何玉龍，張金鐸，劉浩然，孟文勃，

作者單位：1蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2蘭州大學第一醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730000

膽管癌是一種高度致命的上皮細胞惡性腫瘤，發(fā)生在膽管樹和/或肝實質(zhì)內(nèi)的任何地方［1］?？煞譃橛筛蝺?nèi)膽管上皮引起肝內(nèi)膽管癌（intra hepatic cholangiocarcinoma，IHCC）和肝外膽管癌（extra hepatic cholangiocarcinoma，EHCC），EHCC 包括肝門周圍膽管癌和遠端膽管癌。在過去的幾十年中，膽管癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有所增加［2］。對于可切除的膽管癌病人，根治性手術(shù)切除是治愈的唯一機會，盡管膽管癌在診斷和治療方面取得了進步，但是病人的預(yù)后并沒有顯著改善［3］。研究［4-5］報道癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，會顯著影響他們的生活質(zhì)量，增加感染的發(fā)生率、住院時間和死亡風險，與更高的并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)?，F(xiàn)有研究［6］表明，膽管癌病人的營養(yǎng)狀況與綜合治療的臨床結(jié)局密切相關(guān)。因此對膽管癌病人進行營養(yǎng)評估，明確切實可行的營養(yǎng)評價方法，對改善病人預(yù)后具有重要意義。本研究旨在闡述膽管癌病人的臨床營養(yǎng)評價方法及其應(yīng)用效果。

1 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價方法

1.1 人體測量人體測量營養(yǎng)指標主要包括身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、腰臀圍、上臂圍和上臂肌圍等。其中BMI 是與體脂肪量高度相關(guān)且最簡單易測的指標，與膽管癌預(yù)后相關(guān)。Yugawa 等［7］研究發(fā)現(xiàn)高BMI 是IHCC 病人根治性切除術(shù)后預(yù)后不良和復發(fā)風險的獨立預(yù)測因素。Hau 等［8］研究證明，高BMI 與肝門部膽管癌病人根治性切除術(shù)后復發(fā)風險增加顯著相關(guān)，并且高BMI病人術(shù)后生存率更低。Kumamoto等［9］研究發(fā)現(xiàn)高BMI 是遠端膽管癌病人胰十二指腸術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。膽管癌的手術(shù)差別很大，以上研究顯示BMI 與不同膽管癌病人的預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，其原因可能是高BMI 病人，由于腹腔內(nèi)臟脂肪厚度增加，手術(shù)操作難度增大，影響淋巴結(jié)清掃數(shù)目，從而導致病人預(yù)后較差。

人體測量營養(yǎng)評價簡單、容易獲取，但受人為、環(huán)境等因素影響，對膽管癌病人進行營養(yǎng)評估是不充分的，缺乏靈敏度和特異度，應(yīng)結(jié)合其他營養(yǎng)指標綜合判斷病人的營養(yǎng)狀況。

1.2 實驗室檢查實驗室檢查指標主要包括血清白蛋白、肌酐-身高指數(shù)、尿3-甲基組氨酸、氮平衡、免疫指標、鋅和鐵等。膽管癌病人營養(yǎng)狀況可能影響機體相關(guān)指標水平，所以相關(guān)性指標有助于準確反映病人營養(yǎng)狀況。白蛋白是血漿中最豐富的蛋白質(zhì)，其血清濃度具有預(yù)后意義，被廣泛用于評估營養(yǎng)狀況和預(yù)后［10-12］；Shen 等［13］研究揭示了血清白蛋白水平對IHCC 病人預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)高白蛋白水平的病人術(shù)后生存率較高。Sun 等［14］證明了白蛋白水平為肝門部膽管癌總生存期的獨立預(yù)后指標。Huang 等［15］研究發(fā)現(xiàn)白蛋白水平是胰十二指腸術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。以上研究表明白蛋白水平在肝內(nèi)、肝外膽管癌病人的臨床結(jié)局中均具有較好的預(yù)測價值。

實驗室檢查指標容易獲取，但易受飲食和應(yīng)激的影響，存在一定偏倚，難以準確、客觀評判膽管癌病人，應(yīng)同其他營養(yǎng)評估指標互相權(quán)衡，將各項指標綜合起來評估病人的營養(yǎng)狀況。

