普勒超聲對腎臟血流動力學相關指數(shù)檢測，與發(fā)生AKI 的感染性休克病人相比，未發(fā)生AKI 的感染性休克病人的PSV 和EDV 顯著降低，RI 顯著增高，PSV、EDV 和RI 的變化趨勢隨AKI 病情加重而變大，且相關性分析也證實，感染性休克病人超聲腎血流動力學參數(shù)與腎功能損傷程度呈顯著相關性，提示通過彩色多普勒超聲檢測腎臟血流動力學參數(shù)PSV、EDV 和RI或許可為感染性休克病人腎功能損傷程度的評估提供參考，與既往研究報道基本吻合［21］。

另外本研究顯示，120 例感染性休克病人28 d病死率為56.67%，這與李駿等［22］報道的64.00%接近；且本研究中存活組病人基礎疾病占比、APACHEⅡ評分、MODS 評分、EDV 和RI 與死亡組病人差異有統(tǒng)計學意義，使用Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)基礎疾病、APACHEⅡ評分、MODS評分、EDV以及RI均是感染性休克病人死亡的獨立危險因素。其中較無基礎疾病病人，有基礎疾病的感染性休克病人死亡風險增加3.76 倍；MODS 和APACHEⅡ評分是判斷病人預后情況的重要指標，其評分高低可以預測病人的預后情況。EDV 和RI 是反映腎臟微循環(huán)系統(tǒng)損傷的重要指標，基于本研究中EDV、RI 與感染性休克病人腎損傷程度存在顯著關聯(lián)，往期研究也表明，感染性休克病人機體會發(fā)生劇烈炎癥反應，導致凝血功能異常，引起腎組織血管灌注損傷，進而導致AKI，因此AKI 也是感染性病人死亡的主要原因之一［23-24］。本研究結論與其相符。由此可見，采用超聲多普勒定量分析感染性休克病人腎臟血流動力學參數(shù)可實時反映其腎功能損傷程度，且腎臟血流動力學參數(shù)與感染性休克病人預后密切相關，或可作為感染性休克病人腎功能監(jiān)測的有效方式，為臨床評估感染性休克病人腎損傷及預后提供可靠依據(jù)。

綜上所述，基于彩色多普勒超聲檢測感染性休克病人腎臟的血流動力學具可行性，且腎血流動力學參數(shù)與腎損傷程度存在顯著關聯(lián)，也是感染性休克病人預后不良的影響因子。但本研究仍存在以下不足：（1）受時間和條件限制，本研究僅選取了我院感染性休克病人，樣本含量較少，可能存在樣本偏倚；（2）影響感染性休克病人預后的因素眾多，本研究為回顧性研究，在感染性休克病人預后分析的影響因素選擇上有所欠缺。建議在今后的研究中，對其他可能影響病人預后的因素進行分析，并進行多中心、大樣本量前瞻性研究進一步論證。