管彬，李貴妃，劉艷

作者單位：1湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

慢性疼痛病程漫長(zhǎng)、患病率高，尤其是老年人群，成為慢性疼痛的高危群體［1］。慢性頸痛是慢性疼痛的重要組成部分，主要采取物理因子治療、口服藥物、物理康復(fù)療法、手術(shù)及運(yùn)動(dòng)等手段治療，臨床應(yīng)用中均取得一定療效。近年來(lái)，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波作為物理因子療法備受關(guān)注［2-3］。體外沖擊波是一種機(jī)械脈沖波，兼具有聲、光、力學(xué)的某些性質(zhì)，不僅能產(chǎn)生張壓應(yīng)力，還可通彈性介質(zhì)傳導(dǎo)而修復(fù)組織微創(chuàng)傷，以改善局部微循環(huán)、提高痛閾［4］。另有研究證實(shí)，利用沖擊波的物理效應(yīng)作用于軟組織，能產(chǎn)生類似針灸疏通調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)的作用［5］。由此，本研究初次采用物理康復(fù)聯(lián)合放散式體外沖擊穴位點(diǎn)，從疼痛程度、運(yùn)動(dòng)能力改善方面，進(jìn)一步分析其對(duì)老年頸痛的作用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算考慮研究經(jīng)費(fèi)、時(shí)間，結(jié)合研究對(duì)象臨床特征、預(yù)期療效等，確定采用小樣本量，α、β等參數(shù)帶入PEMS 3.2，考慮脫落率（10%），共納入研究對(duì)象98例，每組49例。

1.2 一般資料采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年1月至2021年1月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院98例老年慢性頸痛病人，按照1∶1試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則分為兩組，各49例。兩組性別、年齡、病程、數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分、合并癥等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中醫(yī)科倫理委員會(huì)審批通過(guò)［院科倫審：（2019）倫審第（96）號(hào)］。

表1 兩組老年慢性頸痛98例一般資料比較

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》［6］中關(guān)于慢性頸痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）頸肩枕部疼痛，有壓痛點(diǎn)；（2）頸肌緊張，且頭頸活動(dòng)受限；（3）X 線片顯示頸部曲度改變，椎體后緣及小關(guān)節(jié)呈部分重影，動(dòng)力攝片顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.4 選例標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以頸痛為主訴者，且符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲；（3）病程≥3 個(gè)月；（4）自愿作為受試研究對(duì)象并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體外沖擊禁忌者；（2）合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者；（3）特殊病理或生理變化不宜繼續(xù)接受研究者；（4）不能按規(guī)定完成治療方案者。

1.5 方法入院后，給予降糖、調(diào)脂、控制血壓等基礎(chǔ)對(duì)癥支持治療，同時(shí)對(duì)兩組采取如下治療措施。

（1）對(duì)照組：傳統(tǒng)物理康復(fù)療法，即懸吊運(yùn)動(dòng)療法，仰臥位，病人胸、骨盆以彈性寬帶支撐，頭部以實(shí)心中分帶支撐，滾筒放于膝下，康復(fù)師口令下發(fā)后開始訓(xùn)練，病人上臂于胸前交叉，頭頸屈，之后做骨盆、胸部抬起動(dòng)作，軀干需保持中立，期間康復(fù)師給予懸吊帶振動(dòng)，20 分鐘/次，3 次/天。在整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中，注意觀察病人呼吸、表情等變化，若有不適感立即停止訓(xùn)練。