1.3 影像學檢查影像學檢查指標主要是位于第三腰椎水平的骨骼肌指數(shù)（lumbar 3 skeletal muscle index，L3 SMI），即利用影像學檢查獲取L3椎體層面橫截面下所有骨骼肌的總面積，除以身高的平方獲得的數(shù)值［16］。肌肉減少癥被認為是一種以骨骼肌質(zhì)量和力量進行性和全身性喪失為特征的綜合征，L3 SMI 是肌肉減少癥的放射學指標。肌肉減少癥不僅可評估IHCC、EHCC 病人的營養(yǎng)狀況，還是膽管癌病人的負面預(yù)后因素。Kitano 等［17］研究發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥與免疫系統(tǒng)有關(guān)，并在接受手術(shù)切除的EHCC 病人的臨床結(jié)果中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是EHCC病人的獨立不良預(yù)后因素。Deng 等［18］基于肌肉減少癥建立了一種新的臨床放射組學模型，用于預(yù)測IHCC病人根治性切除術(shù)后的預(yù)后，為病人提供了個性化預(yù)后評估，并可幫助外科醫(yī)生進行臨床決策。

影像學檢查指標無創(chuàng)、直觀，但費用高，伴有輻射風險，而且僅肌肉減少癥還不足以成為將病人排除在手術(shù)之外的充分理由，需要大規(guī)模的研究來進一步闡明肌肉減少癥對這些病人的影響。

2 綜合營養(yǎng)評價法

綜合營養(yǎng)評價法較傳統(tǒng)單項營養(yǎng)評價法更能準確、客觀地反映病人的營養(yǎng)狀況，我們比較了評估膽管癌病人的綜合營養(yǎng)評價方法（表1）。

2.1 營養(yǎng)風險篩查評估表營養(yǎng)風險篩查評估表（nutrition risk screening，NRS 2002）已是醫(yī)療住院病人群體特別完善的營養(yǎng)風險篩查的方法，已作為多種癌癥病人營養(yǎng)不良的營養(yǎng)評估工具及相關(guān)危險因素［19-20］。NRS 2002 包括評估疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況（BMI、體質(zhì)量下降、飲食量減少）和年齡，并且與較高風險的不良后果相關(guān)［21］。在膽管癌病人中，郭劍［22］探討了NRS 2002 應(yīng)用于肝門部膽管癌術(shù)前營養(yǎng)評估的可行性，收集了82例可切除肝門部膽管癌病人資料，NRS 2002 評分將病人分為營養(yǎng)不良風險組（≥3 分）和營養(yǎng)良好組（＜3 分），結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前NRS 2002評分≥3分與術(shù)后總并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥以及非嚴重并發(fā)癥密切相關(guān)，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，可以作為評估肝門部膽管癌病人營養(yǎng)狀態(tài)的良好工具。

NRS 2002 評分內(nèi)容簡單，容易獲取，且篩查過程中無創(chuàng)傷、醫(yī)療耗費，是評估肝門部膽管癌病人營養(yǎng)狀況的有效指標，但其評估價值還未在IHCC、遠端膽管癌病人中探討，易受體質(zhì)量測量因素的影響，適用于成年住院病人的營養(yǎng)評價。

2.2 微型營養(yǎng)評價法微型營養(yǎng)評價法（MNA）是一種用于老年人營養(yǎng)狀況評估的最常用和最有效的工具［23］。MNA 評價法共18 個問題，分成4 大部分：人體測量、整體評估、飲食評估和主觀評估。它分為用于篩查營養(yǎng)不良的簡短版（MNA-SF）和用于全面評估營養(yǎng)風險的完整版（Full-MNA）［24］。根據(jù)現(xiàn)有研究，MNA 結(jié)果可預(yù)測癌癥病人的死亡風險和無進展生存期［25］。韓東等［26］研究發(fā)現(xiàn)MNA 為膽管癌病人術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素，能有效預(yù)測膽管癌病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；呂驊等［27］用前瞻性調(diào)查方法研究了≥65 歲的老年惡性腫瘤住院病人其營養(yǎng)狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)MNA-SF 識別的存在的營養(yǎng)問題（營養(yǎng)不良+營養(yǎng)不良危險）與NRS2002 發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)風險（評分＜3 分）結(jié)果一致性高度符合，可用于老年腫瘤病人的營養(yǎng)篩查。

MNA 可用于膽管癌病人的營養(yǎng)評估，對術(shù)后并發(fā)癥有一定的預(yù)測價值，但研究中未明確評估哪類膽管癌病人，并且MNA 營養(yǎng)評估項目較多，操作繁瑣，部分條目需要經(jīng)過培訓才能完成評估。

