陳建輝

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 (江西 萍鄉(xiāng),337000)

肝腎綜合征(HRS)是肝硬化、肝衰竭等肝臟疾病進(jìn)展至終末階段的主要并發(fā)癥之一,即各類肝臟疾病發(fā)展至終末階段所引起的腎功能損害,通常不伴有腎臟的實(shí)質(zhì)性損傷,故又稱之為功能性腎衰(FRF)[1]。HRS的發(fā)病機(jī)制主要為內(nèi)臟器官的血管床擴(kuò)張,回心血流量減少,引起心輸出量下降、動(dòng)脈壓下降,腎臟灌注不足,導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降[2,3]。HRS發(fā)生率波動(dòng)在60%～80%,是失代償期肝硬化患者最主要的死因之一[4]。失代償期肝硬化患者一旦并發(fā)HRS,臨床治療難度極大,且預(yù)后差,死亡率80%以上[5]。HRS早期的腎功能損害主要為功能性改變,及早干預(yù)治療有助于恢復(fù)患者腎功能。因此早期識(shí)別HRS具有重要的臨床價(jià)值。乳酸是葡萄糖無氧糖酵解的最終代謝產(chǎn)物,乳酸主要代謝場所為肝臟,50%～70%的乳酸經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄,動(dòng)脈血乳酸水平是肝腎功能的綜合體現(xiàn)[6-10]。本研究旨在探索失代償期肝硬化患者動(dòng)脈血乳酸水平及HRS的關(guān)系,為早期識(shí)別HRS提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析本院2020年1月至2022年1月初次診治的失代償期肝硬化患者54例,其中男37例,女17例,平均年齡53.13歲。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)科綜合治療。依據(jù)2007年美國肝臟疾病學(xué)會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]HRS判定,①肝硬化合并腹水;②血肌酐水平>133 μmol/L;③暫停使用利尿劑2 d以上,使用白蛋白擴(kuò)充血容量后血清肌酐濃度仍未下降(未下降至133 μmol/L以下),白蛋白推薦使用劑量為1 g/(kg·d),使用總量不超過100 g/d;④排除各種類型的休克;⑤短期內(nèi)未服用過擴(kuò)血管藥或者腎毒性藥;⑥排除腎臟的實(shí)質(zhì)性病變,如尿蛋白濃度>500 mg/d,鏡下尿紅細(xì)胞>50個(gè)/高倍視野和(或)各類影像學(xué)輔助檢查未提示腎臟疾病。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①初診的失代償期肝硬化患者;②無原發(fā)性腎臟疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤患者;②合并感染性休克患者;③合并其他嚴(yán)重性疾病患者;④臨床數(shù)據(jù)不完整者。本研究已獲得本院倫理審查委員會(huì)審批。

1.3 研究方法 患者入院后第1、3、5、7天常規(guī)檢測動(dòng)脈血乳酸值及血清肌酐濃度。采用紫外酶動(dòng)力學(xué)方法測定動(dòng)脈血血清乳酸濃度(正常范圍為0.5～2.2 mmol/L)。血肌酐濃度測定采用肌氨酸氧化酶法(正常范圍為53～115 μmol/L)。生化指標(biāo)采用貝克曼AU5800生化分析儀檢測,血?dú)夥治霾捎肗OVA血?dú)夥治鰞x進(jìn)行。初次診治的肝硬化患者,依據(jù)有無并發(fā)HRS分為HRS組及非HRS組,分別對(duì)比兩組患者基線特征、不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度、入院肌酐濃度等。分析不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度與HRS的相關(guān)性。根據(jù)患者住院當(dāng)天動(dòng)脈血乳酸濃度分為低乳酸組(<4 mmol/L)及高乳酸組(≥ 4 mmol/L),對(duì)比兩組患者肝功能情況以及HRS的發(fā)生情況。按乳酸水平、是否并發(fā)HRS分為低乳酸-非HRS組(35例)、高乳酸-非HRS組(38例)、低乳酸-HRS組(5例)、高乳酸-HRS組(11例),分別觀察各組患者90 d死亡率。

2 結(jié)果

2.1 HRS組與非HRS組患者基線情況比較 HRS組患者與非HRS組患者在年齡、性別以及疾病病因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 HRS組與非HRS組患者基線情況比較

2.2 動(dòng)脈血乳酸水平與HRS的關(guān)系 兩組患者的入院第1天、入院第7天動(dòng)脈血乳酸水平,以及入院第1天血肌酐濃度比較見表2,圖1。

圖1 HRS組與非HRS組患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度變化

表2 HRS組與非HRS組患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸、血肌酐濃度比較

2.3 動(dòng)脈血乳酸水平與HRS的相關(guān)性分析 對(duì)患者入院后不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸濃度與HRS的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析,入院第1、3、5、7天患者動(dòng)脈血乳酸濃度均與HRS發(fā)生呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)(r=0.871,r=0.843,r=0.801,r=0.789,P<0.01),入院第1天動(dòng)脈血乳酸濃度的相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.871,P<0.01)。