（2）觀察組：在上述基礎(chǔ)上進(jìn)行放散式體外沖擊穴位點(diǎn)。根據(jù)《針灸處方指南》［7］，結(jié)合本研究病例疼痛部位及疼痛特點(diǎn)選擇以下穴位進(jìn)行沖擊治療。選穴：風(fēng)池、頸夾脊、肩井、大椎穴；若疼痛放射至食指和中指，加患側(cè)外關(guān)、肩髎及三陽(yáng)絡(luò)；疼痛放射至肩胛周圍，選取肩中俞、肩外俞、天髎、巨骨；疼痛放射至前拇指，加患側(cè)偏歷、肩髃、三間、曲池。操作：坐位，循經(jīng)沿線自上而下治療，在酸痛感明顯穴位處著重沖擊，需避開重要血管、神經(jīng)走行，每個(gè)部位和穴位沖擊不超過(guò)500 次，總次數(shù)不超過(guò)4 000次，頻率4～10 Hz，壓力為1.5～4.0 bar，分別于當(dāng)日、第5 天、第10 天、第15 天進(jìn)行治療，即每間隔5 d 治療1 次，連續(xù)治療15 d。每次可根據(jù)病人治療時(shí)的反應(yīng)，允許在一定范圍內(nèi)調(diào)整沖擊強(qiáng)度和沖擊頻率，囑病人每次治療后多飲水、休息，以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝。注意上述操作均按體外沖擊波治療操作流程規(guī)范完成。

1.6 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)估，治愈：原有癥狀消失，能正常勞動(dòng)和工作，頸部功能正常；好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，頸部功能及頸部癥狀有所改善，但存在輕微疼痛；無(wú)效：與治療前相比，癥狀無(wú)改善［8］?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100.00%。（2）疼痛程度：分別于治療前、治療7 d、15 d 分別采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)，總分0～10 分，評(píng)分越高，提示受試者疼痛越劇烈。（3）頸椎功能障礙和頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙：分別于治療前、治療7 d、15 d采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）［9］評(píng)價(jià)頸椎功能障礙程度，評(píng)分范圍0～50分，分?jǐn)?shù)越高，表明頸椎功能障礙越嚴(yán)重；頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙情況以頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將病人活動(dòng)頸椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)屈受限各定為1 分，無(wú)受限為0 分，6個(gè)方向均有受限計(jì)6 分，評(píng)分范圍0～6 分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果評(píng)定病人頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙程度，評(píng)分越高，提示受試者頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙恢復(fù)越差。（4）耐力和肌力：于治療前、治療7 d、15 d 采用頸椎康復(fù)器（型號(hào)JC-JK-E，上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定病人肌力和耐力，以病人將頸椎康復(fù)器枕托向下壓低的最大高度表示其肌力，以病人將枕托下壓至2.5 cm 后能在此固定高度堅(jiān)持至出現(xiàn)頸部酸痛癥狀所需時(shí)間表示其耐力。（5）疼痛介質(zhì)：于治療前、治療7 d、治療15 d 采集病人空腹靜脈血3 mL，離心處理，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)、神經(jīng)肽Y（NPY）。（6）表面肌電信號(hào)：表面肌電圖測(cè)定治療前、治療15 d 胸鎖乳突肌肌電變化，將表面肌電電極片貼于乳突到胸骨上切跡連線中點(diǎn)兩側(cè)，取仰臥屈髖屈膝位，將壓力生物反饋儀氣囊置于病人頸下，氣囊充氣20 mmHg，囑病人做點(diǎn)頭下壓動(dòng)作后觀察生物反饋儀表盤，當(dāng)指針?lè)謩e在22 mmHg、26 mmHg、30 mmHg 時(shí)保持10 s，記錄不同氣囊壓力下的表面肌電信號(hào)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料以表示，組間、組內(nèi)比較分別采用獨(dú)立樣本t、配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率97.96%高于對(duì)照組77.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組老年慢性頸痛98例臨床療效比較/例（%）

2.2 疼痛程度治療前兩組NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組NRS 評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組老年慢性頸痛98例疼痛程度比較/（分，）

表3 兩組老年慢性頸痛98例疼痛程度比較/（分，）

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d 相比，P＜0.05。

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2.3 頸椎功能障礙和頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙治療前兩組頸椎功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙、頸椎功能障礙評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組老年慢性頸痛98例頸椎功能障礙和頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙比較/（分，）

