張立新

（濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250299）

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，易引起血管病變、血壓波動(dòng)、顱內(nèi)血管破裂導(dǎo)致出血[1]。HICH患者腦組織受到壓迫、神經(jīng)功能受損，會(huì)出現(xiàn)輕微肌肉無(wú)力甚至嚴(yán)重癱瘓等后遺癥，具有較高的致殘率和致死率[2]，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生命質(zhì)量。目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練是針對(duì)特定功能缺陷的康復(fù)方法，旨在通過(guò)重復(fù)性練習(xí)和任務(wù)導(dǎo)向恢復(fù)或改善患者的功能[3]。高壓氧治療是將患者置于高氧環(huán)境中，促進(jìn)組織愈合、減輕炎癥反應(yīng)[4]。本研究旨在研究目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療對(duì)高血壓腦出血患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的88例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（44例）和試驗(yàn)組（44例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,組間具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)濟(jì)南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[5]中關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床資料完整；③發(fā)病時(shí)間小于24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并凝血功能障礙者；③合并精神疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法給予對(duì)照組患者常規(guī)治療，主要包括：①合理控制血壓，舒張壓降至100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下；②抗水腫治療，降低顱內(nèi)壓；③給予止血藥和凝血藥；④預(yù)防、控制感染；⑤進(jìn)行康復(fù)理療鍛煉；⑥保持營(yíng)養(yǎng)均衡并維持水電解平衡；⑦改善不良生活方式。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療。目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練：①評(píng)估與診斷。開始訓(xùn)練前，需對(duì)患者當(dāng)前身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，了解受訓(xùn)者運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況及潛在訓(xùn)練目標(biāo)。②制定合適的訓(xùn)練計(jì)劃。③近期目標(biāo)（設(shè)定術(shù)后4周內(nèi)完成）。第1周幫助患者改變臥位并進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練：提高患者臥床舒適度，每2 h變換一次體位，指導(dǎo)家屬每天幫助患者進(jìn)行肢體的屈伸、內(nèi)外旋等被動(dòng)訓(xùn)練，將患者身體移至床緣，患側(cè)下肢于床邊自然彎曲,旋轉(zhuǎn)軀體的同時(shí)擺動(dòng)患側(cè)下肢，按摩局部肌肉組織，2次/d、30 min/次。第2～3周幫助患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練。第4周嘗試幫助患者站立。④中期目標(biāo)（設(shè)定術(shù)后1～3個(gè)月完成）。在近期目標(biāo)的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2個(gè)月患者在攙扶下可以站立；指導(dǎo)患者雙腳向前移動(dòng)，在支撐物的幫助下進(jìn)行平衡行走訓(xùn)練，患者由坐位訓(xùn)練逐漸過(guò)渡到站立行走訓(xùn)練；患者平衡性和適應(yīng)性逐漸提高，后逐漸延長(zhǎng)患者站立時(shí)間，指導(dǎo)患者進(jìn)行扶墻壁、床沿行走鍛煉。對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的患者，利用患者熟悉的物品反復(fù)進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，例如家人的姓名、電話號(hào)碼或患者較為喜愛(ài)的物品，循序漸進(jìn)地增加信息量，以提升患者記憶能力。⑤遠(yuǎn)期目標(biāo)（設(shè)定術(shù)后4～6個(gè)月完成）。指導(dǎo)患者獨(dú)立完成行走訓(xùn)練，30 min/次、3次/d，根據(jù)患者鍛煉情況調(diào)整訓(xùn)練量，家屬可輔助患者完成穿衣、洗漱、大小便等簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)。還可通過(guò)拼圖、計(jì)算、閱讀等促進(jìn)患者智力和語(yǔ)言能力的恢復(fù)。高壓氧治療：患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行高壓氧治療，加壓 20 min，穩(wěn)壓吸氧100 min，中間休息20 min，減壓20 min，2 d/次，8 d為1療程，共3個(gè)療程。每個(gè)療程結(jié)束后，休息3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①肌力評(píng)分測(cè)定：治療前及治療2、6個(gè)月利用肌力評(píng)定法(MRC)[6]對(duì)患者雙上肢和雙下肢進(jìn)行肌力測(cè)評(píng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法測(cè)得肌肉收縮為0分；可測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作為1分；肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面為2分；肢體可以能抬離床面，但不能抵抗阻力為3分；肢體不能完全對(duì)抗外界阻力為4分；肌力可以正?；顒?dòng)為5分。量表Cronbach's α系數(shù)為0.872，總分0～20分，分值越高提示患者肌力越好。②肢體運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定：治療前和治療2、6個(gè)月采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMAS）[7]的上肢板塊和下肢板塊對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。上肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估包含33個(gè)項(xiàng)目，滿分為66分；下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估包含17個(gè)項(xiàng)目，滿分為34分。得分越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)能力越好。③智力評(píng)分：治療前、治療6個(gè)月采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[8]對(duì)患者智力水平進(jìn)行評(píng)估，主要包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力。量表Cronbach's α系數(shù)為0.911，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為30分，分值越高表示患者智力水平越高。④日常生活能力：治療前、治療6個(gè)月使用Barthel指數(shù)(BI)[9]評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。總分為100分，得分越高表示獨(dú)立性越好、依賴性越小。總分≤40分為重度依賴，全部需要他人照護(hù)；總分41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；總分100分為無(wú)需依賴，無(wú)需他人照護(hù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較治療前，兩組患者M(jìn)RC和FMAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療2、6個(gè)月后MRC和FMAS評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療6個(gè)月后MRC和FMAS評(píng)分均高于治療2個(gè)月后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療2、6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的MRC和FMAS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，±s）

