吳云霞

（天水市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，甘肅 天水 741000）

終末期腎病患者的腎臟功能嚴(yán)重衰退，隨著病情進(jìn)展，毒素會(huì)在患者體內(nèi)逐漸累積[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析技術(shù)逐漸成熟，增加了終末期腎病患者行維持性血液透析（MHD）后的生存率，但仍存在較高并發(fā)癥發(fā)生率[2]。不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）是終末期腎病患者行MHD后常見的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為不安、無意識(shí)移動(dòng)下肢的沖動(dòng)及痛苦[3]。因此，有效分析終末期腎病行MHD患者RLS的危險(xiǎn)因素尤為重要。基于此，本研究回顧性分析終末期腎病MHD患者的臨床資料，以期為RLS臨床預(yù)防措施提供理論參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年5月至2022年2月于天水市第一人民醫(yī)院接受MHD的280例終末期腎病患者的臨床資料，根據(jù)所選患者是否發(fā)生RLS將其分為RLS組（58例）和非RLS組（222例），兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性，見表1。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液凈化學(xué)（第3版）》[4]中關(guān)于終末期腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②RLS組符合《不寧腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》[5]中關(guān)于RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③透析時(shí)間＞3個(gè)月者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他疾病導(dǎo)致RLS者；②近1個(gè)月內(nèi)服用影響RLS治療的神經(jīng)類藥物者；③伴有惡性腫瘤者；④伴有感染性疾病或心力衰竭者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 研究方法收集兩組患者包括性別、年齡、糖尿病史、抑郁狀態(tài)、透析齡、合并心血管疾病、尿素下降率（URR）及血液甲狀旁腺激素（PTH）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血鈣、血磷水平等臨床資料。于清晨采集空腹靜脈血3 mL，在3 500 r/min的速率下離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化免疫分析儀[Roche Diagnostics GmbH，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3401659號，型號：cobas 8000 c 701]檢測血清PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α、尿氮素及血鈣、血磷水平。URR=（1-透析后血尿素氮/透析前血尿素氮）×100%。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者臨床資料。②分析影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。③根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測模型，分析該模型的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析法，模型擬合度用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)。終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的預(yù)測價(jià)值采用MedCalc 11.4繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析，以曲線下面積（AUC）＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較RLS組有抑郁狀態(tài)的患者占比為84.48%，高于非RLS組的45.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLS組患者血清PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷水平均高于非RLS組，URR低于非RLS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括抑郁狀態(tài)，血清PTH、IL-6、TNF-α、血磷水平高及URR低（OR=2.680、2.782、2.450、2.680、3.108、2.678，均P＜0.05），見表2。

表2 影響終末期腎病MHD患者發(fā)生RLS的多因素Logistic分析

2.3 預(yù)測模型判斷影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的價(jià)值分析根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立預(yù)測模型：Logit（P）=-10.343+抑郁狀態(tài)×0.986+血清PTH水平×1.023+血清IL-6水平×0.896+血清TNF-α水平×0.986+血磷水平×1.134+URR×0.985。模型擬合效果采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，模型擬合效果較好，DF=8，Chi-Square=7.546，P=0.787。按照預(yù)測概率Logit(P)繪制預(yù)測終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的ROC曲線，見圖1。分析結(jié)果顯示當(dāng)Logit（P）＞11.77時(shí)，曲線下面積（AUC）為0.892，95%CI為0.850～0.926，敏感度為87.93%，特異度為75.23%。

圖1 預(yù)測模型判斷終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的ROC曲線

3 討論

終末期腎病患者通常伴有機(jī)體微炎癥或免疫功能障礙，且腎臟功能幾乎全部喪失，導(dǎo)致體內(nèi)各種代謝物及毒素潴留，使全身各項(xiàng)機(jī)能受到嚴(yán)重?fù)p害。MHD是一種利用腹膜透析及血液透析的治療手段，能夠有效延長終末期腎病患者的生存時(shí)間[6]。RLS是一種感覺運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其在行MHD患者中的發(fā)生率高達(dá)12.00%～50.20%，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量，還可對患者免疫系統(tǒng)、血管系統(tǒng)等功能造成損傷[7]。故而對影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效分析尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS可能與患者抑郁狀態(tài)，血清PTH、hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷水平及URR等因素有關(guān)。目前抑郁狀態(tài)影響RLS發(fā)生的機(jī)制尚不明確，但可能通過對終末期腎病MHD患者睡眠質(zhì)量及周期性的肢體運(yùn)動(dòng)造成干擾而引發(fā)[3]。血清PTH水平高的終末期腎病MHD患者周圍神經(jīng)組織發(fā)生脫髓鞘病變，誘發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)作用下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者神經(jīng)功能下降，增加了RLS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。另有研究發(fā)現(xiàn)，鐵調(diào)素水平與終末期腎病MHD患者慢性炎癥密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)會(huì)增加鐵調(diào)素，降低患者對促紅細(xì)胞生成劑及鐵治療的反應(yīng)性[9]。而hs-CRP、IL-6、TNF-α是臨床常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，終末期腎病MHD患者三者水平高、炎癥反應(yīng)重，導(dǎo)致患者鐵調(diào)素水平升高，增加了發(fā)生RLS的風(fēng)險(xiǎn)[10]。血磷水平高的終末期腎病MHD患者可能誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病等，還可能引發(fā)患者嚴(yán)重的心腦血管事件或心腦血管病變，進(jìn)而增加發(fā)生RLS的風(fēng)險(xiǎn)[11]。URR可反映MHD后小分子溶質(zhì)的清除水平，URR高的終末期腎病MHD患者對小分子毒素的清除率較低，進(jìn)而增加了RLS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，本研究ROC結(jié)果顯示，該模型判斷影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的AUC為0.892，敏感度為87.93%，特異度為75.23%，提示該預(yù)測模型有較高的效能。因此，需對伴有抑郁狀態(tài)的終末期腎病MHD患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善患者的心理狀態(tài)，使其積極參與治療，降低RLS發(fā)生率。針對血清PTH水平高的患者可給予調(diào)節(jié)PTH水平的治療。同時(shí)，根據(jù)患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷導(dǎo)尿管水平的監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施調(diào)節(jié)其水平，以防止RLS的發(fā)生。而針對URR高的患者應(yīng)通過告知患者透析不充分的危害、透析的作用等提高患者的依從性，降低RLS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，影響終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS的危險(xiǎn)因素包括抑郁狀態(tài)，血清PTH、IL-6、TNF-α、血磷水平高及URR低，Logistic預(yù)測模型對終末期腎病患者行MHD后發(fā)生RLS具有較高的預(yù)測價(jià)值，應(yīng)用此模型，可降低發(fā)生RLS的風(fēng)險(xiǎn)，臨床可據(jù)此為高危患者提供針對性的防治措施。