王旭強，劉志春

（天水市第一人民醫(yī)院普外一科，甘肅 天水 741000）

右半結(jié)腸癌是臨床上具有較高隱匿性的結(jié)腸癌，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、排氣受阻、腸梗阻等，嚴重影響患者的日常生活甚至生命安全，需及時采取有效手段進行治療[1]。臨床對于此類患者常采取腹腔鏡根治性切除術進行治療，該術式可切除機體內(nèi)的病灶，改善腸梗阻狀態(tài)，減輕患者痛苦。進行根治性切除術時常采用中央入路方式，但此方式對手術醫(yī)師的熟練度要求較高，手術操作難度較大，患者也有較大心理負擔，導致依從性較低。尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式可在達到手術目的的同時降低手術難度，減輕對于機體的創(chuàng)傷，改善患者臨床癥狀[2]。基于此，本研究探討尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在右半結(jié)腸癌根治性切除術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年8月于天水市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術的82例右半結(jié)腸癌患者，進行回顧性分析，按照手術入路方式不同分為A組和B組，各41例。A組患者中男性27例，女性14例；年齡43～72歲，平均年齡（60.04±3.71）歲；病灶直徑3～5 cm，平均病灶直徑（4.14±0.21）cm；病程1～4年，平均病程（1.33±0.14）年。B組患者中男性25例，女性16例；年齡45～75歲，平均年齡（60.07±3.75）歲；病灶直徑3～5 cm，平均病灶直徑（4.15±0.17）cm；病程1～3年，平均病程（1.35±0.17）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《可切除的進展期結(jié)直腸癌圍手術期治療專家共識（2019）》[3]中右半結(jié)腸癌的診斷標準并經(jīng)組織病理學檢查確診；②腫瘤直徑≤5 cm且為單發(fā)腫瘤者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：①凝血功能障礙者；②存在手術或麻醉禁忌證者；③存在其他惡性腫瘤者；④有腹部手術史者；⑤存在心、肝、腎等重要臟器功能異常者。

1.2 手術方法兩組患者均接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術，常規(guī)消毒后，對患者進行全身麻醉，在臍下緣約5 cm處作一切口，建立氣腹，放入腹腔鏡，對患者腹腔進行詳細探查。A組患者采用中央入路的方式，并保持左側(cè)臥位，足部高于頭部。將手術切口作為觀察孔，以左側(cè)鎖骨中線肋下部約3 cm處作為主操作孔，以反麥氏點作為副操作孔，在與主、副操作孔的相對處作2個0.5 cm的切口為助手操作孔。在患者腹部正中線的位置作5.5 cm的切口將標本取出，吻合橫結(jié)腸、回結(jié)腸后將其放回腹腔，放置引流管后關腹。B組患者采用尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式，其體位與A組相同。在患者臍下緣約2 cm處作為觀察孔，鎖骨中線處為主操作孔，臍及左髂前上棘中外連線的1/3處為輔助操作孔，右側(cè)2個對稱點為副操作孔。清除淋巴結(jié)后，進入腸系膜后側(cè)，擴展Todlt間隙，徹底清除淋巴結(jié)，再切開肝結(jié)腸韌帶，游離肝曲，在腹正中作一切口將手術標本取出，對消化道進行重建，放置引流管，關腹。兩組患者均術后隨訪2周。

1.3 觀察指標①手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間、住院時間、引流量、轉(zhuǎn)開腹率。②胃腸功能恢復情況。主要包括進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間。③不同時間點疼痛評分。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]在術前及術后12、24、48 h對兩組患者疼痛程度進行評分，總分10分，分值越高代表疼痛癥狀越嚴重。④腫瘤標志物。術前、術后2周采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機以3 500 r/min，離心15 min，制備血清。采用全自動免疫分析儀測定癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪期間對兩組患者切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染發(fā)生情況進行記錄。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析選用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗。重復測量數(shù)據(jù)比較用重復測量方差分析，不同組別的單獨效應比較用多變量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標比較B組患者的手術時間和術中出血量均少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間、住院時間、引流量、轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較B組患者腸鳴音恢復及肛門排氣時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者進食時間、排便時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(d，±s)

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(d，±s)

組別例數(shù)進食時間腸鳴音恢復時間肛門排氣時間排便時間B組414.43±0.221.97±0.253.69±0.334.18±0.32 A組414.51±0.182.71±0.123.83±0.284.22±0.30 χ2值1.80217.0872.0710.584 P值0.075＜0.0010.0420.561

2.3 兩組患者不同時間點VAS疼痛評分比較術前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12～48 h，B組患者VAS疼痛評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點VAS疼痛評分比較(分，±s)

表3 兩組患者不同時間點VAS疼痛評分比較(分，±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術前術后12 h術后24 h術后48 h B組414.99±0.073.14±0.152.09±0.200.97±0.05 A組415.03±0.114.05±0.133.01±0.181.94±0.11 F時點，P時點35.764，0.001 F組間，P組間11.322，0.001 F交互，P交互3.879，0.010

2.4 兩組患者腫瘤標志物水平比較與術前比，兩組患者術后2周血清CEA、CA199、CA125水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腫瘤標志物水平比較(±s)

注：與同組術前相比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA199：糖類抗原199；CA125：糖類抗原125。

組別例數(shù)CEA（μg/L）CA199（U/mL）CA125（U/mL）術前術后2周術前術后2周術前術后2周B組4125.15±2.208.33±0.87*46.48±3.8215.29±2.66*43.35±0.8624.79±1.25*A組4125.17±2.2112.04±1.14*46.51±3.8528.09±2.26*43.31±0.8435.69±1.07*t值0.04116.5650.03523.4810.21342.417 P值0.967＜0.0010.972＜0.0010.832＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術臨床多采取中央入路方式，雖然該術式可發(fā)揮一定的手術效果，但操作難度較大，手術時間較長，不利于患者的術后恢復，故需采取其他入路方式進行手術[6]。尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式在降低手術操作難度的同時，可減輕對機體的創(chuàng)傷、縮短手術時間，還可快速定位腸系膜間隙，避免因手術操作者技術不成熟而對手術產(chǎn)生不良影響，保證了手術的安全性[7]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及術后12、24、48 h疼痛評分均優(yōu)于A組；這提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術行尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可改善手術相關指標，促進胃腸功能恢復，減輕患者疼痛，且無較多并發(fā)癥發(fā)生，具有一定的安全性，與羅威等[8]研究結(jié)果相似。

腫瘤標志物作為與結(jié)腸癌顯著相關的因子，在機體內(nèi)的表達水平可直接反映患者病情進展。CEA、CA199、CA125均為常見的腫瘤因子，在血清中的水平可反映機體內(nèi)腫瘤分化、轉(zhuǎn)移情況，當其在血清中水平異常升高時，則表明腫瘤已出現(xiàn)分化轉(zhuǎn)移[9-10]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式，兩次對體內(nèi)淋巴結(jié)進行清除，可提升腫瘤病灶的清除率，避免腫瘤進一步擴散[11]。此外，這一手術入路方式可避免擠壓瘤體，降低對其他組織的損傷，可進一步對腫瘤的分化轉(zhuǎn)移進行抑制，改善患者預后[12]。本研究結(jié)果顯示，術后2周B組患者血清中CEA、CA199、CA125水平均低于A組，提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可抑制腫瘤分化轉(zhuǎn)移，與張玉丹等[13]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可改善手術相關指標、促進胃腸功能恢復、減輕疼痛、抑制腫瘤分化轉(zhuǎn)移，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有一定的安全性，適合臨床應用。