王振杰

（興化市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 泰州 225799）

輸尿管上段結(jié)石（UUC）為常見的泌尿系結(jié)石，嵌頓性UUC屬于特殊類型，嵌頓性UUC患者會出現(xiàn)排尿不盡、尿急及尿痛等癥狀，腎功能及身心健康均受到較大影響[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，嵌頓性UUC外科治療逐漸趨向微創(chuàng)化，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（URSL）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療嵌頓性UUC兩種常用術(shù)式[2]。URSL經(jīng)人體自然腔道治療，具有安全性高且術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但URSL術(shù)中灌注壓控制不佳可能會導(dǎo)致碎石進(jìn)入腎集合系統(tǒng)[3]。PCNL已被廣泛用于治療腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，具有結(jié)石清除率高的優(yōu)點(diǎn)，但可能會對腎實(shí)質(zhì)造成損傷[4]。鑒于此，本研究將探討URSL與PCNL治療嵌頓性UUC的臨床療效及安全性，為嵌頓性UUC治療術(shù)式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2023年5月興化市人民醫(yī)院收治的92例嵌頓性UUC患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為URSL組（46例）與PCNL組（46例）。URSL組患者中男性30例，女性16例；年齡22～64歲，平均年齡（46.35±5.20）歲；結(jié)石直徑1.3～3.4 cm，平均結(jié)石直徑（2.08±0.34） cm；BMI 18.5～27.8 kg/m2，平均BMI（22.12±0.55） kg/m2。PCNL組患者中男性32例，女性14例；年齡20～63歲，平均年齡（46.19±5.24）歲；結(jié)石直徑1.2～3.5 cm，平均結(jié)石直徑（2.11±0.32） cm；BMI 18.4～27.9 kg/m2，平均BMI（22.08±0.54） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究獲興化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT及靜脈造影等檢查確診為UUC；②均為單側(cè)嵌頓性UUC；③結(jié)石直徑≥1 cm；④均具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常；②合并腎積水；③合并肝、腎、心等器質(zhì)性病變；④依從性較低；⑤合并泌尿系感染；⑥哺乳或妊娠女性；⑦合并凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，手術(shù)均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施。URSL組：患者取截石位，實(shí)施全身麻醉，經(jīng)尿道將輸尿管鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，遼械注準(zhǔn)20192060056，型號：SNJ-1）置入，導(dǎo)絲置入目標(biāo)輸尿管口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管結(jié)石下方，觀察結(jié)石位置及其周圍輸尿管情況。確定結(jié)石后退鏡，采用鈥激光碎石（無錫市大華激光設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20163012110，型號：DHL-1-A），參數(shù)：10～20 Hz、0.6～1.5 J。先將結(jié)石中心擊碎，隨后剝離粉碎結(jié)石，經(jīng)反復(fù)碎石、剝落，結(jié)石粉碎至直徑＜2 mm，≥2 mm的碎石用套石籃取出。結(jié)束后鏡檢是否存在結(jié)石殘留，證實(shí)無結(jié)石殘留后，置入F5雙J管。

PCNL組：手術(shù)體位、麻醉方式等操作均與URSL組一致，于膀胱鏡下將F5輸尿管導(dǎo)管插入目標(biāo)輸尿管，將輸液器（去除針頭）與輸尿管導(dǎo)管連接。輸注0.9%NaCl溶液，建立人工腎積水，更改患者體位為俯臥位，墊高上腹，重新消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下在12肋下經(jīng)皮穿刺，直至進(jìn)入腎盂、尿液流出。最初使用F8筋膜擴(kuò)張器，逐級（F2）擴(kuò)張，建立F18經(jīng)皮腎通道，采用微創(chuàng)腎鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163062116，型號：SS）對結(jié)石進(jìn)行定位，采用碎石機(jī)打碎結(jié)石并吸出，證實(shí)無結(jié)石殘留后，放置F5雙J管、F18經(jīng)皮腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間。②疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估，于術(shù)前及術(shù)后3 d指導(dǎo)患者依據(jù)自身感覺在橫線上標(biāo)注，VAS疼痛評分越高代表患者的疼痛程度越嚴(yán)重。③炎癥因子水平。炎癥因子包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心10 min，取血清，術(shù)前及術(shù)后3 d采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。④結(jié)石清除率。術(shù)后30 d對兩組患者進(jìn)行腹部平片檢查，結(jié)石最大徑≤4 mm為臨床無意義結(jié)石，判斷為結(jié)石清除。⑤并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較URSL組患者術(shù)中出血量低于PCNL組，手術(shù)及住院時(shí)間均短于PCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）PCNL組4648.52±10.3256.95±17.415.76±1.83 URSL組4619.85±5.0145.82±15.203.79±1.24 t值16.9503.2666.044 P值＜0.0010.002＜0.001