2.3 主觀整體評估法主觀整體評估法（subjective global assessment，SGA）是一種評估營養(yǎng)狀況且廣泛使用的主觀工具［28］。SGA 是床邊營養(yǎng)評估的金標準，它結(jié)合了病史（包括體質(zhì)量、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力改變），體征（包括應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、皮下脂肪丟失、水分情況等）［29］。SGA 已在許多不同的病人群體中得到驗證，包括癌癥病人［28，30］。韓東等［26］研究發(fā)現(xiàn)SGA 和MNA 兩種營養(yǎng)評價方法都是膽管癌病人術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素，并且證明SGA 的預(yù)測敏感性更高，為膽管癌病人術(shù)前是否需要營養(yǎng)干預(yù)提供了理論依據(jù)。

SGA 操作簡便，具有前瞻性，但依賴病人的主觀判斷，無法體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化情況，并且缺乏人體測量指標和實驗室檢查指標，會對營養(yǎng)評估結(jié)果造成一定偏倚，在膽管癌病人中研究較少。

2.4 病人主觀整體評估法病人主觀整體評估（PG-SGA）是在SGA 的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，包括體質(zhì)量、飲食、營養(yǎng)癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求、代謝需求和體格檢查7 個方面，前4 個方面由病人自己評估，后3 個方面由醫(yī)務(wù)人員評估。PG-SGA 是一種主觀診斷工具，經(jīng)過驗證廣泛用于腫瘤學環(huán)境［31］，且有充分證據(jù)表明PG-SGA 能夠預(yù)測臨床結(jié)果，例如病人生存率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、生活質(zhì)量和住院費用等［32］。郭劍等［33］分析了PG-SGA 與肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，將PG-SGA 評分≥4 分作為發(fā)生營養(yǎng)不良的界值，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)良好組，證明了PG-SGA 是肝門部膽管癌病人術(shù)前營養(yǎng)評估的良好方法。

PG-SGA 可降低操作者偏倚，評估內(nèi)容接近病人真實情況，但需要專業(yè)人員操作，未納入人體測量及實驗室指標，耗時較長，尚未應(yīng)用于IHCC 和遠端膽管癌病人。

2.5 營養(yǎng)控制狀態(tài)評分營養(yǎng)控制狀態(tài)（CONUT）評分是一種新提出的評估機體營養(yǎng)狀態(tài)的指標［34］，由血清白蛋白、血清總膽固醇及外周血總淋巴細胞計數(shù)3 個參數(shù)計算所得。CONUT 評分反映了病人的營養(yǎng)和免疫狀況，已被廣泛用作胃癌［35］、胰腺癌［36］、食管癌［37］等各種癌癥病人預(yù)后的預(yù)測指標。CONUT 評分可以幫助評估住院期間的營養(yǎng)狀況，高COUNT 評分提示病人預(yù)后不良，已被證明是膽管癌病人術(shù)后生存的獨立危險因素，并對膽管癌術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測價值。Wang 等［6］研究發(fā)現(xiàn)在接受根治性肝門部膽管癌切除術(shù)的病人中，COUNT 評分是病人術(shù)后總生存期的獨立預(yù)后因素，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（Clavien-Dindo≥Ⅲa）及膽漏的發(fā)生密切相關(guān)；Terasaki等［38］用CONUT評分評估了胰十二指腸切除術(shù)后遠端膽管癌病人的預(yù)后，研究表明CONUT評分是病人5 年生存率的獨立預(yù)測指標，還反映了病人的潛在疾病進展。Miyata 等［39］研究發(fā)現(xiàn)在接受根治性手術(shù)切除的IHCC 病人中，高CONUT 評分（CONUT≥2）的病人的預(yù)后較差，高CONUT 評分是總生存期的獨立危險因素之一。

CONUT 評分簡單、經(jīng)濟，對不同膽管癌病人的臨床結(jié)局具有較好的預(yù)測性，但目前的研究以單中心、小樣本居多，且尚無統(tǒng)一的臨界值水平，仍需進一步研究。

