李雙鶴,魏繼福,黃凌莉*

0 引言

外科手術是消化道腫瘤的首選治療方式,但是由手術引起的感染、吻合口瘺、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,嚴重影響患者的術后康復和生活質量。外科臨床藥師參與圍手術期治療的全過程,包括感染防治、血栓防治、疼痛管理、營養(yǎng)管理、血糖管理、血壓管理和液體管理等相關藥物治療,同時參與特殊藥物的管理、處方精簡、藥物重整等過程[1-4],在確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性、合理性及經濟性方面發(fā)揮重要的作用。因此,臨床藥學服務質量的提升不僅能提高用藥合理性和安全性,還能提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平。

SERVQUAL模型從有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5個維度出發(fā),既可以了解整體的服務質量情況,也可以掌握具體服務項目的缺陷,是一種比較全面的評價方法[5]。已有研究基于SERVQUAL模型建立了對門診、藥店、處方審核、圍手術期鎮(zhèn)痛泵等藥學服務的評價體系[6-9],為藥學部門提高服務質量和完善工作考評提供了方法。但是,目前尚無全面、可靠的評價指標來評估臨床藥師對消化道腫瘤手術患者的服務質量。因此,本研究在SERVQUAL模型的基礎上,采用德爾菲法建立消化道腫瘤圍手術期臨床藥學服務質量評價指標體系,為科學、合理地評價臨床藥師在消化道腫瘤圍手術期的服務質量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)研究目的及研究內容所涉及的領域,本研究選擇11所三級醫(yī)院、2所二級醫(yī)院的16名專家進行函詢,專業(yè)涉及臨床藥學、藥事管理、臨床醫(yī)學和護理學。專家納入標準:①工作內容涉及臨床藥學、藥事管理、臨床醫(yī)學或護理學;②專家應具有本科及以上學歷;③專家自愿參與本次研究,且在規(guī)定的時間內完成咨詢問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 由1名主任藥師、1名普外科臨床藥師、1名臨床藥學研究生共3名成員組成。研究小組主要負責文獻調研、編制問卷、選定專家進行2輪專家咨詢,并對咨詢結果進行分析和統(tǒng)計。

1.2.2 擬定專家咨詢問卷 本研究基于臨床藥師為消化道腫瘤手術患者提供藥學服務的相關內容,以及消化道腫瘤手術的特點,應用SERVQUAL模型,初步擬定了第一輪專家咨詢問卷。

問卷內容包括:①研究背景和研究方法介紹。②問卷主題:問卷主要包括5個一級指標、13個二級指標和30個三級指標。專家需要根據(jù)判斷依據(jù)和對問卷主題的熟悉程度對所有條目的重要性打分,同時提出相應的修改意見。③專家的性別、年齡、學歷、職稱、工作單位、工作年限以及從事的工作或專業(yè)等基本情況。

問卷評分標準:各條目的重要性基于Likert 5級評分法,分為不重要、不太重要、一般、重要、很重要5個等級,依次賦值為1分、2分、3分、4分、5分。專家的判斷依據(jù)主要包括4個方面,分別為理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解以及直觀感覺。根據(jù)判斷依據(jù)對專家的影響程度給各個判斷依據(jù)賦值,影響程度分為大、中、小。實踐經驗為0.5分、0.4分、0.3分;理論分析為0.3分、0.2分、0.1分;國內外同行的了解為0.1分、0.1分、0.1分;直觀感覺為0.1分、0.1分、0.1分。專家對問卷主題的熟悉程度分為6個等級,分別為很不熟悉、較不熟悉、一般、較熟悉、熟悉、很熟悉,依次賦值為0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分和1分。

1.2.3 進行專家咨詢 本次專家咨詢主要通過郵件、微信的形式進行,對專家填寫問卷進行指導。第一輪專家咨詢結束后,計算問卷回收率、各個條目的均值、標準差、滿分比、變異系數(shù)(Coefficient of Variation,CV)、專家權威系數(shù)(Cr)以及專家協(xié)調程度。根據(jù)結果刪除不重要的條目,根據(jù)專家意見重新修改需要調整的條目,形成第二輪專家咨詢問卷。開始第二輪專家咨詢前,將第一輪專家咨詢結果反饋給專家。第二輪專家咨詢結束后,再次計算問卷回收率、各個條目的均值、標準差、滿分比、CV、Cr以及專家協(xié)調程度,形成最終問卷。

1.2.4 條目保留標準 同時滿足以下3項則保留該條目:①重要性賦值均數(shù)>3.5分;②滿分比≥15%;③CV≤0.25。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 26.0和Excel 2019軟件。專家的基本資料采用一般性統(tǒng)計描述,正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示,計數(shù)資料以百分比表示。用CV和肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)衡量專家評分的協(xié)調程度,采用卡方檢驗對W值進行一致性檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況,見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示。在本次兩輪專家咨詢中,兩輪專家咨詢均發(fā)放問卷16份,回收有效問卷16份,專家積極系數(shù)均為100%,其中提出書面意見率為31.25%。