2.4 不同程度動(dòng)脈血乳酸水平的肝腎功能對(duì)比 依據(jù)研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn),低乳酸組患者40例(動(dòng)脈血乳酸濃度<4 mmol/L),高乳酸組患者14例(動(dòng)脈血乳酸濃度≥ 4 mmol/L)。低乳酸組患者肝功能Child-Pugh分級(jí)主要為B級(jí)(62.5%),而高乳酸組肝功能Child-Pugh分級(jí)主要為C級(jí)(71.4%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高乳酸組患者HRS的發(fā)生率比低乳酸組高66.0%(P<0.01)。見表3。

表3 不同程度動(dòng)脈血乳酸水平的肝腎功能對(duì)比 [例(%)]

2.5 不同乳酸水平及HRS患者3個(gè)月生存情況對(duì)比 低乳酸-非HRS組、高乳酸-非HRS組、低乳酸-HRS組、高乳酸-HRS組患者3個(gè)月死亡分別為6例(17.1%),0例,1例(20.0%),8例(72.7%)。HRS患者合并高乳酸血癥時(shí),患者3個(gè)月死亡率最高,可高達(dá)72.7%。見圖2。

圖2 不同乳酸水平及HRS患者3個(gè)月生存情況對(duì)比

3 討論

本研究證明了失代償期肝硬化患者動(dòng)脈血乳酸水平與HRS的發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān),識(shí)別出HRS并發(fā)高乳酸血癥這一高危肝硬化人群,同時(shí)提出乳酸是早期識(shí)別肝硬化患者發(fā)生HRS的重要指標(biāo)。

乳酸作為無氧糖酵解的終末產(chǎn)物,主要生成于骨骼及肌肉軟組織、腦細(xì)胞以及紅細(xì)胞等場所,大部分形成的乳酸經(jīng)人體消化器官-肝臟代謝后,再通過泌尿系統(tǒng)的腎臟分泌并排泄。導(dǎo)致乳酸升高的因素很多,如劇烈運(yùn)動(dòng)、呼吸衰竭、細(xì)胞中毒、重度貧血、重癥感染等,均可以引起組織細(xì)胞的缺氧,組織細(xì)胞無氧代謝強(qiáng)度增加,無氧糖酵解的終末產(chǎn)物血乳酸隨之增加[11]。已有研究證實(shí),病理狀態(tài)下的高乳酸血癥,是微循環(huán)障礙、組織缺氧和細(xì)胞無氧代謝增強(qiáng)的反應(yīng)[12-14]。

肝臟是糖類、脂肪及蛋白質(zhì)三大基本營養(yǎng)物質(zhì)的核心代謝器官,正常人群中,由于無氧代謝增強(qiáng)導(dǎo)致的乳酸增加,可以通過良好的肝腎功能清除體內(nèi)過多的乳酸,其中肝臟代謝清除60%的乳酸,腎臟清除25%～30%的乳酸,兩者短時(shí)間內(nèi)可將乳酸水平降到正常,然而肝硬化患者殘存的肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化、利用能力顯著下降,不能代償清除過多的乳酸。三大物質(zhì)代謝障礙,造成無氧酵解增多,無氧糖酵解的產(chǎn)物乳酸水平升高[15]。腎臟是乳酸分泌排除的主要場所,肝硬化進(jìn)展為肝腎綜合征時(shí)進(jìn)一步加重高乳酸血癥。體內(nèi)乳酸水平是肝腎功能狀態(tài)的綜合體現(xiàn)。因此,理論上HRS患者同時(shí)存在肝、腎雙重器官功能障礙,該類患者的乳酸水平與疾病的嚴(yán)重程度息息相關(guān)[17]。本研究證明了失代償期肝硬化患者動(dòng)脈血乳酸水平與HRS的發(fā)生呈強(qiáng)相關(guān),第1天動(dòng)脈血乳酸水平≥4.0 mmol/L的初診肝硬化失代償期患者比<4.0 mmol/L組患者HRS的發(fā)生率升高66.0%。此外本研究還發(fā)現(xiàn)并發(fā)HRS的失代償期肝硬化患者,如果動(dòng)脈血乳酸水平≥4.0 mmol/L,患者3個(gè)月死亡率顯著提升。本研究識(shí)別出HRS并發(fā)高乳酸血癥這一高危肝硬化人群,同時(shí)提出乳酸是早期識(shí)別肝硬化患者發(fā)生HRS的重要指標(biāo)。

本研究是回顧性觀察研究,與前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比,仍然存在缺陷和不足,雖然HRS組與非HRS組患者年齡、性別及肝臟疾病病因等方面特征無差異,但其他指標(biāo)仍然可能存在組間差異,可能產(chǎn)生偏倚而影響研究結(jié)論,未來仍需前瞻性研究消除或均衡對(duì)比各組之間的差異,提升研究質(zhì)量。其次,本研究為單中心、小樣本的研究,如生存分析部分,HRS患者并發(fā)高乳酸血癥時(shí)3個(gè)月生存率明顯下降,但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此,仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心合作來驗(yàn)證本研究結(jié)果。