顧思超，周雪鋒，朱運(yùn)良，李黎，楊家趙，徐磊，方詩元

作者單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 合肥 230000

鎖骨骨折作為常見的肩部骨折之一，占成人骨折總數(shù)的2%～10%。據(jù)國外一項流行病學(xué)研究報道：鎖骨骨折80%發(fā)生在鎖骨中段三分之一，69%發(fā)生在鎖骨干，骨折年齡（43.0±17.7）歲，受傷機(jī)制以騎車損傷為主（35.3%）［1］。鎖骨干骨折會造成局部疼痛和活動受限，可能導(dǎo)致長期的畸形和殘疾。治療上可選擇保守治療或手術(shù)治療：非手術(shù)治療包括肩肘固定帶懸吊與“8”字繃帶法等，常見的手術(shù)治療有髓外鋼板螺釘固定以及髓內(nèi)固定等。手術(shù)治療的優(yōu)勢主要包括：提供骨折斷端解剖復(fù)位，可允許早期活動。目前切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)作為常見的治療方式，可以獲得良好的治療效果，但術(shù)后可出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥：鎖骨上神經(jīng)分支醫(yī)源性損傷引起的切口周圍感覺異常、切口感染、植入物刺激、鋼板斷裂和骨折不愈合等。據(jù)文獻(xiàn)報道，135 例鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定病人中，有26 例（19.3%）出現(xiàn)術(shù)后皮膚感覺異常［2］。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療鎖骨骨折，可以顯著降低切口周圍感覺異常的術(shù)后并發(fā)癥［3］。目前由我國自主開發(fā)的一種內(nèi)固定系統(tǒng)：橋接組合式系統(tǒng)（Ortho-Bridge system，OBS；天津威曼生物材料有限公司，中國），已在臨床用于四肢骨折的治療，并取得較好的臨床效果［4］。為了能進(jìn)一步降低鎖骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們采用經(jīng)皮微創(chuàng)OBS 的手術(shù)方式，來治療鎖骨干骨折。通過回顧分析50例鎖骨干骨折病人的資料，探討OBS治療鎖骨干骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折AO/OTA 分型為15.2 型；②單側(cè)閉合性新鮮鎖骨干骨折；③術(shù)前無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；④手術(shù)方式采用經(jīng)皮微創(chuàng)聯(lián)合有限切開OBS 或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；⑤隨訪時間至少1年的病人。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于18 歲或超過70 歲；②從受傷到手術(shù)時間超過3周；③開放性骨折；④病理性骨折；⑤雙側(cè)鎖骨骨折；⑥合并其他部位骨折；⑦病例隨訪不完整者。

1.2 一般資料本研究為回顧性研究，參照同類參考文獻(xiàn)［5］進(jìn)行樣本量估算，發(fā)現(xiàn)每組樣本量不低于23 例。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)回顧分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016 年8 月至 2020 年12 月分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)OBS 和鋼板內(nèi)固定治療的50 例鎖骨干骨折病人，其中采用經(jīng)皮微創(chuàng)OBS治療23例病人（OBS 組）、鋼板治療27 例病人（鋼板組）。本研究已獲得中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（編號2022-RE-374），所有病人及其近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法所有病人的手術(shù)均由同一治療組完成。病人均采用神經(jīng)阻斷麻醉，沙灘椅位，患肩抬高，術(shù)前靜脈滴注二代頭孢預(yù)防感染。當(dāng)骨折是長斜形或第三骨折塊的大小合適時，輔助拉力螺釘或克氏針固定。

OBS組：所有病人均使用OBS，參考經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板的治療方式［6］。首先根據(jù)病人術(shù)前CT 三維圖像，選擇合適長度的釘棒并預(yù)彎以適應(yīng)鎖骨的形態(tài)。在斜方肌和三角肌前束之間作1 cm 切口，帶有滑塊的連接棒通過鎖骨上神經(jīng)下方插入，穿過骨折斷端到達(dá)鎖骨內(nèi)側(cè)。接著采用克氏針利用操縱桿技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，若骨折難以復(fù)位必要時行骨折斷端處有限切開輔助復(fù)位。根據(jù)釘棒與鎖骨的位置確定滑塊的方向，以確保螺釘可透過雙層皮質(zhì)，再根據(jù)滑塊的位置分別作1 cm 左右切口，鉆孔測深并置入合適長度的螺釘。C 臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位及連接棒、滑塊位置滿意后，逐層縫合切口。

