閆龍劍,孔 明,謝文靜,李北平

0 引言

學(xué)齡前兒童認(rèn)知能力低下,對(duì)情感的調(diào)節(jié)能力差,圍術(shù)期的各種因素(手術(shù)、麻醉、護(hù)理等)會(huì)導(dǎo)致學(xué)齡前兒童在生理和心理上產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),這些應(yīng)激因素的相互作用可使患兒產(chǎn)生術(shù)后行為學(xué)方面的改變,且這些改變多數(shù)情況下是負(fù)性的,包括蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA)和術(shù)后不良行為改變(Negative postoperative behavioral changes,NPOBCs),這些負(fù)性行為改變可能會(huì)對(duì)患兒造成近期或遠(yuǎn)期的不良影響,使得患兒出院后出現(xiàn)廣泛性焦慮、攻擊行為、冷漠退縮等情緒表現(xiàn),不利于情感和認(rèn)知發(fā)育,甚至可能造成患兒性格改變[1-2]。目前對(duì)于負(fù)性行為的預(yù)防和干預(yù)主要有藥物和非藥物2種手段,而藥物干預(yù)手段在其中發(fā)揮重要作用[1]。納布啡是一種新型的強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,其主要激動(dòng)κ受體,對(duì)μ受體有部分拮抗作用,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng),作用時(shí)間可達(dá)3～6 h[3]。已有前期研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期應(yīng)用納布啡可降低兒童耳鼻喉科術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[4-5],但目前關(guān)于其對(duì)學(xué)齡前兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況的研究較少,且大部分研究并未關(guān)注患兒術(shù)后長(zhǎng)期的行為改變。本研究擬觀察術(shù)中應(yīng)用納布啡對(duì)學(xué)齡前患兒斜視矯正術(shù)后躁動(dòng)及術(shù)后負(fù)性行為改變的影響,以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月至2023年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院收治的斜視患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①擇期全麻下行單眼斜視矯正術(shù);②年齡3～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期家中有重大變故(例如父母離婚、家人離世、搬新家或者換新幼兒園等);②有手術(shù)史;③發(fā)育或者智力障礙;④近期有呼吸道感染,有過(guò)敏或者哮喘病史;⑤無(wú)先天性心臟病;⑥近6個(gè)月未參加其他臨床研究。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(xyyll[2022]078號(hào)),患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 分組與處理 共納入160例患兒,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分配至試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組80例。患兒術(shù)前禁食6～8 h,禁飲2 h,所有患兒術(shù)前半小時(shí)口服咪達(dá)唑侖口服液0.5 mg/kg,待患兒安靜后由護(hù)士抱入或平車推入手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓,輔助護(hù)士開通靜脈通路。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg,面罩通氣2 min后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩,麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)靜脈泵注。術(shù)中呼吸參數(shù)設(shè)置:潮氣量8 ml/kg,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg,吸呼比1∶1.5,吸入氧濃度60%。試驗(yàn)組患兒于手術(shù)開始前靜脈給予0.2 mg/kg納布啡,對(duì)照組給予相同容量的生理鹽水。術(shù)畢停止麻醉藥物輸注,給予舒更葡糖納拮抗羅庫(kù)溴銨的殘余作用,待患兒清醒后拔除喉罩,將患兒送入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù),待患兒生命體征穩(wěn)定,Steward評(píng)分>4分時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①患兒焦慮評(píng)分:于進(jìn)入手術(shù)室時(shí)及在麻醉恢復(fù)室內(nèi)采用改良耶魯焦慮量表(m-yale preoperative anxiety scale,mYPAS)對(duì)患兒進(jìn)行焦慮評(píng)分。該量表可用于描述學(xué)齡前患兒圍術(shù)期的焦慮狀態(tài),包括以下5個(gè)部分:活動(dòng)度、情緒表達(dá)、明顯的警覺、對(duì)父母的依賴和發(fā)聲,總分為23～100分,分?jǐn)?shù)越高表明患兒的焦慮水平越高。②患兒術(shù)后躁動(dòng)情況:在麻醉恢復(fù)室內(nèi)采用目前最權(quán)威的兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)/譫妄評(píng)估量表(PAED)對(duì)患兒躁動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估,每5分鐘評(píng)估1次。PAED評(píng)分量表通過(guò)看護(hù)者對(duì)患兒眼神、行為、警覺、動(dòng)作、能否安慰等5個(gè)方面進(jìn)行全面評(píng)估,每項(xiàng)4分,總分20分,通常將PAED>12分定義為術(shù)后躁動(dòng)。③術(shù)后行為改變情況:術(shù)后1、7、14、30 d隨訪患兒父母或監(jiān)護(hù)人(出院后采用電話隨訪),采用術(shù)后行為量表(Post hospitalization behavior questionnaire,PHBQ)進(jìn)行評(píng)定,記錄患兒術(shù)后行為學(xué)改變情況。該量表共分6個(gè)部分,術(shù)后對(duì)每部分進(jìn)行打分:0分表示與手術(shù)前相比沒(méi)有變化,-1分表示與手術(shù)前相比輕度減輕,-2分表示與手術(shù)前相比明顯減輕,1分表示與手術(shù)前相比輕度加重,2分表示與手術(shù)前相比明顯加重[2]。國(guó)內(nèi)研究常采用總得分大于0分為發(fā)生術(shù)后行為改變[1,6]。④麻醉恢復(fù)室內(nèi)術(shù)后疼痛程度采用FLACC評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,總分10分。FLACC評(píng)分分級(jí):0分為無(wú)痛,患兒舒適;1～3分為患兒存在輕度疼痛;4～6分為患兒有中度疼痛;7～10分為患兒有重度疼痛。⑤記錄患兒一般資料、蘇醒時(shí)間(停藥至呼喚有反應(yīng)時(shí)間)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。⑥記錄不良事件:麻醉恢復(fù)室內(nèi)低氧血癥(SpO2<92%)、喉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、抓撓術(shù)眼等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及恢復(fù)室停留時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒mYPAS評(píng)分、FLACC評(píng)分和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患兒恢復(fù)室內(nèi)mYPAS評(píng)分、FLACC評(píng)分及蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒mYPAS評(píng)分、FLACC評(píng)分和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況