表4 兩組老年慢性頸痛98例頸椎功能障礙和頸椎主動(dòng)活動(dòng)障礙比較/（分，）

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

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2.4 肌力和耐力治療前、治療7 d兩組肌力、耐力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療15 d兩組肌力、耐力高于治療前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組老年慢性頸痛98例肌力和耐力比較/

表5 兩組老年慢性頸痛98例肌力和耐力比較/

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

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2.5 疼痛介質(zhì)治療前兩組疼痛介質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、15 d 兩組PGE2、NPY、P 物質(zhì)低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組老年慢性頸痛98例疼痛介質(zhì)水平對(duì)比/

表6 兩組老年慢性頸痛98例疼痛介質(zhì)水平對(duì)比/

注：PGE2為前列腺素E2，NPY為神經(jīng)肽Y。①與同組治療前相比，P＜0.05。②與同組治療7 d相比，P＜0.05。

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2.6 表面肌電信號(hào)治療前兩組表面肌電信號(hào)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療15 d兩組表面肌電信號(hào)低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 治療前后兩組老年慢性頸痛98例不同氣囊壓力下的表面肌電信號(hào)對(duì)比/

表7 治療前后兩組老年慢性頸痛98例不同氣囊壓力下的表面肌電信號(hào)對(duì)比/

注：①與同組治療前相比，P＜0.05。

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3 討論

慢性頸痛作為退行性改變疾病，即使經(jīng)外科手術(shù)后仍無(wú)法達(dá)到根治效果［10-11］。目前，臨床結(jié)合病患體征、自身意愿、癥狀等諸多因素，更加傾向于選擇非手術(shù)療法。

對(duì)于非手術(shù)治療，臨床首選藥物，雖能減輕疼痛癥狀，但存在胃腸炎、肝腎功能損害等不良反應(yīng)；而非藥物療法又稱補(bǔ)充替代療法，包括推拿、電刺激、物理康復(fù)療法等，這一類療法常協(xié)同藥物共同治療慢性疼痛，增強(qiáng)療效的同時(shí)能減少藥物使用，對(duì)降低毒副作用損害至關(guān)重要。懸吊運(yùn)動(dòng)療法是物理療法，目的是糾正頸椎生物力學(xué)異常、改善肌肉神經(jīng)和頸椎功能，緩解骨骼肌肉疾病［12］。而體外沖擊波作為新一代物理治療方法，逐漸應(yīng)用于骨肌系統(tǒng)疾病治療，并取得了滿意療效。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的循經(jīng)取穴在針刺治療疾病中應(yīng)用頗多，臨床驗(yàn)證是一種安全有效的治療方法，近年研究證實(shí)，在易受壓力影響的穴位上采取沖擊波治療，當(dāng)其強(qiáng)度處于生理學(xué)可承受范圍內(nèi)時(shí)，可激發(fā)生理反應(yīng)，達(dá)到止痛效果［13］。饒毅等［14］認(rèn)為，沖擊波可調(diào)和氣血、通調(diào)經(jīng)脈，使人體達(dá)到扶正祛邪、陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。故而本研究將按經(jīng)絡(luò)選取穴位與沖擊波相結(jié)合治療慢性頸痛，結(jié)果顯示，觀察組總有效率、頸椎功能、肌力和耐力均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)在常規(guī)物理康復(fù)基礎(chǔ)上配合放散式體外沖擊穴位點(diǎn)能顯著提高療效，改善頸痛病人的頸椎功能。體外沖擊波是一種機(jī)械脈沖波，具有聲、光、力學(xué)的某些性質(zhì)，不僅能產(chǎn)生張壓應(yīng)力，還可經(jīng)液體、軟組織傳導(dǎo)，直接抵達(dá)深部組織，重新修復(fù)受損組織，以改善局部微循環(huán)、增加痛閾，并在控制炎性減輕疼痛方面具有積極作用［15-16］。另有大量研究證實(shí)，經(jīng)絡(luò)走行區(qū)域和相應(yīng)穴位上有較其他部位更為豐富的感受器，體外沖擊波作用于對(duì)壓力敏感的穴位，可刺激敏感的細(xì)胞器，在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，沖擊波疏經(jīng)通絡(luò)，能更好地治療相關(guān)疾病，療效更加明確［17-18］。由此，本研究在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，根據(jù)病人疼痛部位，辨證取穴，其中肩井穴有補(bǔ)虛、通絡(luò)、散結(jié)、止痛作用。大椎穴可通督脈，統(tǒng)一身陽(yáng)氣，針刺可活氣血祛濕寒，對(duì)頸痛有良好效果。頸夾脊靠近足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有振奮機(jī)體陽(yáng)氣之效，可發(fā)揮其“近治效應(yīng)”，直達(dá)病灶，調(diào)理氣血，可促使受損督脈形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能修復(fù)。因此，沖擊波刺激疼痛所經(jīng)脈絡(luò)走行相關(guān)穴位，可通調(diào)經(jīng)脈，疏絡(luò)活血，這對(duì)改善局部微循環(huán)、減輕疼痛、增強(qiáng)肌肉組織力量和耐力具有重要作用［19］。

