李保順

（菏澤市第六人民醫(yī)院普外科，山東 菏澤 274008）

腹股溝疝又稱疝氣，是指腹腔臟器或組織通過腹股溝區(qū)薄弱部位向體表突出的情況，多見于中老年人群[1]。腹股溝疝早期無任何明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展腹股溝疝會進(jìn)一步增大，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹股溝區(qū)疼痛和墜脹等，若未及時處理，還可能發(fā)生腹股溝疝嵌頓，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[2]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是腹股溝疝的主要治療方法，其中腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）因?qū)C(jī)體造成的創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，常被用于治療腹股溝疝。但研究表明，患者在接受腹腔鏡下TAPP治療后，可能存在腹股溝區(qū)慢性疼痛、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間延長[3]。但目前臨床關(guān)于患者采用腹腔鏡下TAPP治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)影響因素尚無明確定論?；诖?，本研究探究腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年9月至2023年1月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的211例腹股溝疝患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)后6個月是否出現(xiàn)并發(fā)癥，分為并發(fā)癥組（32例）和無并發(fā)癥組（179例），具體臨床基本資料見表1。本研究經(jīng)菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]中關(guān)于腹股溝疝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合既往病史、臨床癥狀、影像學(xué)手段輔助確診；②凝血功能正常者；③均接受TAPP治療者；④具備完整臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②既往存在下腹部手術(shù)史者；③合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾??；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并嚴(yán)重感染者；⑥心、肝、腎功能障礙者。

表1 兩組患者TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

1.2 手術(shù)方法兩組患者均行腹腔鏡下TAPP治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，相關(guān)醫(yī)師均從事腹腔鏡下TAPP治療2年及以上。①患者全身麻醉后，在臍上緣作一橫切口10 mm，用氣腹針創(chuàng)建氣腹，將30°腹腔鏡和10 mm穿刺器置入，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在左、右腹直肌外側(cè)緣平臍位置分別置入5 mm穿刺器、10 mm穿刺器。②分離疝囊。檢查疝囊，分離腹外斜肌腱膜下間隙，操作過程注意避免損傷髂腹股溝神經(jīng)等功能區(qū)，游離高位疝囊。對于直徑＞3 cm的疝囊，橫行切斷并縫合。③補(bǔ)片的平鋪和固定。疝囊完全分離后，對男性患者進(jìn)行精索腹壁化，測定擬補(bǔ)區(qū)大小，對補(bǔ)片進(jìn)行裁剪，平鋪在腹股溝管后壁，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)＞5 cm，內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm。使用不吸收縫線固定補(bǔ)片內(nèi)側(cè)于恥骨結(jié)節(jié)，上緣固定在腹外斜肌腱膜背面，下緣固定在腹股溝韌帶，連續(xù)縫合并關(guān)閉腹膜。對于年輕女性患者，腹壁化子宮圓韌帶予以保留，以維持子宮的正常解剖學(xué)位置，對于老年女性或子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，腹壁化困難者則予以離斷。將補(bǔ)片剪一開口，子宮圓韌帶從中穿過，用不可吸收單股縫線縫合補(bǔ)片剪開處，恢復(fù)補(bǔ)片完整性，連續(xù)縫合并關(guān)閉腹膜。兩組患者均觀察至出院，隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)①腹腔鏡下TAPP治療效果。記錄包括手術(shù)情況、術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。②腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析。對兩組患者年齡、性別（男/女）、吸煙史（有/無）、BMI、病變形態(tài)（直疝/斜疝）、疝環(huán)粘連程度（輕度/重度）、疝囊大?。ǎ? cm/≥5 cm）、手術(shù)時間（＜30 min/≥30 min）、術(shù)中出血量（＜10 mL/≥10 mL）等臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。③分析腹股溝疝患者經(jīng)腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹腔鏡下TAPP治療效果211例患者均采用腹腔鏡下TAPP治療并順利完成手術(shù)，平均用時（34.26±6.7）min，術(shù)中平均出血量（8.92±2.84）mL；211例患者中179例無并發(fā)癥，32例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為15.17%，其中尿潴留、慢性疼痛、切口感染、陰囊血腫例數(shù)分別為8例、9例、7例、8例，均通過對癥處理后緩解。