2.3 專家權威程度 專家權威程度是指專家針對某一問題的權威力度,其值的大小對評價的可靠性影響顯著。該值主要以專家權威系數(shù)(Cr)表示,本研究中,兩輪專家權威系數(shù)分別為0.75和 0.89。見表2。

表2 專家權威系數(shù)

2.4 專家協(xié)調程度 專家協(xié)調程度是指專家意見的一致性程度,采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示,計算兩輪專家咨詢中各級指標的Kendall′sW系數(shù),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩輪專家咨詢的專家協(xié)調程度

2.5 專家修改意見及指標篩選情況 根據(jù)2輪專家咨詢意見,結合研究小組意見,對量表條目做如下修改:

(1)一級指標:專家對一級指標“有形性”、“移情性”及其二級、三級指標認可度不高?？紤]到SERVQUAL模型的特點,經研究小組討論,對一級指標不做修改,對二、三級指標進行修改。

(2)二級指標:①考慮移情性含義,根據(jù)專家意見增加“人文關懷”二級條目。②二級指標“需求評估”和“個體化服務”有部分重合,臨床藥師對患者的需求評估是為了更好地提供個體化服務,根據(jù)專家意見對這兩條二級指標進行合并。③可靠性是指工作人員能夠準確無誤地完成所承諾的服務,但患者對醫(yī)藥知識的掌握情況不足以對藥事服務進行客觀和準確的判斷,建議設置多方位的亞指標來輔助。根據(jù)專家意見,在“可靠性”一級指標下增加“用藥管理”“營養(yǎng)管理”“監(jiān)督職責”3條二級指標。④隨訪教育是對患者出院后的教育,是住院教育的延續(xù)和拓展。隨訪計劃則是對隨訪做出的計劃,如隨訪形式、隨訪內容、隨訪時間等。隨訪教育中包括隨訪計劃。二級指標“隨訪計劃”描述不準確,根據(jù)專家意見改為隨訪教育。⑤專家提出,一級指標“可靠性”中應當設定標準的操作流程同質化管理,設定監(jiān)督制度。經研究小組討論,增加“監(jiān)督職責”二級條目。

(3)三級指標:①大部分專家認為二級指標“基礎設施”下的3個病房條件的三級指標與藥師服務關系不大,根據(jù)專家建議修改為藥學服務相關的基礎設施。②二級指標“宣傳材料”下的三級指標“病區(qū)提供疾病治療與康復相關宣傳欄、宣傳手冊等材料”與藥學服務相關性差,予以修改。同時根據(jù)專家意見,對“宣傳材料”下的“臨床藥師為患者發(fā)放個體化指導單”進行修改,對臨床藥師為患者提供宣傳材料的方式進行細化。③增加二級指標“個體化服務”下的三級指標“根據(jù)患者的需求,為患者提供一對一、個體化服務”中的需求評估相關內容。④臨床藥師為患者提供的藥學服務應當與醫(yī)生的職責區(qū)分開,臨床藥師應當更多關注患者用藥、營養(yǎng)等問題。根據(jù)專家意見,在二級條目“解決問題”下的三級條目中,增加藥物不良反應指導及藥品使用相關內容;在二級指標“術前評估”“術后指導”下的三級指標中增加術前麻醉用藥宣教、術后用藥指導相關內容;同時,在增加的二級指標“用藥管理”“營養(yǎng)管理”下細化相應的三級指標,充分體現(xiàn)臨床藥師與醫(yī)生職責的不同。⑤在二級指標“監(jiān)督職責”下增加相應的三級指標“有明確的工作流程,臨床藥師能夠保質保量地完成所有服務內容”。⑥一級指標“保證性”下的二級指標“服務態(tài)度”和“溝通能力”存在混淆,患者難以區(qū)分兩者的區(qū)別,根據(jù)專家意見對二級指標進行細化。⑦為了保證臨床藥師的專業(yè)水平,根據(jù)專家意見,在二級指標“專業(yè)水平”下增加臨床藥師是否獲得臨床藥師培訓證書的指標,患者可以客觀判斷臨床藥師的專業(yè)水平。

經過2輪專家咨詢,對咨詢結果進行統(tǒng)計、篩選和修改,最終構建的臨床藥學服務質量評價指標體系包含有5個一級指標、15個二級指標和33個三級指標。見表4～6。