2.2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較術(shù)后，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)前，且URSL組低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于術(shù)前，且URSL組均低于PCNL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后疼痛程度和炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05。VAS評分：視覺模擬量表；IL-6：白細(xì)胞介素-6；PCT：降鈣素原；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)VAS（分）IL-6（ng/L）PCT（μg/L）TNF-α（ng/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后PCNL組464.35±1.202.49±0.71a21.53±6.2445.24±10.05a3.14±0.857.86±2.13a17.12±4.1835.64±8.45a URSL組464.27±1.281.65±0.58a22.39±6.0839.76±8.48a3.20±0.826.94±1.68a17.33±4.1231.10±6.94a t值0.3096.2140.6702.8270.3452.3000.2432.816 P值0.758＜0.0010.5050.0060.7310.0240.8090.006

2.3 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較URSL組患者結(jié)石清除率低于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

嵌頓性UUC屬于泌尿外科常見病，多數(shù)是由腎結(jié)石掉落至輸尿管繼發(fā)形成。目前臨床認(rèn)為結(jié)石直徑＜6 mm可采用藥物治療，結(jié)石直徑≥6 mm需采用手術(shù)治療，以保障碎石效果[6]。由于臨床上治療嵌頓性UUC手術(shù)方法較多，不同術(shù)式間的碎石效果存在差異，嵌頓性UUC的術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一定論。

本研究中對URSL與PCNL治療嵌頓性UUC的臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后URSL組患者術(shù)中出血量少于PCNL組、手術(shù)及住院時(shí)間均短于PCNL組，URSL組患者VAS評分低于PCNL組，與劉迪等[7]研究結(jié)果較為相似。分析原因?yàn)閁RSL操作相對簡單，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少且疼痛輕微等優(yōu)勢，利于加快患者術(shù)后恢復(fù)[8]。PCNL手術(shù)操作過程復(fù)雜，需建立經(jīng)皮腎通道，手術(shù)耗時(shí)長且創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，且對醫(yī)師技術(shù)要求較高[9]。本研究結(jié)果顯示，PCNL治療嵌頓性UUC結(jié)石清除率高于URSL。分析原因?yàn)閁UC距離腎臟較近，采用URSL治療時(shí)在沖洗液作用下可能會導(dǎo)致結(jié)石及其碎片返回腎盂或腎盞，導(dǎo)致結(jié)石殘留，降低結(jié)石清除率[10]。PCNL經(jīng)皮腎入路，經(jīng)腎盂達(dá)到輸尿管上段，從結(jié)石上方進(jìn)行碎石，能夠避免沖洗時(shí)結(jié)石移位至腎盂或腎盞；同時(shí)，上方高壓沖洗能夠?qū)⒔Y(jié)石及其碎片沖入膀胱，提高結(jié)石清除效果[11]。

雖然URSL與PCNL均屬于微創(chuàng)術(shù)式，但也屬于侵襲性治療手段，URSL與PCNL作為重要應(yīng)激源，會加劇機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[12]。IL-6、PCT、TNF-α是臨床上用于評估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，水平越高則機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)越明顯[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者IL-6、PCT、TNF-α水平均高于術(shù)前，且URSL組患者IL-6、PCT、TNF-α水平低于PCNL組。提示URSL與PCNL治療嵌頓性UUC均會誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，但與PCNL相比，URSL引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)相對較輕。分析原因?yàn)閁RSL通過尿道進(jìn)行取石處理，手術(shù)創(chuàng)傷相對小，引發(fā)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)較為輕微[14]。

本研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相近，提示URSL與PCNL治療嵌頓性UUC安全性相當(dāng)。目前嵌頓性UUC的最佳微創(chuàng)治療方案存在爭議，但不論采用哪種術(shù)式治療均以降低并發(fā)癥、提高結(jié)石清除率及促進(jìn)患者恢復(fù)為目的，故在臨床治療中應(yīng)該依據(jù)患者的意愿及實(shí)際情況靈活選擇。本次研究也存在局限性，納入患者較少，僅觀察至術(shù)后30 d，未涉及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，手術(shù)前后VAS評分評估存在主觀因素。在后續(xù)研究中將開展大樣本、長時(shí)間、多中心的隨機(jī)對照研究。

綜上所述，URSL與PCNL治療嵌頓性UUC各具優(yōu)缺點(diǎn)，URSL治創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度低、恢復(fù)快且機(jī)體炎癥反應(yīng)輕微，而PCNL結(jié)石清除率高。故針對嵌頓性UUC患者，需要依據(jù)患者實(shí)際情況選擇術(shù)式。