李歆，底盼盼，張琳，李娜，劉麗潔

作者單位：石家莊市婦幼保健院，a護理部，b重癥醫(yī)學(xué)科，c康復(fù)科，d兒科，e心理科，河北 石家莊 050000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后常見精神障礙，增加復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險［1］。同時，80%的病人會因軀體障礙受到歧視，出現(xiàn)病恥感［2］。病恥感這一概念由學(xué)者Goffman 首次提出，認為疾病造成個體行為舉止不同于常人，被人們歧視、排斥后所產(chǎn)生的內(nèi)心羞恥體驗，并被WHO 認為是決定健康狀況的主要因素。同時，有研究證實，病恥感與不良情緒呈正相關(guān)，增加負性情緒體驗，造成心理彈性低下，不利于病人身心健康發(fā)展［3］。家庭功能是家庭在人類社會和生活發(fā)展中所發(fā)揮的作用，研究表明，不良情緒與家庭功能、病恥感密切相關(guān)［4］，但三者間的關(guān)聯(lián)尚未完全明確。鑒于此，本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程探究PSD 初發(fā)病人病恥感、家庭功能、負性情緒間的關(guān)聯(lián)，以期為此類人群身心健康發(fā)展提供依據(jù)。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料取2019 年1 月至2021 年5 月石家莊市婦幼保健院收治的231例初發(fā)PSD 病人作為研究對象，納入標準：符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》［5］關(guān)于PSD 的診斷標準，有卒中史，存在能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、悲傷、焦慮等表現(xiàn)，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24 項評分＞7 分，結(jié)合臨床癥狀和體征診斷為PSD，均為首次發(fā)?。簧裰厩逍?，病情穩(wěn)定，能正常溝通交流及填寫各個調(diào)查問卷；積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標準：合并其他精神疾病者、惡性腫瘤者、其他急慢性嚴重疾病者；有抑郁病史或家族性精神病史者。本研究經(jīng)石家莊市婦幼保健院倫理委員會審批通過（批號20190042）。

1.2 調(diào)研工具和方法（1）一般資料調(diào)查問卷：包括婚姻狀況、學(xué)歷、合并癥、性別、家庭月收入、醫(yī)療費用支付方式、年齡。（2）激惹、抑郁和焦慮自評量表（IDA）［6］：共18 個項目，涵蓋焦慮、抑郁、內(nèi)向、外向激惹維度，且每個題目包含1個癥狀，4級評分法，總分72 分，評分越高，提示受試者不良心理狀態(tài)越嚴重，量表一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.77。（3）腦卒中病人病恥感量表（SSS）［7］：涉及軀體障礙、社會交往、自我感受、受歧視經(jīng)歷，Likert 5 級計分，總分80分，病恥感與評分成正比，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.813。（4）家庭功能評價量表（APGAR）［8］：涵蓋合作度、成熟度、適應(yīng)度、情感度及親密度5個維度，采用3 級評分法，主要用于衡量腦卒中病人的家庭功能，最終得分為各條目得分之和，分數(shù)越高，提示受試者的家庭功能越好。該量表已被證實可作為評估家庭功能的可靠工具，一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.860。取得本院臨床心理科同意及支持后進行問卷調(diào)查，本次共發(fā)問卷231 份，回收有效問卷231份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件，Pearson 行相關(guān)性分析，Amos 23.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型行路徑分析，檢驗家庭功能在病恥感、負性情緒間的中介作用，P＜0.05即差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及IDA、SSS 及家庭功能評分231例初發(fā)PSD 病人一般資料情況見表1；問卷評估得知，初發(fā)PSD 病人IDA 評分（62.32±5.85）分，SSS 評分（57.69±4.10）分，APGAR評分（4.56±2.10）分。

表1 初發(fā)腦卒中后抑郁病人231例一般資料情況

2.2 家庭功能、病恥感、不良情緒間的相關(guān)性采用Pearson 進行相關(guān)性分析，231 例初發(fā)PSD 病人APGAR 評分與SSS 評分呈負相關(guān)（r=-0.44，P＜0.001），與IDA 評分呈負相關(guān)（r=-0.49，P＜0.001），SSS評分與IDA評分呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.001）。

2.3 家庭功能在初發(fā)PSD 病人病恥感與不良情緒間的中介作用基于相關(guān)性分析，建立以病恥感為因變量（Y）、不良情緒為自變量（X）、家庭功能為中介變量（M）的假設(shè)模型，運用Amos 23.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，并對該模型進行檢驗與修正。模型擬合結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均在參考范圍內(nèi)，提示該模型較為理想，見表2。模型提示，家庭功能在病恥感與不良情緒間起中介作用（β=0.36，P＜0.001）。當間接效應(yīng)＞直接效應(yīng)時，表明中介變量具有影響力，需重視該中介變量。本研究中，間接效應(yīng)＞直接效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為（-0.662）×（-0.538）/0.462=77.09%，故需重視家庭功能這一中介變量，變量間相互效應(yīng)見表3。