2.3 兩組患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患兒術(shù)后1 d的NPOBCs發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后7 d、14 d和30 d的 NPOBCs發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后不良行為改變(NPOBCs)發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組患兒術(shù)后分類行為改變發(fā)生情況 試驗(yàn)組患兒術(shù)后1 d分離焦慮及睡眠焦慮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后7 d、14 d和30 d 分離焦慮和睡眠焦慮的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)整體焦慮、飲食障礙、攻擊性及冷漠退縮的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒分類行為改變發(fā)生情況(例)

2.5 兩組患兒不良事件發(fā)生情況 試驗(yàn)組患兒術(shù)后抓撓術(shù)眼的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后低氧血癥(SpO2<92%)、喉痙攣、惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組患兒不良事件發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

研究表明,全麻患兒術(shù)后EA的發(fā)生率為10%～80%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人(5%)[6],主要表現(xiàn)為哭鬧、肢體亂動(dòng)難以安撫、語(yǔ)無(wú)倫次、定向力障礙等,雖然多數(shù)可在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù),但由于學(xué)齡前患兒自身行為能力低下,患兒發(fā)生躁動(dòng)期間如果護(hù)理不當(dāng),可能導(dǎo)致患兒自我傷害,尤其在眼科手術(shù)后,患兒不自主用手抓撓眼部,可能造成傷口出血、感染等并發(fā)癥,同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)蘇醒室停留時(shí)間,導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)的焦慮和不滿。NPOBCs主要表現(xiàn)為術(shù)后或者出院后廣泛的焦慮、夜間噩夢(mèng)、易怒、遺尿、飲食睡眠障礙、無(wú)故發(fā)脾氣等[1]。有證據(jù)表明,全身麻醉后有80.4%的患兒在術(shù)后第1天出現(xiàn)NPOBCs,54%的患兒持續(xù)至術(shù)后2周,甚至有7.3%的患兒術(shù)后1年仍然存在NPOBCs[1,7]。雖然目前關(guān)于兒童術(shù)后負(fù)性行為改變的確切機(jī)制尚不明確,但根據(jù)已有研究發(fā)現(xiàn),其與患兒年齡,尤其是學(xué)齡前兒童、圍術(shù)期焦慮、疼痛、患兒性格特征、麻醉方式、手術(shù)類型等因素有關(guān)[6,8]。

