孫登昭

（巨野縣北城醫(yī)院普外一科，山東 菏澤 274999）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]。近年來，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，2020年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，全球新發(fā)結(jié)直腸癌196萬例，中國新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例[2]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌首選的方法，腹腔鏡手術(shù)已成為目前微創(chuàng)治療的主流術(shù)式，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(NOSES)是微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)[3]。NOSES不通過切口取出腫瘤組織，而是在腹腔鏡協(xié)助下從肛門等生理通道取出，避免了多余的手術(shù)切口，具有美觀、術(shù)后疼痛感輕、切口感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?；诖?，本研究分析腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年10月至2023年4月巨野縣北城醫(yī)院收治的70例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）和觀察組（35例）。兩組患者均接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES。對(duì)照組患者中男性20例，女性15例；年齡37～61歲，平均年齡（49.12±4.70）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑（4.23±0.76） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.02±1.12）kg/m2。觀察組中男性22例，女性13例；年齡36～62歲，平均年齡（49.33±4.72）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均腫瘤直徑（4.24±0.75） cm；BMI 14～24 kg/m2，平均BMI（19.06±1.15） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)巨野縣北城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014年，北京）》[6]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫系統(tǒng)功能障礙者；②臨床資料不完整者；③合并嚴(yán)重器官功能損傷者。

1.2 治療方法兩組患者均接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES治療。術(shù)中對(duì)照組患者不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，觀察組患者保留左結(jié)腸動(dòng)脈。手術(shù)方法：①常規(guī)操作?；颊卟扇「牧冀厥唬共窟M(jìn)行消毒鋪巾，采取5孔法建立氣腹及操作孔，在腹腔鏡監(jiān)視器觀察下，避開腹壁下動(dòng)脈。主刀的主操作孔：右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入12 mm Trocar（套管針）；主刀的副操作孔：右半月線與臍水平線連線置入5 mm Trocar；助手的主操作孔：左半月線與臍水平線連線交點(diǎn)置入12 mm Trocar；助手的副操作孔：左側(cè)的髂前上棘和臍的連線中外1/3處置入5 mm Trocar。②游離系膜。采取中間入路游離系膜，在腹膜后間隙黃白交界線處與左髂嵴處起自降結(jié)腸右側(cè)系膜根部切開，中間入路進(jìn)入左側(cè)Toldt's間隙，保護(hù)并辨認(rèn)左、右腹下神經(jīng)。循Toldt's間隙，向上拓展至腸系膜下動(dòng)脈根部，向下至腫瘤遠(yuǎn)端或盆底約5 cm處。③處理腸系膜下動(dòng)脈血管。對(duì)照組患者清掃腸系膜下動(dòng)脈后在根部進(jìn)行斷離。觀察組患者清掃No.253淋巴結(jié)直至暴露LCA（淋巴細(xì)胞抗原）起始處。④切除及取出腫瘤。遵循全直腸系膜切除原則，沿盆腔筋膜臟層和壁層之間平面銳性分離。對(duì)于低位直腸癌患者，游離至盆底切除腫瘤；對(duì)于乙狀直腸癌或高位直腸癌患者，游離直腸系膜至腫瘤下緣5 cm處。結(jié)直腸系膜游離完成后，沿邊緣血管弓裁剪，在距腫瘤近端10 cm處應(yīng)用直線切割閉合器離斷腫瘤近端腸管。乙狀結(jié)腸癌和高位直腸癌患者，將直腸腫瘤下切緣離斷，而后經(jīng)陰道或直腸將標(biāo)本移置體外切除；低位直腸腫瘤患者，先將標(biāo)本上切緣離斷，經(jīng)肛門將標(biāo)本外翻至體外，于體外直視下將標(biāo)本下切緣離斷，完成標(biāo)本切除；極低直腸癌不建議進(jìn)行經(jīng)肛外翻切除，使用經(jīng)括約肌間切除的方式取標(biāo)本。⑤消化道重建。采用管型吻合器進(jìn)行消化道重建。對(duì)于經(jīng)括約肌間切除患者，選用直徑為25 mm的圓形吻合器，行肛管-乙狀結(jié)腸端吻合。完成腸道重建后，徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②胃腸功能、排尿功能。使用腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）[7]判斷胃腸功能恢復(fù)情況，該量表共包含36個(gè)條目，滿分為144分，分?jǐn)?shù)與腸道功能呈正相關(guān)。使用膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分（OABSS）[8]判斷排尿功能，該量表共包含4個(gè)維度，滿分為15分，分?jǐn)?shù)與排尿功能呈負(fù)相關(guān)。③肛門功能。肛管靜息壓、收縮壓：患者取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)屈曲，使用測(cè)壓導(dǎo)管插入肛管6 cm，用壓力測(cè)定裝置定速緩慢拉出測(cè)定。肛門失禁Wexner評(píng)分[9]：該量表共包括4個(gè)維度（穿戴護(hù)墊、糞便的形態(tài)、腸胃氣失禁、生活方式），滿分為20分，分?jǐn)?shù)與失禁程度呈正相關(guān)。④并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括吻合口出血、預(yù)防性回腸造瘺、尿潴留、吻合口瘺、腹腔感染。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組3580.13±5.51175.12±10.694.22±0.791.63±0.2915.33±2.40對(duì)照組3589.32±5.78165.34±10.244.06±0.752.54±0.5718.36±3.22 t值6.808 3.909 0.869 8.418 4.464 P值＜0.001＜0.0010.388 ＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較術(shù)前，兩組患者胃腸功能和排尿功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者胃腸功能、排尿功能均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較(分，±s)