表2 家庭功能在初發(fā)腦卒中后抑郁病人病恥感與不良情緒間的中介模型整體擬合優(yōu)度指標表

表3 家庭功能在初發(fā)腦卒中后抑郁病人病恥感與不良情緒間的中介模型的作用效應(yīng)（標準化）

3 討論

3.1 初發(fā)PSD 病人的病恥感、不良情緒、家庭功能的現(xiàn)狀腦卒中是目前造成我國居民殘疾、死亡的首位因素，突發(fā)卒中給病人帶來巨大沖擊，面對疾病帶來的影響和漫長的康復(fù)過程，病人普遍存在負性情緒，對其肢體功能、生活質(zhì)量造成不利影響［9-11］。此外，由于認知功能、心理、生理的系列變化，腦卒中病人病恥感增加，心理壓力加重、社會生活適應(yīng)不良，影響身心健康。PSD病人極易產(chǎn)生輕生念頭，國內(nèi)外研究報道，PSD 病人自殺的發(fā)生率是普通人群的2倍，而11.3%的病人在卒中發(fā)生后的2年內(nèi)仍有自殺計劃［12-13］。PSD 作為與腦卒中事件相關(guān)的一種情感障礙性疾病，不僅影響病情穩(wěn)定期的康復(fù)訓(xùn)練，還對病人生命安全造成嚴重影響。鑒于此，本研究對231例初發(fā)PSD病人展開調(diào)查顯示，SSS評分處于中等偏高水平，這可能與PSD 病人遺留的運動、神經(jīng)功能障礙相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，PSD病人抑郁、內(nèi)外激惹、焦慮較為嚴重，與單媛媛等［14］研究結(jié)論一致，表明初發(fā)腦卒中病人存在嚴重心理障礙，不良情緒嚴重；而APGAR 評分（4.56±2.10）分，家庭功能處于中等障礙，這可能與病人年齡較大，且照顧者多為配偶，難以提供優(yōu)渥的家庭支持相關(guān)。

3.2 初發(fā)PSD 病人的病恥感、不良情緒、家庭功能的相關(guān)性目前，病恥感對人群抑郁的影響已得到證實［15］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有病恥感的腦卒中病人抑郁風(fēng)風(fēng)險是正常病人的1倍［16-17］。本研究顯示，初發(fā)PSD病人的病恥感與不良情緒呈正相關(guān)，與胡瑞丹等［17］研究一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，PSD 病人病恥感、不良情緒與家庭功能呈負相關(guān)，與既往結(jié)論［18］一致。對于中老年人群而言，家庭功能對身心健康有正性作用，且家庭功能與身心健康相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能低下會增加抑郁風(fēng)險［19-20］。調(diào)查顯示，家庭功能良好可降低抑郁風(fēng)險，糾正不良心理狀態(tài)，減輕負性情緒［21］。在疾病發(fā)生時家庭支持尤為重要，如為病人提供心理、精神及情感支持、承擔(dān)照護責(zé)任等，對減輕疾病負擔(dān)和心理壓力、改變應(yīng)對方式、樹立疾病治療信心、保持良好心理狀態(tài)具有重要作用。

3.3 初發(fā)PSD病人的家庭功能在病恥感、不良情緒之前的中介效應(yīng)為進一步研究家庭功能對初發(fā)PSD病人的影響作用，本研究對其在病恥感、不良情緒之前的中介效應(yīng)進行分析，結(jié)果顯示，家庭功能在病恥感與不良情緒間具有中介作用（β=0.36，P＜0.001），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的77.09%，表明病恥感對初發(fā)PSD 病人的不良情緒有直接預(yù)測作用，而通過家庭功能可間接影響病人的不良情緒，減輕病恥感。腦卒中這一突發(fā)事件本身已對病人帶來了巨大的心理沖擊，同時漫長的康復(fù)過程中所面臨的各種困難和挑戰(zhàn)，致使病人精神、身體均承受巨大煎熬，且再復(fù)發(fā)的可能性及疾病轉(zhuǎn)歸的不確定性使得其內(nèi)心壓力倍增，精神緊張，極易產(chǎn)生較為嚴重的病恥感、恐懼感及抑郁等不良情緒。家庭扮演著促進成員健康發(fā)展的重要角色，功能優(yōu)劣會對成員情緒和行為產(chǎn)生直接影響［22］。因此，臨床在護理干預(yù)過程中，需特別重視家庭功能給病人心理、生理帶來的積極影響，鼓勵家庭成員多與病人交流，使其獲得更多的關(guān)懷和理解，以增加病人的物質(zhì)支持和家庭內(nèi)部情感，改善病人心理健康狀況，提高自我管理行為。

綜上所述，初發(fā)PSD 病人的病恥感能直接預(yù)測不良情緒情況，但家庭功能能發(fā)揮中介調(diào)節(jié)效應(yīng)，糾正不良情緒，減輕病恥感，故今后針對腦卒中病人，應(yīng)增加對其心理的關(guān)注度，給予更多的家庭關(guān)懷，以達到減輕病恥感、舒緩負性情緒的目的。但PSD 病人不良情緒的發(fā)生可能與多種因素相關(guān)，單一從家庭功能、病恥感兩種因素分析其對PSD 的影響存在一定局限性，今后工作中還需從多個方面、盡可能多的納入可能的影響因素，以全面篩選識別PSD 發(fā)生的高危因素，進一步為臨床降低PSD 發(fā)生率、促進腦卒中病人身心健康發(fā)展提供試驗依據(jù)。