鋼板組：所有的病人使用3.5 mm 系統(tǒng)解剖鎖定鋼板。以骨折斷端為中心，切開皮膚及皮下組織暴露骨折斷端，清除斷端的血腫及嵌頓組織，直視下行骨折斷端解剖復(fù)位，骨折兩側(cè)各至少固定3 顆螺釘。手術(shù)中盡可能保護(hù)鎖骨上神經(jīng)以及較少骨膜的剝離，減少局部血供的破壞。

1.4 術(shù)后處理與療效評定手術(shù)結(jié)束后患側(cè)肩關(guān)節(jié)懸吊，術(shù)后康復(fù)方案在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下統(tǒng)一進(jìn)行：從一開始就主動活動手和手腕，然后過渡到肘部逐漸主動活動和肩部被動輔助活動。術(shù)后平均14 d 拆除縫線。囑托病人于術(shù)后 1、2、3、6、9、12 個月門診復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況確定病人康復(fù)訓(xùn)練計劃。收集病人術(shù)前的一般臨床信息，包括年齡、性別、左右側(cè)、骨折受傷機(jī)制和AO/OTA 分型。記錄手術(shù)時間、手術(shù)切口長度（全部切口的全長）、術(shù)中出血量，統(tǒng)計術(shù)后愈合時間（手術(shù)結(jié)束至骨折愈合時間）、骨不連、皮膚周圍感覺異常、內(nèi)固定失效等術(shù)后并發(fā)癥。采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分［7］評估術(shù)后3 個月、6 個月、9 個月的肩關(guān)節(jié)功能（評分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好）。在隨訪中，通過臨床觀察主動和被動運(yùn)動時疼痛的消失，以及影像學(xué)中骨折線消失或骨橋的存在來評估骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料首先使用Levene 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布數(shù)據(jù)且方差齊性以表示，兩組計量資料采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（第25、75 百分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。兩組不同時間點數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析的方法。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析兩組病人的年齡、性別、致傷原因、損傷側(cè)別、骨折AO/OTA 分型、合并內(nèi)科疾病情況及受傷至手術(shù)時間等術(shù)前一般資料的比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 鎖骨干骨折50例橋接組合式系統(tǒng)（OBS）組與鋼板組術(shù)前一般資料的比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后療效比較分析手術(shù)時間、出血量、手術(shù)切口長度、住院時間、愈合時間以及有無并發(fā)癥。OBS 組病人手術(shù)時間長于鋼板組病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組病人的切口總長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），OBS 組病人優(yōu)于鋼板組病人。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，兩組都沒有內(nèi)固定失效以及切口感染的并發(fā)癥，兩組病人骨折不愈合、切口瘢痕增生差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但OBS 組有1 例（4.3%）切口周圍感覺異常，鋼板組有9例（33.3%）切口周圍感覺異常，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 鎖骨干骨折50例術(shù)中情況和術(shù)后療效比較

2.3 兩組病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較為了進(jìn)一步比較兩種手術(shù)方式對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，我們在術(shù)后3 個月、6 個月及9 個月記錄病人的Constant-Murley 評分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：采用兩因素重復(fù)測量方差分析，兩組在肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評分指標(biāo)的比較存在時間主效應(yīng)（F=255.08，P＜0.001），但不存在組間×?xí)r間的交互效應(yīng)（F=0.24，P=0.786）和組別主效應(yīng)（F=0.02，P=0.886）。

時間效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，OBS 組和LCP 組均存在肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分術(shù)后9個月＞術(shù)后6個月＞術(shù)后3個月（P＜0.05）。組間效應(yīng)發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后3 個月、6 個月及9 個月Constant 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 鎖骨干骨折50例術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分比較/（分，）

表3 鎖骨干骨折50例術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評分比較/（分，）

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3 討論

目前鎖骨干骨折治療方式的選擇仍然存在爭議。在20 世紀(jì)60 年代，非手術(shù)治療是主要的觀點，并且通過大量實驗研究分析比較相關(guān)并發(fā)癥得到支持證明，隨后21世紀(jì)的幾項隨機(jī)對照研究比較手術(shù)治療與保守治療，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后相關(guān)并發(fā)癥以及肩關(guān)節(jié)功能往往更好［8］。一項Meta分析也得出在鎖骨干中段骨折的治療中，手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療，可以降低骨不連并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。然而近期一項研究表明：與保守治療相比，手術(shù)治療在功能、疼痛和生活質(zhì)量方面沒有額外的好處，但總體上可能會導(dǎo)致較少的治療失敗。治療方案的選擇以病人個人為基礎(chǔ)，仔細(xì)考慮每一種干預(yù)措施的相對利弊和病人的偏好［10］。作者也認(rèn)同這種觀點，治療的方式應(yīng)該量體裁衣、個性化分析。鎖骨干骨折的常見的手術(shù)治療有髓外鋼板螺釘固定以及髓內(nèi)固定等。一項Meta 分析納入10 項隨機(jī)對照試驗比較鋼板與髓內(nèi)釘固定后的臨床結(jié)果，結(jié)論表明鋼板和髓內(nèi)固定的長期功能預(yù)后無差異，但仍需進(jìn)一步的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗來佐證［11］。目前鎖骨干骨折常見的手術(shù)治療方式為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)后可能出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定物松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥。

