管彬，李貴妃，劉艷

作者單位：1湖南師范大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410000；2中南大學湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科，湖南 長沙 410000

慢性疼痛病程漫長、患病率高，尤其是老年人群，成為慢性疼痛的高危群體［1］。慢性頸痛是慢性疼痛的重要組成部分，主要采取物理因子治療、口服藥物、物理康復療法、手術及運動等手段治療，臨床應用中均取得一定療效。近年來，隨著生物技術的發(fā)展，體外沖擊波作為物理因子療法備受關注［2-3］。體外沖擊波是一種機械脈沖波，兼具有聲、光、力學的某些性質，不僅能產生張壓應力，還可通彈性介質傳導而修復組織微創(chuàng)傷，以改善局部微循環(huán)、提高痛閾［4］。另有研究證實，利用沖擊波的物理效應作用于軟組織，能產生類似針灸疏通調節(jié)經絡的作用［5］。由此，本研究初次采用物理康復聯(lián)合放散式體外沖擊穴位點，從疼痛程度、運動能力改善方面，進一步分析其對老年頸痛的作用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算考慮研究經費、時間，結合研究對象臨床特征、預期療效等，確定采用小樣本量，α、β等參數(shù)帶入PEMS 3.2，考慮脫落率（10%），共納入研究對象98例，每組49例。

1.2 一般資料采用電腦隨機數(shù)字表法將2020 年1月至2021年1月中南大學湘雅三醫(yī)院98例老年慢性頸痛病人，按照1∶1試驗設計原則分為兩組，各49例。兩組性別、年齡、病程、數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分、合并癥等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經中南大學湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科倫理委員會審批通過［院科倫審：（2019）倫審第（96）號］。

表1 兩組老年慢性頸痛98例一般資料比較

1.3 診斷標準按照《臨床診療指南：疼痛學分冊》［6］中關于慢性頸痛診斷標準，（1）頸肩枕部疼痛，有壓痛點；（2）頸肌緊張，且頭頸活動受限；（3）X 線片顯示頸部曲度改變，椎體后緣及小關節(jié)呈部分重影，動力攝片顯示椎間關節(jié)不穩(wěn)。

1.4 選例標準納入標準：（1）以頸痛為主訴者，且符合上述診斷標準；（2）年齡≥60 歲；（3）病程≥3 個月；（4）自愿作為受試研究對象并簽署知情同意書。

排除標準：（1）體外沖擊禁忌者；（2）合并其他嚴重急慢性疾病者；（3）特殊病理或生理變化不宜繼續(xù)接受研究者；（4）不能按規(guī)定完成治療方案者。

1.5 方法入院后，給予降糖、調脂、控制血壓等基礎對癥支持治療，同時對兩組采取如下治療措施。

（1）對照組：傳統(tǒng)物理康復療法，即懸吊運動療法，仰臥位，病人胸、骨盆以彈性寬帶支撐，頭部以實心中分帶支撐，滾筒放于膝下，康復師口令下發(fā)后開始訓練，病人上臂于胸前交叉，頭頸屈，之后做骨盆、胸部抬起動作，軀干需保持中立，期間康復師給予懸吊帶振動，20 分鐘/次，3 次/天。在整個訓練過程中，注意觀察病人呼吸、表情等變化，若有不適感立即停止訓練。

（2）觀察組：在上述基礎上進行放散式體外沖擊穴位點。根據《針灸處方指南》［7］，結合本研究病例疼痛部位及疼痛特點選擇以下穴位進行沖擊治療。選穴：風池、頸夾脊、肩井、大椎穴；若疼痛放射至食指和中指，加患側外關、肩髎及三陽絡；疼痛放射至肩胛周圍，選取肩中俞、肩外俞、天髎、巨骨；疼痛放射至前拇指，加患側偏歷、肩髃、三間、曲池。操作：坐位，循經沿線自上而下治療，在酸痛感明顯穴位處著重沖擊，需避開重要血管、神經走行，每個部位和穴位沖擊不超過500 次，總次數(shù)不超過4 000次，頻率4～10 Hz，壓力為1.5～4.0 bar，分別于當日、第5 天、第10 天、第15 天進行治療，即每間隔5 d 治療1 次，連續(xù)治療15 d。每次可根據病人治療時的反應，允許在一定范圍內調整沖擊強度和沖擊頻率，囑病人每次治療后多飲水、休息，以促進機體新陳代謝。注意上述操作均按體外沖擊波治療操作流程規(guī)范完成。

