王華杰，何 杰，馬 林，周 峰，趙宇新，周 晨，姜紅波，楊中華

（泰州市姜堰中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 泰州 225599）

踝關(guān)節(jié)作為重要的支撐關(guān)節(jié)之一，該部位骨折通常是由間接暴力引起，且在直接劇烈撞擊時(shí)會(huì)發(fā)生復(fù)雜性骨折[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率在成人骨折中約占6.8%[2]。手術(shù)復(fù)位外固定常用于治療單側(cè)內(nèi)踝或外踝骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)則應(yīng)用于有移位的踝關(guān)節(jié)骨折[3]。為提高整體康復(fù)效果需要在術(shù)后實(shí)施康復(fù)治療，單純的功能鍛煉易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和不穩(wěn)定的情況，會(huì)影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，無(wú)法滿足踝關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)需求。中藥外用作為中醫(yī)常用的治療手段，具有止痛消腫、活血止血的作用，不僅可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可以減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。但單一外敷無(wú)法促進(jìn)其功能恢復(fù)，本文旨在將兩種方案聯(lián)合應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折治療，深入分析其具體應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年9月至2023年9月泰州市姜堰中醫(yī)醫(yī)院收治的40例踝關(guān)節(jié)骨折患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。觀察組中男性患者12例、女性患者8例；年齡22～68歲，平均年齡（44.25±6.82）歲；病程2.2～10.5 h，平均病程（6.11±0.42）h；BMI 18～28 kg/m2，平均BMI（23.11±2.14）kg/m2。對(duì)照組中男性患者11例、女性患者9例；年齡23～67歲，平均年齡（44.28±6.74）歲；病程2.2～10.5 h，平均病程（6.14±0.48） h； BMI 18～28 kg/m2，平均BMI （23.14±2.11） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)泰州市姜堰中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合裸關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者年齡20歲及以上；③均實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；④臨床資料完整；⑤單側(cè)損傷；⑥新鮮骨折；⑦閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在病理性骨折；②代謝性疾病者；③嚴(yán)重臟器組織損傷者；④無(wú)法進(jìn)行下地活動(dòng)；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)患者；⑦術(shù)后切口感染者。

1.2 治療方法對(duì)照組接受單純功能鍛煉：①術(shù)后3周，由護(hù)理人員對(duì)患者身體情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練與肢體按摩，用手法作最大限度的屈伸、內(nèi)外翻活動(dòng)，以患者能耐受的疼痛為度，2次/d，30 min/次，療程1周，共3個(gè)療程。②術(shù)后4周，應(yīng)用踩滾木的方法對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)收、背伸、外展、跖屈功能進(jìn)行鍛煉，2次/d，20 min/次。③術(shù)后5～7周，每天將踝關(guān)節(jié)最大限度地進(jìn)行內(nèi)收、外展、背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)6～8次，踩滾木鍛煉2次/d，30 min/次。④術(shù)后8周，進(jìn)行單純的功能鍛煉并囑患者遵守循序漸進(jìn)的原則由無(wú)負(fù)重訓(xùn)練過(guò)渡到負(fù)重、阻力、完全負(fù)重訓(xùn)練。若在鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)及時(shí)停止并即刻就醫(yī)。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥熏洗方治療：①中藥熏洗方方劑為紅花30 g、蘇木30 g、花椒20 g、海桐皮20 g、艾葉15 g、桑枝15 g、劉寄奴30 g、透骨草30 g、制川烏15 g、制草烏15 g、伸筋草30 g。②將藥物放入紗布袋中，封口，然后放入3 000 mL水中煮20～30 min；取出藥袋，加入100～150 mL白醋，再次煮沸藥液；暴露患肢，用藥液蒸汽熏蒸15 min；當(dāng)藥物溫度降至40～50 ℃時(shí)，將患肢浸入藥物15 min。早晚用干毛巾擦拭，每次持續(xù)30 min，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo)①關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后第3、6周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度測(cè)試，連續(xù)測(cè)量3次取平均值[5]。②關(guān)節(jié)功能評(píng)分。術(shù)后第3、6周分別參考美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分對(duì)關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～100分，得分越高提示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想[6]。③疼痛評(píng)分。術(shù)后第3、6周參考視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)機(jī)體疼痛程度，分值0～10分，得分越高提示疼痛程度越高[7]。④炎癥因子水平。術(shù)后第3、6周分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑16 cm，時(shí)間10 min進(jìn)行離心處理。離心后以全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼，型號(hào)AU5800）測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。⑤不良反應(yīng)總發(fā)生率。不良反應(yīng)包括皮膚過(guò)敏、傷口紅腫或滲出、疼痛加重等。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生總例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比術(shù)后3周，兩組患者背伸、跖屈活動(dòng)度對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6周，兩組患者背伸、跖屈活動(dòng)度較術(shù)后3周均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s)

