郭 宏

（德宏州人民醫(yī)院兒科，云南 芒市 678499）

肺炎為臨床中發(fā)生率較高的一種小兒呼吸系統(tǒng)疾病，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的重要原因[1]。肺炎按照組織學(xué)分類具體可分為間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎及大葉性肺炎。大葉性肺炎的發(fā)病人群主要為體質(zhì)較好的兒童，因?yàn)槠錂C(jī)體對炎癥反應(yīng)的能力逐漸成熟，具有較強(qiáng)的局部抗感染能力，可使病變局限于一個(gè)肺葉或肺段。如果僅局限在一側(cè)肺葉，可發(fā)展成大葉性肺炎，如果局限在某一段則可發(fā)展成節(jié)段性肺炎[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展和完善，電子支氣管鏡在診治呼吸道疾病時(shí)的作用也越來越突出，為大葉性肺炎患兒的臨床治療提供新的途徑[3-4]。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，在治療肺炎的過程中，給予電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)輔助治療，能顯著提高臨床療效[5]。本研究旨在分析電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療大葉性肺炎患兒的臨床療效，為大葉性肺炎的臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年12月德宏州人民醫(yī)院收治的80例大葉性肺炎患兒進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為對照組（40例）與研究組（40例）。對照組患兒中男性26例，女性14例；年齡4～12歲，平均年齡（7.23±1.29）歲；病程3～12 d，平均病程（7.72±2.08）d。研究組患兒中男性24例，女性16例；年齡3～12歲，平均年齡（7.72±1.48）歲；病程3～11 d，平均病程（7.14±1.83）d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)德宏州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（下）》[6]中有關(guān)兒童大葉性肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性大咯血者；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能耐受手術(shù)者；③合并其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法對照組患兒僅接受常規(guī)治療，采用注射用鹽酸頭孢甲肟（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080087，規(guī)格：按C16H17N9O5S3計(jì)算；0.5 g）靜脈注射，給藥劑量為40～80 mg/（kg·d），或者給予注射用頭孢唑肟鈉（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056556，規(guī)格：按C13H13N5O5S2計(jì)算；1.5 g），給藥劑量為150 mg/（kg·d），分2～3次給藥；如果患兒伴有肺炎支原體感染，則聯(lián)合給予注射用阿奇霉素[安康北醫(yī)大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073718，規(guī)格：0.25 g（25萬單位）]靜脈滴注，10 mg/（kg·d），持續(xù)治療5 d并停藥4 d為1個(gè)療程，結(jié)合患兒具體病情進(jìn)行為期1～2個(gè)療程的治療。除此之外還應(yīng)給予補(bǔ)液、平喘、化痰等對癥支持治療。

研究組患兒在接受常規(guī)治療的同時(shí)開展電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療。手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)前4～6 h嚴(yán)格禁食，術(shù)前30 min給予硫酸阿托品注射液（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.02 mg/kg靜脈注射。局部麻醉藥物采用濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）對咽喉部及鼻腔進(jìn)行噴霧麻醉，5～10 min后吸入濃度為40%的氧氣。給予咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）0.2mg/kg靜脈注射。術(shù)中支氣管鏡通過鼻腔進(jìn)入，對氣管、主支氣管以及葉、段、亞段支氣管病變進(jìn)行逐級觀察。根據(jù)胸部CT結(jié)果顯示的炎癥病變部位或者肺不張部位，確定需要進(jìn)行灌洗的部位，再有效固定支氣管鏡遠(yuǎn)端。將5～10 mL溫?zé)岬穆然c注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020764，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）注入到支氣管內(nèi)進(jìn)行灌洗，并以13.3～20.0 kPa負(fù)壓吸出液體，用無菌容器留取灌洗液并送檢，反復(fù)灌洗2～4次。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患兒的循環(huán)、面色、血氧飽和度、呼吸、心率等，如果灌洗期間發(fā)現(xiàn)膿苔或肉芽，采用毛刷或活檢鉗將其清除并反復(fù)清洗；如果發(fā)生出血，通過支氣管鏡注入鹽酸腎上腺素注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020526，規(guī)格：1 mL∶1 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后2周，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)大葉性肺炎的相關(guān)介紹制定臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：體溫正常，癥狀、體征消失，X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)陰影明顯改善或者徹底消失；有效：體溫下降，癥狀、體征明顯改善，X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)炎癥明顯吸收；無效：不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②癥狀改善時(shí)間。觀察記錄患兒體溫恢復(fù)時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)時(shí)間及咳嗽消失時(shí)間進(jìn)行。③疾病恢復(fù)時(shí)間。觀察并記錄患兒啰音消失時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較研究組患兒整體臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較研究組患兒體溫恢復(fù)時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組患兒癥狀改善時(shí)間比較（d，±s）

組別例數(shù)體溫恢復(fù)時(shí)間紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)時(shí)間咳嗽消失時(shí)間啰音消失時(shí)間研究組405.28±1.426.42±1.12 9.32±1.7311.73±1.21對照組406.75±1.298.64±1.6611.97±2.1615.38±2.25 t值4.84617.01156.05637.4557 P值0.00010.00010.00010.0001

2.3 兩組患兒疾病恢復(fù)時(shí)間比較與對照組相比，研究組患兒抗生素應(yīng)用時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒疾病恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組患兒疾病恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別例數(shù)抗生素應(yīng)用時(shí)間總住院時(shí)間研究組409.51±1.6512.21±2.47對照組4013.28±2.2513.92±2.61 t值8.54563.0096 P值0.00010.0035

