代繼源

（昌邑市人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，山東 濰坊 261300）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是胰頭、十二指腸及壺腹部良惡性腫瘤病變的主要治療方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、吻合口多，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，其中胃排空延遲較為常見[1]。胃排空延遲可引起患者嘔吐、腹痛、電解質(zhì)代謝紊亂，不僅影響術(shù)后康復(fù)進程，還將增加醫(yī)療成本。因此，如何預(yù)防腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的發(fā)生備受臨床關(guān)注。近年來臨床已有胃排空延遲相關(guān)因素的報道[2]，但對此尚未形成共識?；诖?，本研究對68例行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生情況進行調(diào)查，并建立風(fēng)險預(yù)測模型，為優(yōu)化臨床治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年6月至2023年6月昌邑市人民醫(yī)院收治的68例行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者臨床資料進行回顧性分析，將患者分為觀察組（16例，發(fā)生胃排空延遲）和對照組（52例，未發(fā)生胃排空延遲）。觀察組患者中男性9例，女性7例；年齡28～70歲，平均年齡（50.89±12.76）歲；合并癥：糖尿病4例，高血壓6例。對照組患者中男性32例，女性20例；年齡30～68歲，平均年齡（51.05±11.54）歲；合并癥：糖尿病6例，高血壓11例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)昌邑市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)；②臨床資料完整，且年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腸梗阻病史者；②處于哺乳期者；③對手術(shù)不能耐受者。

1.2 研究方法兩組患者均參照《腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識》[3]進行手術(shù)治療并記錄術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率。在術(shù)前1 d和術(shù)后2 d采集患者空腹肘靜脈血3.0 mL，用離心機（北京雷勃爾離心機有限公司，型號：LD5-10B）分離血清，2 500 r/min，時間10 min，取上清液送檢。采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司 ，國械注進20152221623，型號：AU5800]檢測總膽紅素（TBIl）、直接膽紅素（DBIl）及血清白蛋白（ALB）水平。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)治療情況。手術(shù)治療情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前經(jīng)皮膽管穿刺術(shù)（PTCD）治療例數(shù)、術(shù)中胃腸吻合方式及病變部位。②臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括術(shù)前TBIL、術(shù)前直DBIL、術(shù)后2 d內(nèi)血清AIB、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)情況。③胃排空延遲分級情況。胃排空延遲分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：排除腸道機械性梗阻后行上消化道鋇餐造影，未見胃蠕動波，術(shù)后胃管放置時間＞3 d，引流量＞800 mL/d，拔除胃管后嘔吐，需再次置管，術(shù)后7 d仍不能進固體食物。分級具體標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 胃排空延遲分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。預(yù)測模型采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為判斷準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較所有患者胃排空延遲發(fā)生率為23.53%，其中A級9例，B級5例，C級2例。觀察組患者PTCD和胃腸圓形吻合占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)前TBIl、DBIl水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后2 d內(nèi)AIB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后胰瘺、腹腔感染發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)占比低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

2.3 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲因素分析將影響胃排空延遲的相關(guān)因素進行賦值，見表4。將賦值后的各因素納入Logistic多因素分析模型，分析結(jié)果顯示，PTCD、胃腸圓形吻合、腹腔感染及術(shù)前DBIl升高是術(shù)后發(fā)生胃排空延遲的獨立高危因素（均P＜0.05）；術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和術(shù)后2 d內(nèi)AIB升高是胃排空延遲的保護因素（均P＜0.05），見表5。

表4 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲相關(guān)因素賦值

表5 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲相關(guān)因素分析

2.4 預(yù)測模型判斷腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后患者胃排空延遲的價值分析根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果，建立預(yù)測模型：Y=0.602×（X1）+0.415×（X2）+0.776×（X4）-0.395×（X5）+0.532×（X7）-0.662×（X8）。根據(jù)賦值計算預(yù)測模型評分，并作為檢驗變量，以術(shù)后是否出現(xiàn)胃排空延遲為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。分析結(jié)果顯示該模型判斷胰十二指腸術(shù)后胃排空延遲的AUC為0.821（SE=0.098，95%CI=0.608-0.998，P=0.006），敏感度為87.52%，特異度為64.31%，見圖1。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胃排空延遲的ROC分析

3 討論

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，隨著腹腔鏡和臨床醫(yī)療技術(shù)進步，患者術(shù)后病死率已顯著降低[5]。但手術(shù)破壞了胃正常生理結(jié)構(gòu)和胃迷走神經(jīng)，引起胃運動節(jié)律失常，最終導(dǎo)致胃排空延遲，影響康復(fù)效果，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，胰十二指腸術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率達23.53%，其中以A級為主，與既往報道相近[6]。

本研究通過多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔感染是術(shù)后胃排空延遲的獨立高危因素，這可能是因腹腔感染患者胃壁和腹腔神經(jīng)叢功能降低，抑制胃腸蠕動波[7]，進而引起麻痹性腸梗阻和胃排空障礙，增加胃排空延遲風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示，PTCD的實施顯著增加了術(shù)后胃排空延遲風(fēng)險，這可能是因PTCD的穿刺操作可引起腹腔黏連和炎癥[8]，進而成為胃排空延遲的誘因。因而，對于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者，要注意嚴(yán)密監(jiān)測引流液性質(zhì)，早期防治腹腔感染，可考慮內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)替代PTCD，以降低術(shù)后胃排空延遲風(fēng)險。

本研究還發(fā)現(xiàn)胃腸圓形吻合也是術(shù)后胃排空延遲的高危因素，這可能是因圓形吻合的吻合口直徑小，增加了胃內(nèi)容物通過的難度，進而造成胃排空延遲[9]。王亞棟等[10]認(rèn)為圓形吻合需切除部分胃壁，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后胃壁水腫，成為胃排空障礙的誘因。另外，本研究結(jié)果還顯示術(shù)前DBIl升高也是胃排空延遲的高危因素，這可能是因DBIl升高患者多伴有低蛋白血癥等營養(yǎng)不良問題[11]，影響術(shù)后恢復(fù)時間，導(dǎo)致胃排空延遲。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和術(shù)后2 d內(nèi)ALB升高是術(shù)后胃排空延遲的保護因素，這可能是因術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，ALB水平升高不僅有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，還可促進術(shù)后胃腸功能和腸道粘膜屏障功能的恢復(fù)[12]。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)果顯示該模型判斷術(shù)后胃排空延遲的AUC達0.821，說明該模型對判斷術(shù)后胃排空延遲具有較高準(zhǔn)確性。根據(jù)該模型優(yōu)化治療方案，對降低胃排空延遲具有重要意義。

綜上所述，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后患者胃排空延遲與PTCD、胃腸圓形吻合、腹腔感染及術(shù)前DBIl異常升高有關(guān)，術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，改善ALB水平有助于避免或減輕胃排空延遲，據(jù)上述因素建立風(fēng)險模型，對判斷胃排空延遲具有較高準(zhǔn)確性。