李長林

隨著年齡的增長, 身體各臟腑功能下降尤其是骨量降低和骨微結構的改變, 增加了老年人骨折的風險［1］。手術是臨床常用的治療手段, 然而手術治療在促進患者骨組織愈合和功能恢復的同時對患者的認知功能有一定的影響［2］。POCD 的發(fā)病機制復雜, 其中創(chuàng)傷性手術誘導的炎癥反應在老年POCD 發(fā)病中發(fā)揮關鍵作用。大量研究表明, 麻醉藥的配伍使用可調節(jié)神經炎癥反應影響患者認知功能［3］。因此, 本研究以2020 年6 月～2022 年6 月在本院手術治療的120 例老年骨折患者作為研究對象, 比較丙泊酚聯(lián)合復合依托咪酯全身麻醉對患者認知功能的影響, 并通過比較炎癥指標的變化, 簡單探討POCD 發(fā)病的可能機制。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2020 年6 月～2022 年6 月經骨科手術治療的120 例老年骨折患者作為研究對象。納入標準：①滿足骨科手術的手術指征；②年齡≥65 歲；③美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅱ級；④經患者及其家屬同意, 并簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等重要器質性病變或功能障礙；②神經系統(tǒng)疾病、認知障礙及正服用鎮(zhèn)靜劑等精神類藥物；③無法自述或其他因素不能完成本次研究；④高血壓、動脈粥樣硬化等影響血流動力學的心血管疾??；⑤術前及術后24 h 內服用抗炎藥物的患者。將患者隨機分為對照組和實驗組, 每組60 例。兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)(BMI)、ASA 分級、手術時間等一般資料比較無顯著性差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組一般資料比較( ±s, n)

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女) BMI(kg/m2) ASA 分級(Ⅰ/Ⅱ) 手術時間(min)對照組 60 75.65±6.48 31/29 23.63±1.50 34/26 83.28±5.94實驗組 60 74.53±6.82 33/27 23.33±1.68 35/25 82.77±6.27 t/χ2 0.922 0.134 1.032 0.034 0.457 P 0.358 0.714 0.304 0.853 0.648

1.2 方法 術前禁食飲。手術室內監(jiān)測HR、心電圖、SpO2、血壓及等常規(guī)生命體征, 開通上肢靜脈并吸氧。

對照組患者靜脈注射1～2 mg/kg 丙泊酚注射液(2A220812), 達到麻醉深度后追加注射 0.6 mg/kg 羅庫溴銨。實驗組患者給予丙泊酚0.6 mg/kg、依托咪酯(YT220215) 0.2 mg/kg 進行麻醉誘導。

兩組患者持續(xù)泵入0.1～0.3 μg/(kg·min)舒芬太尼和2～5 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉。如果術中出現(xiàn)血壓降低、HR 減緩等癥狀, 注射5～10 mg 麻黃堿。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者手術前后血流動力學 分別于術前30 min、術后30 min 測量兩組患者的HR、MAP、SpO2。

1.3.2 比較兩組患者手術前后認知功能 分別在手術前24 h 及手術后24、48 h 采用MMSE 評估患者認知功能。該量表從記憶力、注意力等方面進行評價, 總分為30 分, 分值越高表明認知功能越完善。

1.3.3 比較兩組患者POCD 發(fā)病率 統(tǒng)計術后24、48 h POCD 的發(fā)病率, 評判標準為MMSE 評分<24 分或與術前相比低于標準差。

1.3.4 比較兩組患者手術前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平 分別于術前24 h 和術后24 h 采血, 分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)試劑盒(酶免)測定血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血流動力學比較 兩組患者術前30 min 的HR、MAP、SpO2水平比較均無顯著性差異(P>0.05)。相比于術前30 min, 兩組患者術后30 min HR 顯著升高, MAP、SpO2顯著下降(P<0.05)。術后30 min, 實驗組患者 HR 顯著低于對照組, MAP 顯著高于對照組(P<0.05)；兩組患者SpO2水平比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后HR、MAP、SpO2 比較( ±s)

表2 兩組患者手術前后HR、MAP、SpO2 比較( ±s)

注：與本組術前30 min 比較, aP<0.05；與對照組術后30 min 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mm Hg) SpO2(%)術前30 min 術后30 min 術前30 min 術后30 min 術前30 min 術后30 min對照組 60 75.570±4.990 86.070±5.868a 97.27±8.57 83.36±7.15a 97.88±1.49 95.98±1.37a實驗組 60 76.620±6.220 82.700±4.470ab 94.72±8.77 87.99±6.18ab 97.64±1.57 96.41±1.52ab t-1.020 3.539 1.611 -3.795 0.859 -1.628 P 0.310 0.001 0.110 0.000 0.392 0.106

2.2 兩組患者手術前后認知功能比較 兩組患者術后24、48 h 的MMSE 評分顯著低于術前24 h(P<0.05)；術前24 h 以及術后48 h, 兩組患者MMSE 評分比較無顯著性差異(P>0.05)；術后24 h, 實驗組患者MMSE 評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后MMSE 評分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者手術前后MMSE 評分比較( ±s, 分)