3 討論

肺炎為臨床中發(fā)生率較高的一種兒童呼吸道感染性疾病，也是導(dǎo)致兒童死亡最常見的急性感染性疾病，約占5歲以下兒童死亡的15%[8]。兒童因?yàn)楹粑澜馄?、免疫、生理特點(diǎn)，發(fā)生肺部感染后主要表現(xiàn)為支氣管肺泡炎癥，和成年人存在明顯不同。大葉性肺炎是低齡兒童社區(qū)獲得性肺炎或重癥肺炎需要住院治療的一個(gè)指征[9]。一年四季均可能發(fā)生大葉性肺炎，而發(fā)病人群主要為青壯年男性，典型的大葉性肺炎主要發(fā)生在春季和冬季，發(fā)病的主要誘發(fā)因素包括糖尿病、淋雨、酗酒、勞累、受涼等，典型臨床癥狀為咳鐵銹色痰、胸痛、咳嗽、高熱、突發(fā)寒戰(zhàn)等。目前兒童大葉性肺炎的患病人數(shù)出現(xiàn)明顯增長趨勢，兒童發(fā)病過程與成年人群存在差異，且兒童病情危重，缺少典型臨床表現(xiàn)，肺部體征少見。嬰幼兒在發(fā)病初期可表現(xiàn)為喘息、氣促、食欲不振、突然高熱等，發(fā)病3～5 d后可出現(xiàn)咳嗽；年齡較大的患兒可能出現(xiàn)胸痛或者全身癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，如果病情加重則可能出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、驚厥等臨床征象或者彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染性休克等，對患兒身心健康造成嚴(yán)重威脅[10]。目前對大葉性肺炎患兒常采用抗生素、糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白進(jìn)行治療。在開展病原學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，選擇廣譜抗生素治療，或者結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幮员O(jiān)測情況及細(xì)菌流行情況，經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，得到藥敏結(jié)果后再對抗生素劑量進(jìn)行調(diào)整。早期給予敏感抗生素藥物進(jìn)行治療，對于臨床病死率的降低非常重要，對患兒預(yù)后造成直接影響。在大葉性肺炎發(fā)病早期，特別是重癥患兒，早期給予糖皮質(zhì)激素治療，能促進(jìn)炎癥消退，有效縮短病程，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素能對免疫反應(yīng)過程中的炎性介質(zhì)作用進(jìn)行有效阻止，所以在炎癥反應(yīng)早期給予糖皮質(zhì)激素治療具有非常重要的作用。在大葉性肺炎急性感染期，在給予抗生素治療的基礎(chǔ)上，采用激素類藥物霧化吸入治療，能讓肺水腫有效消退，可有效抑制腺體分泌及氣道炎癥，有效緩解呼吸困難、喘息、咳嗽等癥狀[12]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)展，兒童支氣管鏡在臨床兒科中的應(yīng)用也越來越廣泛，在一定程度上提高了診治兒童呼吸道疾病的效果。選擇支氣管鏡檢查和肺泡灌洗治療早期兒童大葉性肺炎，能起到治療和診斷的雙重效果，獲得的病原菌標(biāo)本比較準(zhǔn)確。開展局部灌洗和吸引，能將膿性分泌物、痰栓有效清除，讓氣道引流保持暢通，緩解痰液阻塞。支氣管鏡能與肺部病變部位直接接觸。選擇頂端具有氣囊的防污染導(dǎo)管或者無菌毛刷套管對深部呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行采集，能為病原學(xué)的明確診斷提供指導(dǎo)。支氣管肺泡灌洗液相比于痰液，不易受外界因素影響，更有利于明確病原菌分離可靠性，為臨床療效不理想的肺炎患兒提供指導(dǎo)具有非常重要的作用。采用支氣管灌洗不但能對患兒進(jìn)行直接治療，而且通過對灌洗液進(jìn)行成分分析、藥敏以及細(xì)菌培養(yǎng)，能對肺部疾病的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因、病理改變進(jìn)行深入研究，為抗生素的應(yīng)用、預(yù)后判斷及療效評價(jià)提供指導(dǎo)。所以采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)屬于一種非創(chuàng)傷性、相對安全的治療方法[13]。

本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組患兒治療總有效率更高，且癥狀改善時(shí)間、疾病恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短。提示大葉性肺炎患兒在接受常規(guī)治療同時(shí)采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)輔助治療能顯著提高臨床療效，快速改善患兒的臨床癥狀，促進(jìn)病情及早恢復(fù)。分析原因?yàn)?，采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療，可對肺部炎癥病灶進(jìn)行直觀了解，準(zhǔn)確了解和掌握病情嚴(yán)重程度及肺部發(fā)育情況，對肺部進(jìn)行灌洗治療，將肺部的痰栓、炎性滲出物沖出，取得顯著的臨床療效[14]。在實(shí)際臨床治療中，如果支氣管鏡下檢查發(fā)現(xiàn)痰液較多、痰栓堵塞，發(fā)生肺不張，可局部給予化痰藥物治療，能使膿液快速分解、稀釋、排出，改善管腔黏膜細(xì)胞纖毛擺動(dòng)，促進(jìn)疾病及早恢復(fù)。在支氣管鏡引導(dǎo)下對病灶部位進(jìn)行局部給藥，能讓藥物有效濃度顯著增加，可明顯減輕全身使用抗生素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

綜上所述，在臨床治療大葉性肺炎患兒時(shí)，采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)治療能取得顯著的臨床效果，可快速改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)患者及早恢復(fù)，值得應(yīng)用。