1.6 觀察指標（1）臨床療效：治療結束后進行療效評估，治愈：原有癥狀消失，能正常勞動和工作，頸部功能正常；好轉：原有癥狀減輕，頸部功能及頸部癥狀有所改善，但存在輕微疼痛；無效：與治療前相比，癥狀無改善［8］?？傆行?（治愈+好轉）/總例數(shù)×100.00%。（2）疼痛程度：分別于治療前、治療7 d、15 d 分別采用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）評價，總分0～10 分，評分越高，提示受試者疼痛越劇烈。（3）頸椎功能障礙和頸椎主動活動障礙：分別于治療前、治療7 d、15 d采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）［9］評價頸椎功能障礙程度，評分范圍0～50分，分數(shù)越高，表明頸椎功能障礙越嚴重；頸椎主動活動障礙情況以頸椎主動活動障礙系統(tǒng)評價，將病人活動頸椎前屈、后伸、左右旋轉、左右側屈受限各定為1 分，無受限為0 分，6個方向均有受限計6 分，評分范圍0～6 分，根據評分結果評定病人頸椎主動活動障礙程度，評分越高，提示受試者頸椎主動活動障礙恢復越差。（4）耐力和肌力：于治療前、治療7 d、15 d 采用頸椎康復器（型號JC-JK-E，上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）測定病人肌力和耐力，以病人將頸椎康復器枕托向下壓低的最大高度表示其肌力，以病人將枕托下壓至2.5 cm 后能在此固定高度堅持至出現(xiàn)頸部酸痛癥狀所需時間表示其耐力。（5）疼痛介質：于治療前、治療7 d、治療15 d 采集病人空腹靜脈血3 mL，離心處理，酶聯(lián)免疫吸附測定檢測前列腺素E2（PGE2）、P物質、神經肽Y（NPY）。（6）表面肌電信號：表面肌電圖測定治療前、治療15 d 胸鎖乳突肌肌電變化，將表面肌電電極片貼于乳突到胸骨上切跡連線中點兩側，取仰臥屈髖屈膝位，將壓力生物反饋儀氣囊置于病人頸下，氣囊充氣20 mmHg，囑病人做點頭下壓動作后觀察生物反饋儀表盤，當指針分別在22 mmHg、26 mmHg、30 mmHg 時保持10 s，記錄不同氣囊壓力下的表面肌電信號值。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件，計量資料以表示，組間、組內比較分別采用獨立樣本t、配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組總有效率97.96%高于對照組77.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年慢性頸痛98例臨床療效比較/例（%）

2.2 疼痛程度治療前兩組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組NRS 評分低于治療前，且觀察組低于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年慢性頸痛98例疼痛程度比較/（分，）

表3 兩組老年慢性頸痛98例疼痛程度比較/（分，）

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d 相比，P＜0.05。

?

2.3 頸椎功能障礙和頸椎主動活動障礙治療前兩組頸椎功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組頸椎主動活動障礙、頸椎功能障礙評分低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年慢性頸痛98例頸椎功能障礙和頸椎主動活動障礙比較/（分，）

表4 兩組老年慢性頸痛98例頸椎功能障礙和頸椎主動活動障礙比較/（分，）

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

?

2.4 肌力和耐力治療前、治療7 d兩組肌力、耐力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療15 d兩組肌力、耐力高于治療前，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年慢性頸痛98例肌力和耐力比較/

表5 兩組老年慢性頸痛98例肌力和耐力比較/

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

?

2.5 疼痛介質治療前兩組疼痛介質比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組PGE2、NPY、P 物質低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組老年慢性頸痛98例疼痛介質水平對比/

表6 兩組老年慢性頸痛98例疼痛介質水平對比/

注：PGE2為前列腺素E2，NPY為神經肽Y。①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

?

2.6 表面肌電信號治療前兩組表面肌電信號比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療15 d兩組表面肌電信號低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 治療前后兩組老年慢性頸痛98例不同氣囊壓力下的表面肌電信號對比/

表7 治療前后兩組老年慢性頸痛98例不同氣囊壓力下的表面肌電信號對比/

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。

?