此外，表面肌電信號(hào)的改變，可在一定程度上反映肌肉功能狀況和活動(dòng)水平的變化，為慢性頸痛療效評(píng)估提供客觀依據(jù)。本研究顯示，治療15 d 觀察組22 mmHg、26 mmHg、30 mmHg氣囊壓力時(shí)表面肌電信號(hào)均高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)在常規(guī)物理康復(fù)基礎(chǔ)上加用放散式體外沖擊穴位點(diǎn)在改善慢性頸痛病人肌肉功能方面具有良好效果。

疼痛是慢性頸痛主要癥狀之一，是造成病患生活質(zhì)量下降的重要因素。本研究顯示，治療7 d、15 d 觀察組NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明放散式體外沖擊穴位點(diǎn)能有效減輕病人疼痛感。為深入探究散式體外沖擊穴位點(diǎn)對(duì)疼痛的作用機(jī)制，本研究從疼痛介質(zhì)方面入手，PGE2、NPY、P 物質(zhì)是臨床較為常見(jiàn)的疼痛介質(zhì)，PGE2 屬于炎性疼痛介質(zhì)，可增強(qiáng)末梢神經(jīng)疼痛覺(jué)敏感性，增加疼痛程度［20］；NPY 主要由軸突末梢分泌，參與疼痛信號(hào)的傳遞過(guò)程；而P物質(zhì)是由脊神經(jīng)節(jié)合成的速激肽，可作用于其受體收到疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，增加痛感［21］。另有研究報(bào)道，相比正常人群，慢性疼痛病人疼痛介質(zhì)PGE2、NPY、P 物質(zhì)水平普遍處于較高水平［22］。本研究顯示，治療7 d、15 d 觀察組血清PGE2、NPY、P 物質(zhì)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，常規(guī)物理康復(fù)聯(lián)合放散式體外沖擊穴位點(diǎn)能減輕病人疼痛。原因在于沖擊波可增強(qiáng)組織代謝，激發(fā)彈性纖維，提高細(xì)胞膜通透性，修復(fù)受損組織，同時(shí)可改變離子通道，使神經(jīng)膜發(fā)生變化，阻滯疼痛傳導(dǎo)。此外，沖擊波刺激軸突時(shí)，可提高痛閾，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并可激發(fā)A纖維增強(qiáng)病人疼痛耐受性，以下調(diào)疼痛介質(zhì)。

綜上所述，在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下進(jìn)行放散式體外沖擊穴位點(diǎn)可通過(guò)震波作用于激痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)及其周圍組織，可放松肌肉、刺激活細(xì)胞、加速微循環(huán)、提高代謝，從而達(dá)到快速止痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等目的，結(jié)合常規(guī)物理康復(fù)療法能顯著提高療效，為臨床治療老年慢性頸痛提供新思路。