2.2 兩組患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組患者性別、吸煙史、病變形態(tài)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；并發(fā)癥組患者年齡、BMI及疝環(huán)重復(fù)粘連、疝囊≥5 cm占比高于無并發(fā)癥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析自變量為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素指標(biāo)，將腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，結(jié)果顯示，年齡較大、BMI水平較高、疝環(huán)重度粘連、疝囊≥5 cm均為腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素（OR=2.675、2.190、3.350、3.010，P＜0.05），見表2。

表2 腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹壁缺損易形成疝，因此腹股溝區(qū)是疝高發(fā)區(qū)，手術(shù)是治療腹股溝疝的有效措施[5]。近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不斷完善，TAPP能夠保護(hù)患者腹壁正常結(jié)構(gòu)，對腹股溝管、鄰近血管的損傷小，能夠有效減輕患者痛苦，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。但由于該術(shù)式屬于創(chuàng)傷性治療，且操作難度較大，術(shù)后仍然存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，影響手術(shù)效果及患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，腹股溝疝患者TAPP治療后并發(fā)癥發(fā)生率為15.17%，主要并發(fā)癥為尿潴留、切口慢性疼痛、切口感染、陰囊血腫，與高大爽等[6]研究結(jié)果相似，說明腹股溝疝患者經(jīng)TAPP治療后有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，年齡較大、BMI水平較高、疝環(huán)重度粘連、疝囊≥5 cm均為影響腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，這一調(diào)查結(jié)果與李毅[7]的調(diào)查結(jié)果基本相符。分析原因為，隨著年齡增加，人體各項機(jī)能逐年衰退，免疫力降低，且老年人常合并前列腺肥大、慢性阻塞性肺疾病等，術(shù)后更易出現(xiàn)尿潴留、切口感染[8]。BMI較高的患者脂肪層較厚，腹腔內(nèi)多臟器被脂肪覆蓋，術(shù)者可操作空間較小，在視野清晰度受限的情況下，打開手術(shù)視野需要延長切口，使患者創(chuàng)傷范圍增加，導(dǎo)致手術(shù)時間、組織缺血時間、術(shù)后切口愈合時間以及住院時間延長，增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險；同時，患者脂肪層較厚，易導(dǎo)致疝環(huán)粘連，影響補(bǔ)片放置。此外，肥胖患者多合并糖尿病，更易發(fā)生脂肪液化、壞死，加重機(jī)體炎癥，引發(fā)慢性疼痛[9-10]。疝環(huán)重度粘連是術(shù)后陰囊血腫的重要誘因，在重度粘連情況下，部分疝內(nèi)容物無法完全回納，從而加大術(shù)后恢復(fù)難度[11]。疝囊直徑越大，越容易發(fā)生嵌頓，手術(shù)創(chuàng)面及需要修補(bǔ)的范圍也越大，手術(shù)操作復(fù)雜性也隨之升高，進(jìn)而增加術(shù)中出血量，更易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。因此，在開展手術(shù)前，應(yīng)充分掌握老年患者健康情況并采取防范措施，為肥胖患者提供飲食指導(dǎo)，控制其體重，術(shù)中也可酌情對脂肪層血管進(jìn)行結(jié)扎，避免脂肪液化，縮短手術(shù)時間，提高患者圍手術(shù)期安全性。

綜上所述，腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后可能會引發(fā)并發(fā)癥，年齡較大、BMI水平較高、疝環(huán)重度粘連、疝囊≥5 cm均為腹股溝疝患者腹腔鏡下TAPP治療后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，臨床可根據(jù)患者具體情況采取對應(yīng)的預(yù)防措施，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。