2.6 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是一種廣泛用于評估個體營養(yǎng)狀況和炎癥水平的定量指標。PNI 使用以下公式計算：血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細胞計數(shù)（×109/L）［40］。PNI 反映了病人的營養(yǎng)和免疫狀況，已被廣泛用作各種癌癥病人預(yù)后的預(yù)測指標［41-43］。在膽管癌中，PNI 已被證明與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，且低PNI 組顯示出更低的生存率，Akgul 等［44］回顧性分析了PNI 與637 例IHCC 病人預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PNI＜40 與更具侵襲性的IHCC 表型相關(guān)，是預(yù)后的獨立危險因素；Wang 等［6］研究發(fā)現(xiàn)在肝門部膽管癌行根治性手術(shù)病人中，PNI 是總生存期和無復發(fā)生存期的獨立預(yù)后因素，PNI＜43.9 組生存率較低。

PNI 簡單、易獲取，一般用于評價膽管癌病人的營養(yǎng)相關(guān)預(yù)后，尚未用于其營養(yǎng)不良的診斷，并且無統(tǒng)一的臨界值水平，有賴于更多的研究證據(jù)，并進一步探討其在遠端膽管癌病人中的評估價值。

2.7 其他綜合營養(yǎng)評價法目前還有營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、營養(yǎng)風險指數(shù)（nutritional risk index，NRI）等綜合營養(yǎng)評價方法，多用于腫瘤病人的營養(yǎng)評估，但這些營養(yǎng)指標尚未在膽管癌病人中探討其營養(yǎng)評估價值，缺乏有效的證據(jù)，仍需更多的研究來進一步闡明這些營養(yǎng)指標對膽管癌病人的影響。我們匯總了綜合營養(yǎng)評價方法在不同膽管癌病人中的應(yīng)用（表2）。

表2 綜合營養(yǎng)評價方法在不同膽管癌病人中的應(yīng)用

3 小結(jié)

綜上所述，膽管癌病人的營養(yǎng)評價方法有多種，目前以CONUT 評分、PNI 報道最多，計算簡單、可操作性更強，并且研究報道CONUT評分的預(yù)測能力高于PNI［6］。但現(xiàn)有的綜合營養(yǎng)評價法主要是預(yù)測膽管癌病人的營養(yǎng)相關(guān)預(yù)后，并沒有真正用于營養(yǎng)不良的診斷，在我國膽管癌領(lǐng)域的應(yīng)用仍較少，使用經(jīng)驗有限，仍有一些問題需要進一步研究：（1）目前的臨床研究的樣本量較少，多為回顧性研究，這些結(jié)果可能會受到選擇偏倚的影響，需要設(shè)計更多前瞻性、大樣本、多中心研究進一步驗證營養(yǎng)指標對膽管癌的評估價值。（2）營養(yǎng)指標在研究中有不同的臨界值水平，并使用各種方法確定這些水平，因此，在未來的研究和臨床實踐中，應(yīng)將這些營養(yǎng)指標的最佳臨界值標準化。（3）膽管癌相關(guān)的營養(yǎng)評估指標在臨床實踐中仍然很大程度上未被認識和低估，目前還有MUST、MST、NRI等綜合營養(yǎng)評估指標尚未應(yīng)用于評估膽管癌病人，適用范圍仍受限，未來可進一步探索其評估價值。

越來越多的證據(jù)表明，營養(yǎng)因素會影響癌癥的關(guān)鍵細胞和分子過程，是癌癥診斷后生存期的重要預(yù)測因素［53］。從癌癥診斷開始就應(yīng)在診斷和治療途徑中考慮營養(yǎng)問題，并應(yīng)與抗腫瘤藥物同時進行治療［54］，可以幫助高危病人和癌癥病人了解健康決策的證據(jù)，改善其預(yù)后。Ma等［55］探討了術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對膽管癌病人免疫功能及臨床結(jié)局的影響，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善膽管癌病人的臨床結(jié)果和免疫功能，從而有利于病人的康復。姜京京等［56］采用早期經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持對膽管癌病人進行術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)，可明顯促進胃腸功能恢復時間，改善營養(yǎng)水平，提高免疫功能。所以營養(yǎng)療法可以改善病人預(yù)后［57］，可能是一種有價值的治療選擇。

因此，采用更加準確、可靠的臨床營養(yǎng)評價方法，進行精準化營養(yǎng)評估，指導臨床醫(yī)生制定相應(yīng)的診療策略，指導病人的健康教育，并進行合理的營養(yǎng)支持，有望提高膽管癌病人的生活質(zhì)量并且改善預(yù)后。