OBS 由不同規(guī)格的連接棒、固定塊（滑塊）及螺釘組成，可以根據(jù)骨折類型進(jìn)行自由組合及置釘固定。這種內(nèi)固定系統(tǒng)被認(rèn)為集鎖定鋼板、交鎖髓內(nèi)釘和外固定器的優(yōu)點于一體，目前已經(jīng)在臨床四肢骨折中逐漸應(yīng)用［12-16］。一項股骨假體周圍骨折生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：OBS 其抗軸向壓縮能力與鎖定鋼板相似或者更有優(yōu)勢，而且抗扭轉(zhuǎn)能力優(yōu)于鋼板，固定時應(yīng)力分散能更好地避免早期內(nèi)固定失效［17］。目前OBS 不再局限于四肢長骨骨折的應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者比較OBS 與鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折的療效，觀察兩組在功能預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且OBS組明顯縮短了手術(shù)時間，疼痛更少，病人滿意度更高［18］。隨著骨折BO（biological osteosythesis）治療理念的發(fā)展，骨折斷端復(fù)位的同時要充分保證斷端周圍軟組織的血供，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)作為新型的骨折內(nèi)固定方式在臨床中逐漸應(yīng)用，并在鎖骨的治療中產(chǎn)生較好的臨床效果［19-20］。

本次研究將OBS 和經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合，以產(chǎn)生更好的臨床效果。結(jié)果表明OBS 病人的切口總長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間優(yōu)于鋼板組（P＜0.05）。此外，兩組術(shù)后骨折不愈合、切口瘢痕增生并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且OBS 術(shù)后切口周圍感覺異常的發(fā)生率顯著降低。分析OBS 治療鎖骨骨折主要具有以下幾點優(yōu)勢：①內(nèi)固定物和鎖骨的接觸面積小，內(nèi)植物與骨折間存在一定的間隙，可以為骨痂的生長提供有利空間，并且減少對骨折斷端的壓迫，不破壞骨折端局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合；②鋼板的螺釘釘孔位置固定且方向單一，然而固定塊自由滑動和自由旋轉(zhuǎn)的設(shè)計，可以保證置釘位置始終保持在鎖骨的中心區(qū)域，而且可自由選擇滑塊的位置，有利于實施經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)；③根據(jù)鎖骨的實際形狀和固定需要，選擇適合的連接棒及滑塊，并且可以提前預(yù)彎，與其他內(nèi)固定方式相比更貼近鎖骨的解剖形態(tài)［21］。但手術(shù)時間OBS 組長于鋼板組，分析原因：①經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)難度高，視野暴露小，復(fù)位困難；②手術(shù)醫(yī)師操作熟練度較低。然而本項研究仍存在些許不足：首先，研究的樣本量相對較少，而且為單中心回顧性研究，在后續(xù)研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大病人納入數(shù)量，并進(jìn)行前瞻性對照研究證明出OBS 的優(yōu)勢性；其次，雖然在股骨的生物力學(xué)研究中驗證了OBS 具有優(yōu)勢，缺乏鎖骨骨折模型的生物力學(xué)基礎(chǔ)研究，限制了其治療鎖骨骨折的應(yīng)用推廣；最后，OBS作為一項新型內(nèi)固定技術(shù)，其穩(wěn)定性依賴于連接棒與滑塊之間的組合，對于不同AO/OTA 分型的鎖骨干骨折，滑塊以及連接棒的數(shù)量、連接棒的長度的選擇還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，OBS 作為新型內(nèi)固定系統(tǒng)在治療鎖骨干骨折時和鋼板療效相當(dāng)，均能獲得較好的臨床功能結(jié)果，且具有切口小、出血量少、切口周圍感覺異常發(fā)生率低等優(yōu)勢。