表2 兩組患者胃腸功能、排尿功能比較(分，±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；GIQLI：腸道生活質(zhì)量指數(shù)；OABSS：膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分。

GIQLIOABSS術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月觀察組3580.36±10.1899.76±15.57*8.66±1.193.41±0.85*對(duì)照組3580.32±10.1692.33±12.70*8.64±1.174.97±0.96*t值0.016 2.188 0.071 7.198 P值0.987 0.032 0.944 ＜0.001組別例數(shù)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛門功能比較術(shù)前，兩組患者肛門功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者肛門功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛門功能比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月肛門功能比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）Wexner評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月觀察組47.16±5.1243.25±3.69*140.29±16.65134.45±14.41*3.22±0.866.47±1.12*對(duì)照組47.12±5.1037.96±2.65*140.36±16.67125.23±13.51*3.21±0.878.33±1.63*t值0.033 6.889 0.018 2.761 0.048 5.564 P值0.974 ＜0.0010.986 0.007 0.962 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，根治性手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的關(guān)鍵治療手段。隨著結(jié)直腸腫瘤外科向微創(chuàng)化和功能化方向不斷發(fā)展，NOSES以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)成為研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組、手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。說明腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈有助于促進(jìn)患者恢復(fù)。分析原因?yàn)榻Y(jié)直腸血供主要來源于腸系膜上、下動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈，若術(shù)中將腸系膜血管切斷、根部結(jié)扎，則會(huì)導(dǎo)致邊緣血管弓的供血量減少，使腸道并發(fā)癥發(fā)生率增加。若術(shù)中對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行保留，可維持結(jié)腸殘端的血液供應(yīng)，降低吻合口張力，對(duì)減少吻合口瘺的發(fā)生具有重要作用。

雙側(cè)腰叢由主動(dòng)脈發(fā)出的支系進(jìn)入結(jié)腸系膜，牽拉的力度及結(jié)扎水平可能對(duì)神經(jīng)干造成損傷，因此在腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)后患者可能出現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)損傷。有報(bào)道顯示，在腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)后約有14.9%患者發(fā)生排尿功能障礙，術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者胃腸功能、肛門功能、排尿功能均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因?yàn)樾g(shù)中對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈進(jìn)行保留，避免對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，從而有助于避免或減少膀胱功能、肛門功能損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可將微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)最大化，使患者最大程度受益。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，有助于減少肛門功能損傷，促進(jìn)患者術(shù)后排尿、胃腸功能的恢復(fù)，安全性較高，值得臨床應(yīng)用。