注：與本組術前比較, aP<0.05；與對照組術后24 h 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 術前24 h 術后24 h 術后48 h對照組 60 28.270±1.510 24.900±1.220a 26.770±1.212a實驗組 60 28.280±1.290 25.370±1.340ab 26.870±1.033a t-0.039 2.009 -0.486 P 0.969 0.047 0.628

2.3 兩組患者手術后POCD 發(fā)病率比較 術后24 h,實驗組患者POCD 發(fā)病率為5.0%, 低于對照組的8.3%,但無顯著性差異(P>0.05)。術后48 h, 兩組患者認知功能均有所恢復, 無POCD 發(fā)病。見表4。

表4 兩組患者手術后POCD 發(fā)病率比較［n(%)］

2.4 兩組患者手術前后血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較 術前24 h, 兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較均無顯著性差異(P>0.05)；相比于術前24 h, 兩組患者術后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著升高(P<0.05)；相比于對照組, 實驗組患者術后24 h 血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平均顯著下降(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后血清IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較( ±s, μg/L)

注：與本組術前24 h 比較, aP<0.05；與對照組術后24 h 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) IL-6 IL-10 TNF-α術前24 h 術后24 h 術前24 h 術后24 h 術前24 h 術后24 h對照組 60 52.93±13.08 85.55±16.63a 136.41±26.93 180.70±18.23a 143.79±23.60 216.44±27.82a實驗組 60 54.67±10.96 76.36±19.52ab 144.06±28.33 157.96±30.06ab 147.73±24.27 192.62±34.41ab t-0.790 2.776 -1.516 5.010 -0.902 4.170 P 0.431 0.006 0.132 0.000 0.369 0.000

3 討論

隨著人口的老齡化, 老年人骨折的發(fā)生率也逐年上升。目前, 手術修復是老齡骨折的主要治療方式, 然而手術過程中的麻醉、手術方式、手術創(chuàng)傷以及患者自身的易感性等因素增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險［4］。相較于其他年齡人群, 老年患者更容易出現(xiàn)POCD, 因此注重麻醉藥的配伍可有效降低POCD 的患病風險。

丙泊酚是一種短效麻醉藥, 作用時間短, 起效快。其中樞抑制作用主要是抑制腦區(qū)之間突觸前膜遞質的釋放, 降低突觸的傳遞效能［5］。丙泊酚還有負性肌力作用, 并且單獨使用用量較大, 易發(fā)生呼吸抑制, 大大增加了手術風險。因此一般與其他麻醉藥合用, 在保證藥效的同時降低藥物使用劑量, 安全性增加。依托咪酯同樣是一種短效麻醉藥, 但相比于丙泊酚, 其對患者心血管系統(tǒng)的影響較小, 因此在一定程度上維持了血流動力學的穩(wěn)定, 其依賴于依托咪酯對自主神經功能沒有影響, 對交感神經的傳出沖動幾乎無抑制作用［6］。兩者合用, 能充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢, 取長補短, 既能快速起效、蘇醒, 又可降低心血管反應。同樣本研究發(fā)現(xiàn), 丙泊酚與依托咪酯聯(lián)用比單獨使用更能夠改善神經功能抑制帶來的血流動力學的改變, 顯著減慢HR、升高MAP。

本研究還比較了兩組患者的認知功能情況, 丙泊酚復合依托咪酯可以顯著提高患者短期內的認知恢復水平, 降低短期POCD 的發(fā)病率。這可能是因為兩者聯(lián)用可顯著縮短患者蘇醒時間、拔管時間以及意識恢復時間, 安全性較高［7］。目前對于POCD 的發(fā)病機制并沒有明確的報道, 其可能的機制主要為：神經遞質或受體異常、應激與腎上腺皮質激素過度釋放、中樞神經系統(tǒng)炎癥等［8］。神經炎癥在老年POCD 發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。手術創(chuàng)傷誘導的外周組織炎癥以及中樞小膠質細胞的活化, 產生大量炎癥因子, 損傷神經元, 與POCD 發(fā)生密切相關［9,10］。TNF-α、IL-10、IL-6 等炎性因子的釋放, 在直接損傷神經元的同時可能誘導tau 蛋白過度磷酸化, 促使β 淀粉樣蛋白聚集進一步發(fā)展POCD［11,12］。據此, 本研究觀察了手術前后血清中TNF-α、IL-10、IL-6 含量變化, 發(fā)現(xiàn)丙泊酚聯(lián)合依托咪酯可相對減輕術后炎癥反應, 保護神經元, 減輕患者認知功能損傷, 降低POCD 的發(fā)生率。

綜上所述, 丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應用相比單純丙泊酚全身麻醉, 可減輕老年骨折患者的血流動力學改變, 還可降低術后炎癥反應, 減輕對認知功能的損害, 降低POCD 發(fā)生率