表4 一級指標專家評分結果

表5 二級條目專家評分結果

表6 三級指標專家評分結果

3 討論

3.1 咨詢結果的科學性與可靠性 由Parasurmman 等[5]創(chuàng)建的SERVQUAL模型通過評估客戶期望與所提供服務之間的差異來評價服務質量,已廣泛應用于各個醫(yī)療部門,以評估所提供的醫(yī)療服務質量,可能有助于改進和監(jiān)測不同機構提供的服務質量。德爾菲法是采用匿名發(fā)表意見的方式,各個專家之間互不交流,只能與調查人員聯(lián)系[10]。因此,該方法可以避免群體決策的一些缺點,不會受到其他繁雜因素的影響,具有一定的權威性和代表性[10]。在本研究中,68.75%的專家從事臨床藥學工作,75%以上的專家具有中級及以上職稱,同時87.5%的專家就職于三級甲等醫(yī)院,具有一定的權威性和專業(yè)代表性。兩輪專家咨詢的專家積極系數(shù)均為100%,并且專家提出了有價值的修改意見,進一步改進和提升了指標體系的水平。

專家權威程度依據(jù)專家對問卷的判斷和熟悉程度。一般認為,Cr≥0.7表明咨詢結果較為可靠。本研究兩輪專家咨詢Cr均大于0.7,說明咨詢結果可靠。專家協(xié)調系數(shù)依據(jù)Kendall′sW系數(shù),系數(shù)越高表明專家的一致性越高。本研究中兩輪專家咨詢的Kendall′sW系數(shù)均大于0.3,且第二輪Kendall′sW系數(shù)明顯高于第一輪。第二輪一級指標、二級指標、三級指標的Kendall′sW系數(shù)分別為0.669、0.456、0.505,專家意見趨于一致。CV表示離散程度,且離散程度與CV值正相關。經過兩輪專家咨詢,刪除了CV大于0.25的條目,最終所有條目的均值范圍為3.94～4.88,滿分比范圍為18.75%～86.25%,CV范圍為0.11～0.24,所有專家的意見較為集中,且具有較高的重要性評分,該消化道手術臨床藥學服務指標體系具有一定的可靠性。

3.2 構建消化道腫瘤圍手術期臨床藥學服務質量評價指標體系的臨床意義 消化道手術導致的消化道重建給患者的飲食營養(yǎng)和用藥帶來了諸多問題,如術前停藥時機、營養(yǎng)支持,術后藥物橋接指征與時機、營養(yǎng)飲食過渡,出院后飲食與用藥教育[11]。同時,加速康復理念的全面推廣,對多學科協(xié)作的醫(yī)療團隊提出了更高的要求[12]。臨床藥師作為多學科團隊中的一員,基于對藥理學、藥物代謝動力學、毒理學等藥學專業(yè)知識的掌握,在有關抗感染、抗血栓、鎮(zhèn)痛、臨床營養(yǎng)、血糖、血壓和液體管理的藥物治療、腫瘤營養(yǎng)方面起著關鍵的作用[13-14]。一方面協(xié)助外科醫(yī)師選擇最佳藥物治療方案,另一方面為患者提供個性化藥學服務和飲食指導,解決外科醫(yī)生容易忽略的問題,減輕護理工作量,提升整體醫(yī)療水平。目前,國內有諸多針對護理服務滿意度的調查研究[15-16],但是臨床藥學服務相關滿意度評價研究很少,尤其是在消化道腫瘤圍手術期領域。因此,本研究以SERVQUAL模型為基礎,應用德爾菲法建立相對科學、合理、可靠的“消化道腫瘤圍手術期臨床藥學服務質量評價指標體系”,為患者正確客觀地評價臨床藥師的服務質量提供有效的工具,有助于發(fā)現(xiàn)臨床藥師在外科領域所面臨的問題,從而提高臨床藥師的服務質量,提升臨床藥師專業(yè)水平。

最后,盡管SERVQUAL模型在各個服務領域具有相同的維度模式,但不同領域可能存在著權重賦值以及問卷設計差異的問題,在臨床應用時,需要結合不同的地域、經濟水平、教育水平、專業(yè)特色等進行修改。消化道腫瘤患者在圍術期涉及到飲食、腸內腸外營養(yǎng)、疼痛管理、感染防治、液體管理、惡心嘔吐防治等多方面問題,包括臨床醫(yī)師、護師、臨床藥師、麻醉師等在內的多學科團隊協(xié)作是促進患者快速康復的管理模式。因此,可以將SERVQUAL模型應用于評價多學科團隊服務質量,更全面地了解患者整個治療過程中各方面的需求,發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),以改進整體醫(yī)療服務質量。

4 結論

本研究基于SERVQUAL模型,應用德爾菲法建立了“消化道腫瘤圍手術期臨床藥學服務質量評價指標體系”,該指標體系由5個一級指標、15個二級指標和33個三級指標構成,為科學、合理、可靠地評價臨床藥師對消化道腫瘤手術患者的服務質量提供依據(jù)。該評價體系需應用于臨床進行信效度檢驗,有待進一步完善。