表1 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s)

背伸跖屈術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后3周術(shù)后6周觀察組2010.28±2.1433.58±4.246.32±2.4216.54±2.66對(duì)照組2010.24±2.1127.55±2.926.72±2.4112.26±2.34 t值0.0595.2380.5235.402 P值0.953＜0.0010.603＜0.001組別例數(shù)

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對(duì)比術(shù)后3周，兩組患者AOFAS踝-后足評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6周，兩組患者AOFAS踝-后足評(píng)分較術(shù)后3周升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

注：AOFAS踝-后足評(píng)分：美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分。

組別例數(shù)AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)后3周術(shù)后6周觀察組2031.44±4.8277.82±3.42對(duì)照組2031.42±4.6257.84±4.88 t值0.01314.994 P值0.989＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度對(duì)比術(shù)后3周，兩組患者VAS疼痛評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6周，兩組患者VAS疼痛評(píng)分較術(shù)后3周降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛程度對(duì)比（分，±s）

表3 兩組患者疼痛程度對(duì)比（分，±s）

注：VAS疼痛評(píng)分：視覺(jué)模擬量表。

組別例數(shù)VAS評(píng)分術(shù)后3周術(shù)后6周觀察組204.91±1.651.16±0.12對(duì)照組204.92±1.721.34±0.26 t值0.0182.811 P值0.9850.008

2.4 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比術(shù)后3周，兩組患者IL-6、TNF-α對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后6周，兩組患者IL-6、TNF-α較術(shù)后3周降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s)

注：IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）術(shù)后3周術(shù)后6周術(shù)后3周術(shù)后6周觀察組206.82±1.342.38±1.1135.25±7.2623.24±4.82對(duì)照組206.81±1.423.98±1.0835.22±7.1428.61±5.11 t值0.0234.6200.0134.418 P值0.982＜0.0010.9890.002

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生總率對(duì)比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比[例（%)]

3 討論

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在站立、行走、深蹲等運(yùn)動(dòng)中起重要作用，臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折多采用手法復(fù)位，針對(duì)發(fā)生移位的關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，促進(jìn)踝部各功能恢復(fù)[8-10]。

中醫(yī)認(rèn)為氣血供養(yǎng)筋骨，一旦患者出現(xiàn)氣血衰弱、局部瘀滯的情況，筋骨便發(fā)生活動(dòng)不暢，筋骨損傷后需通過(guò)氣血供養(yǎng)才能恢復(fù)。因此，需要選擇活血化瘀方案，使全身的氣血旺盛，繼而疏通局部[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6周，觀察組患者背伸及跖屈活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，提示中藥熏洗方聯(lián)合功能鍛煉可提高踝關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)效果。中藥熏洗方中大部分藥物具有活血化瘀的作用，通過(guò)熬煮、降溫后擦洗，使藥物滲透至皮膚及組織內(nèi)，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的目的，從而加快康復(fù)進(jìn)程；功能鍛煉可針對(duì)患者踝關(guān)節(jié)情況提供康復(fù)方案，在增強(qiáng)肢體功能的同時(shí)改善臨床癥狀，二者聯(lián)合可達(dá)到協(xié)同作用，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-14]。

本研究顯示，術(shù)后6周，觀察組患者VAS疼痛評(píng)分、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)應(yīng)用中藥熏洗方聯(lián)合功能鍛煉可降低炎癥因子水平及疼痛程度，減少疼痛加重等情況，提高整體康復(fù)效果。與傳統(tǒng)熏洗方相比，中藥醋制的加入可增強(qiáng)活血化瘀、理氣止痛的功效，有助于提高熏洗的療效。與功能鍛煉配合，更能顯著緩解踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀，減輕局部炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，降低治療后炎性損傷，在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)，促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)[15]。

TNF-α是一種細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥和免疫反應(yīng)中起重要作用，踝關(guān)節(jié)骨折后TNF-α水平會(huì)升高，過(guò)高的TNF-α水平會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[16]。而術(shù)后功能鍛煉是踝關(guān)節(jié)骨折治療過(guò)程中重要的一環(huán)，其可以促進(jìn)血液循環(huán)減輕腫脹，加快愈合，同時(shí)功能鍛煉還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，減少炎癥反應(yīng)，從而控制TNF-α的水平。

綜上所述，將中藥熏洗方聯(lián)合功能鍛煉應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，可減輕機(jī)體炎癥因子水平，達(dá)到提高康復(fù)效果與安全性的目的，值得借鑒與實(shí)施。

但本研究仍因部分患者依從性較差、納入樣本數(shù)量有限、研究范圍較窄等原因，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚性，后期將結(jié)合不同骨折類型、傷情嚴(yán)重程度和個(gè)體差異等對(duì)研究方案進(jìn)行優(yōu)化，針對(duì)性解決研究不足的問(wèn)題。