表2 兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療2個(gè)月比較，aP＜0.05。MRC：肌力評(píng)定法；FMAS：肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表。

組數(shù)例數(shù)MRC評(píng)分FMAS評(píng)分上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分治療前治療2個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療2個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療2個(gè)月治療6個(gè)月試驗(yàn)組445.93±0.688.69±0.97*12.39±1.37*a15.22±1.7220.66±2.79*35.49±5.75*a10.06±0.5716.76±2.36*20.63±2.16*a對(duì)照組446.75±0.737.84±0.8210.21±1.03*a15.32±2.1518.75±2.9630.76±4.39*a9.73±0.8713.78±1.5418.55±3.21*a t值0.6322.1466.3580.9377.46312.6310.3765.4276.178 P值0.5870.0360.0210.6210.0160.0070.9530.0230.018

2.2 兩組患者智力水平和日常生活能力比較治療前，兩組患者M(jìn)MSE和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月，試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者智力水平和日常生活能力比較（分，±s）

表3 兩組患者智力水平和日常生活能力比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05.。MMSE：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表；BI：Barthel指數(shù)。

組數(shù)例數(shù)MMSE BI治療前治療6個(gè)月治療前治療6個(gè)月試驗(yàn)組4416.52±2.3026.72±1.96*40.22±5.4373.89±6.25*對(duì)照組4415.76±2.6522.38±2.06*40.72±3.7663.69±6.83*t值0.2755.7820.4636.152 P值0.6890.0260.3720.014

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是由于血壓突然升高，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起出血[10]，顱內(nèi)神經(jīng)元受到不同程度的損傷。多數(shù)HICH患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、語(yǔ)言失調(diào)、智力受損等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練是以目標(biāo)為導(dǎo)向，通過(guò)反復(fù)練習(xí)來(lái)改善肢體功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力，加快肌肉力量的恢復(fù)，重復(fù)性訓(xùn)練可通過(guò)刺激大腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)[11]，提高運(yùn)動(dòng)控制能力、改善患者肢體功能，但無(wú)法改善顱內(nèi)缺血缺氧的狀態(tài)。高壓氧治療可減輕腦組織水腫、促進(jìn)血腫的吸收，降低顱內(nèi)壓從而改善腦部的微循環(huán)，同時(shí)還可增加腦組織細(xì)胞的供氧量，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，提高患者訓(xùn)練的積極性[12]。應(yīng)用高壓氧治療可有效提高血液中的含氧量[13]，減輕腦組織細(xì)胞的變性和壞死，從而促進(jìn)患者受損的腦細(xì)胞恢復(fù)，減輕腦組織損傷并改善預(yù)后。

目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練可改善患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能，聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療可獲得更好的療效。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療2、6個(gè)月后MRC和FMAS評(píng)分均高于對(duì)照組，與趙娜等[14]的研究結(jié)果相似，表明目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療能夠有效提高患者的肢體功能，通過(guò)由易到難制定近期、中期、遠(yuǎn)期的目標(biāo)，聯(lián)系整個(gè)康復(fù)過(guò)程[15]。針對(duì)各個(gè)階段患者不同生理狀態(tài)采用不同對(duì)策，對(duì)于病情嚴(yán)重者，先幫助和指導(dǎo)家屬對(duì)患者上下肢主要的運(yùn)動(dòng)部位進(jìn)行按摩；對(duì)于病情較緩者，指導(dǎo)其進(jìn)行坐立-站立-行走訓(xùn)練。待患者病情穩(wěn)定后給予高壓氧治療，二者聯(lián)合不僅可加快患者生理機(jī)能的恢復(fù)，亦可提高患者上下肢的肌力及運(yùn)動(dòng)能力。高血壓腦出血患者機(jī)體處于高損傷狀態(tài)，目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療通過(guò)對(duì)不同肌群進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，在減輕肌肉肌力下降、改善萎縮方面發(fā)揮積極作用，在鍛煉中刺激患者大腦神經(jīng)組織積極反應(yīng)活動(dòng)[16]，有效促進(jìn)高血壓腦出血患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組高血壓腦出血患者，治療前MMSE和BI評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE和BI評(píng)分均高于對(duì)照組，這與王志等[17]的研究結(jié)果相似。治療前，兩組患者智力水平較低，無(wú)基本生活能力，吃、穿、住、行均依賴他人照顧；治療6個(gè)月后，對(duì)照組患者智力已達(dá)小學(xué)水平，試驗(yàn)組患者達(dá)初中水平，兩組患者部分生活能力還需依賴他人，試驗(yàn)組患者BI評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療可提高患者智力水平和基本生活能力。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向式重復(fù)性功能訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療高血壓腦出血治療較常規(guī)治療可促進(jìn)患者病情穩(wěn)定、加快患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、提高患者的智力水平和日常生活能力，改善預(yù)后。