圍術(shù)期焦慮、術(shù)后EA、NPOBCs三者密切聯(lián)系,且EA和NPOBCs具有相似的危險(xiǎn)因素[9]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后發(fā)生EA的患兒出現(xiàn)NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生EA患兒的1.43倍[10],焦慮水平高的患兒術(shù)后更容易發(fā)生EA和NPOBCs。大約有50%接受麻醉手術(shù)的患兒存在焦慮,疼痛及對(duì)手術(shù)的恐懼是增加兒科患者焦慮程度的重要因素[11]。目前主要采用術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物來(lái)緩解患兒緊張焦慮情緒,本研究結(jié)合既往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),術(shù)前所有患兒均口服咪達(dá)唑侖口服液,該溶液為葡萄糖和咪達(dá)唑侖的混合液,帶有明顯甜味,易于被患兒接受。在本研究中患兒入室時(shí)的焦慮評(píng)分較低,表明患兒處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),焦慮狀態(tài)得到了有效緩解,這也有利于降低術(shù)后EA和NPOBCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

眼科手術(shù)后EA風(fēng)險(xiǎn)較其他手術(shù)類型高[12],同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),疼痛是EA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)后疼痛每增加1分,EA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加1.3倍[13],本研究雖在術(shù)前口服咪達(dá)唑侖有效緩解了患兒的緊張焦慮情緒,但由于其沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用,不能有效控制術(shù)后疼痛,因此對(duì)于術(shù)后EA和NPOBCs的預(yù)防作用有限[14]。納布啡能激動(dòng)κ受體產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,能有效減輕患兒術(shù)后眼部疼痛,本研究觀察到試驗(yàn)組患兒FLACC疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,且平均分低于3分,患兒處于輕度疼痛狀態(tài),疼痛得到了有效控制,同時(shí)納布啡激動(dòng)κ受體也能夠產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)靜作用,對(duì)于緩解患兒恢復(fù)室內(nèi)焦慮、恐懼狀態(tài)有明顯幫助,這些都有助于預(yù)防EA及NPOBCs的發(fā)生[15]。本研究觀察到眼科斜視手術(shù)患兒術(shù)后EA的發(fā)生率可達(dá)54%,通過(guò)納布啡的藥物干預(yù),可明顯降低至17%。PHBQ量表是目前評(píng)定兒童術(shù)后行為學(xué)改變的標(biāo)準(zhǔn)方法,有較高的信度和效度[16]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后第1天試驗(yàn)組不良行為改變的發(fā)生率為15%,遠(yuǎn)低于目前文獻(xiàn)報(bào)道的50%～80%[7,17]。在術(shù)后分類行為改變方面,試驗(yàn)組患兒術(shù)后第1天的分離焦慮和睡眠焦慮發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,提示納布啡對(duì)于術(shù)后分離焦慮和睡眠焦慮均具有預(yù)防作用,可能是由于納布啡具有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用有效緩解了患兒術(shù)后疼痛及焦慮情緒,降低了患兒的心理應(yīng)激反應(yīng)。但兩組間術(shù)后7～30 d的NPOBCs發(fā)生率及分類行為改變沒(méi)有明顯差異,表明納布啡雖對(duì)NPOBCs有預(yù)防作用,但作用時(shí)間有限。

本研究結(jié)合既往研究[18-20]選擇靜脈給予0.2 mg/kg納布啡,結(jié)果顯示,其對(duì)斜視手術(shù)患兒蘇醒時(shí)間無(wú)明顯影響,同時(shí)在麻醉恢復(fù)室內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制等不良事件,低氧血癥的發(fā)生率與對(duì)照組相似。推測(cè)可能是因?yàn)榧{布啡靜脈注射后2～3 min起效,大約10 min可達(dá)最大效應(yīng),而斜視手術(shù)的平均持續(xù)時(shí)間約為30 min,本研究選擇在手術(shù)開始前靜脈給予納布啡,不會(huì)導(dǎo)致患兒蘇醒延遲。同時(shí),納布啡對(duì)μ受體有部分拮抗作用,副作用較純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑輕,且具有封頂效應(yīng),隨著用藥劑量的增加,呼吸抑制等不良反應(yīng)并未明顯增加[15,21]。

綜上所述,對(duì)于全麻行眼科斜視矯正手術(shù)的學(xué)齡前患兒,術(shù)前靜脈給予納布啡0.2 mg/kg可預(yù)防患兒蘇醒期躁動(dòng),降低患兒術(shù)后第1天不良行為改變的發(fā)生率。