3 討論

慢性頸痛作為退行性改變疾病，即使經外科手術后仍無法達到根治效果［10-11］。目前，臨床結合病患體征、自身意愿、癥狀等諸多因素，更加傾向于選擇非手術療法。

對于非手術治療，臨床首選藥物，雖能減輕疼痛癥狀，但存在胃腸炎、肝腎功能損害等不良反應；而非藥物療法又稱補充替代療法，包括推拿、電刺激、物理康復療法等，這一類療法常協(xié)同藥物共同治療慢性疼痛，增強療效的同時能減少藥物使用，對降低毒副作用損害至關重要。懸吊運動療法是物理療法，目的是糾正頸椎生物力學異常、改善肌肉神經和頸椎功能，緩解骨骼肌肉疾?。?2］。而體外沖擊波作為新一代物理治療方法，逐漸應用于骨肌系統(tǒng)疾病治療，并取得了滿意療效。中醫(yī)經絡理論的循經取穴在針刺治療疾病中應用頗多，臨床驗證是一種安全有效的治療方法，近年研究證實，在易受壓力影響的穴位上采取沖擊波治療，當其強度處于生理學可承受范圍內時，可激發(fā)生理反應，達到止痛效果［13］。饒毅等［14］認為，沖擊波可調和氣血、通調經脈，使人體達到扶正祛邪、陰平陽秘的狀態(tài)。故而本研究將按經絡選取穴位與沖擊波相結合治療慢性頸痛，結果顯示，觀察組總有效率、頸椎功能、肌力和耐力均優(yōu)于對照組，可見在常規(guī)物理康復基礎上配合放散式體外沖擊穴位點能顯著提高療效，改善頸痛病人的頸椎功能。體外沖擊波是一種機械脈沖波，具有聲、光、力學的某些性質，不僅能產生張壓應力，還可經液體、軟組織傳導，直接抵達深部組織，重新修復受損組織，以改善局部微循環(huán)、增加痛閾，并在控制炎性減輕疼痛方面具有積極作用［15-16］。另有大量研究證實，經絡走行區(qū)域和相應穴位上有較其他部位更為豐富的感受器，體外沖擊波作用于對壓力敏感的穴位，可刺激敏感的細胞器，在經絡理論指導下，沖擊波疏經通絡，能更好地治療相關疾病，療效更加明確［17-18］。由此，本研究在經絡理論指導下，根據病人疼痛部位，辨證取穴，其中肩井穴有補虛、通絡、散結、止痛作用。大椎穴可通督脈，統(tǒng)一身陽氣，針刺可活氣血祛濕寒，對頸痛有良好效果。頸夾脊靠近足太陽膀胱經，有振奮機體陽氣之效，可發(fā)揮其“近治效應”，直達病灶，調理氣血，可促使受損督脈形態(tài)結構及功能修復。因此，沖擊波刺激疼痛所經脈絡走行相關穴位，可通調經脈，疏絡活血，這對改善局部微循環(huán)、減輕疼痛、增強肌肉組織力量和耐力具有重要作用［19］。

此外，表面肌電信號的改變，可在一定程度上反映肌肉功能狀況和活動水平的變化，為慢性頸痛療效評估提供客觀依據。本研究顯示，治療15 d 觀察組22 mmHg、26 mmHg、30 mmHg氣囊壓力時表面肌電信號均高于對照組（P＜0.05），可見在常規(guī)物理康復基礎上加用放散式體外沖擊穴位點在改善慢性頸痛病人肌肉功能方面具有良好效果。

疼痛是慢性頸痛主要癥狀之一，是造成病患生活質量下降的重要因素。本研究顯示，治療7 d、15 d 觀察組NRS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明放散式體外沖擊穴位點能有效減輕病人疼痛感。為深入探究散式體外沖擊穴位點對疼痛的作用機制，本研究從疼痛介質方面入手，PGE2、NPY、P 物質是臨床較為常見的疼痛介質，PGE2 屬于炎性疼痛介質，可增強末梢神經疼痛覺敏感性，增加疼痛程度［20］；NPY 主要由軸突末梢分泌，參與疼痛信號的傳遞過程；而P物質是由脊神經節(jié)合成的速激肽，可作用于其受體收到疼痛信號傳導，增加痛感［21］。另有研究報道，相比正常人群，慢性疼痛病人疼痛介質PGE2、NPY、P 物質水平普遍處于較高水平［22］。本研究顯示，治療7 d、15 d 觀察組血清PGE2、NPY、P 物質水平均低于對照組（P＜0.05），由此可見，常規(guī)物理康復聯(lián)合放散式體外沖擊穴位點能減輕病人疼痛。原因在于沖擊波可增強組織代謝，激發(fā)彈性纖維，提高細胞膜通透性，修復受損組織，同時可改變離子通道，使神經膜發(fā)生變化，阻滯疼痛傳導。此外，沖擊波刺激軸突時，可提高痛閾，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，并可激發(fā)A纖維增強病人疼痛耐受性，以下調疼痛介質。

綜上所述，在經絡理論指導下進行放散式體外沖擊穴位點可通過震波作用于激痛點、關節(jié)及其周圍組織，可放松肌肉、刺激活細胞、加速微循環(huán)、提高代謝，從而達到快速止痛、改善關節(jié)活動度等目的，結合常規(guī)物理康復療法能顯著提高療效，為臨床治療老年慢性頸痛提供新思路。