李 花,姚小蓉,郭海鵬,楊 玲

0 引言

在人口老齡化及心腦血管疾病患病率增加的社會背景下,老年高血壓患者圍術(shù)期安全與舒適的重要性愈發(fā)凸顯。甲狀腺手術(shù)是常見的擇期手術(shù),目前術(shù)中仍采用頸過伸、肩高頭低體位[1]。在不給予預防性止吐干預的情況下,患者甲狀腺手術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)發(fā)生率高達70%～80%[2]。老年高血壓患者,血管彈性下降,麻醉狀態(tài)下血流動力學波動大,加之甲狀腺手術(shù)的特殊體位,腦灌注更易不足,PONV發(fā)生率高。嚴重PONV會導致創(chuàng)面污染、切口張力過高、出血、裂開及吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥,使患者住院時間延長,醫(yī)療費用增加。加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是根據(jù)循證醫(yī)學,圍術(shù)期通過多種措施,減少患者應激反應,保護器官功能,維持正常生理狀態(tài),促進術(shù)后恢復[3]。第4版惡心嘔吐管理指南[4]建議,對于成人的PONV,推薦預案為5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素(經(jīng)靜脈給藥),但效果仍不理想。穴位注射是一種綜合療法,集中醫(yī)針灸、經(jīng)絡(luò)及藥物于一體[5]。研究表明,內(nèi)關(guān)穴注射藥物可顯著降低PONV的發(fā)生率及嚴重程度[6]。因此,本研究探討了內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松聯(lián)合帕洛諾司瓊對老年高血壓患者甲狀腺術(shù)后PONV 及應激的效果,為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2022年5-10月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院行擇期甲狀腺手術(shù)的老年高血壓患者200例,納入標準:年齡66～90歲;體重指數(shù)(BMI)18.5～27.9 kg/m2;被臨床診斷為高血壓患者(收縮壓和/或舒張壓≥140/90 mmHg);充分知情并且簽署知情同意書。排除標準;地塞米松過敏者;手術(shù)前進行過其他止吐干預;吸煙;胃腸道疾病史;有暈動病或有PONV病史;肝腎功能異常;患者存在或有精神疾病史或長期服用精神藥品;患者長期服用阿片類藥物。本研究已通過山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院倫理委員會批準,倫理編號:2022-K078。

1.2 隨機分組及干預過程 將200例患者隨機分到2組,即靜脈注射地塞米松(IVD組)及內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松(P6D組),每組100例。麻醉誘導前5 min,IVD組經(jīng)靜脈給予地塞米松10 mg(天津金耀,1ml∶5 mg.國藥準字H12020515),P6D組于雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松各1 ml。穴位注射操作者均為同一位具有從業(yè)資格的中醫(yī)醫(yī)師,于腕橫紋上方2寸(約6.67 cm),掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間定位后消毒,用5 ml注射器抽取地塞米松藥液1ml后,將注射器針頭刺入穴位,進針至有針感(即患者出現(xiàn)了酸、麻、脹、痛),深度:0.5～1.0寸(1.67～3.33 cm),回抽無血后緩慢注入藥液。

1.3 麻醉方法 所有患者入室三方核查后,開放靜脈通路、接心電監(jiān)護,監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。誘導前以4 μg/ml右美托咪定泵注10 min,總劑量為1 μg/kg,手術(shù)醫(yī)生調(diào)整手術(shù)體位后開始誘導:舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg入壺,于2～5 min 內(nèi)滴入,順式阿曲庫銨靜注(0.15 mg/kg),依托咪酯靜注(0.15 mg/kg)。術(shù)中全憑靜脈維持:丙泊酚4～12 mg/(kg·h)持續(xù)泵注,瑞芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·min)持續(xù)泵注,每30分鐘追加順式阿曲庫銨(0.03 mg/kg),切皮前10 min及術(shù)畢前10 min 靜脈給予氟比洛芬酯50 mg,術(shù)畢前30 min給予帕洛諾司瓊0.25 mg。術(shù)中BIS 值維持40～60,術(shù)中血壓波動維持在術(shù)前水平的20%內(nèi)。

1.4 資料收集 收集患者一般情況,包括年齡、性別、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及高血壓分級。記錄圍術(shù)期生命體征:麻醉誘導前、氣管插管后、手術(shù)開始切皮時以及拔除氣管導管時4個時間點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR);手術(shù)時長;術(shù)中舒芬太尼使用量。記錄術(shù)前以及術(shù)后6 h、12 h、24 h血糖(Blood glucose,GLU)、皮質(zhì)醇(Cortisol,CORT)、腎上腺素(Epinephrine,E)及5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)濃度。記錄術(shù)后0～6 h、6～12 h及12～24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率,采用視覺模擬評分法對其嚴重程度進行評分,無惡心嘔吐:0分;輕微惡心,無嘔吐;1～3分;明顯惡心且干嘔:4～6分;嘔出胃內(nèi)容物:7～10分。術(shù)后24 h用15項恢復質(zhì)量表(15-item Quality of Recovery,QoR-15)為患者評分,評估患者恢復程度,統(tǒng)計患者48 h出院率。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究為隨機對照試驗,根據(jù)文獻,預計IVD組惡心嘔吐發(fā)生率為30%,P6D 組惡心嘔吐發(fā)生率為10%,設(shè)雙側(cè)α=0.05,把握度為90%。采用PASS 15軟件計算得到IVD組的樣本量N1=79 例,P6D組的樣本量N2=79 例,考慮失訪以及拒訪的情況,按20%計算,最終至少需要的IVD組和P6D組研究對象各為99例,總計至少納入198例研究對象。本研究初始納入研究對象202例,有2例因強烈要求術(shù)后鎮(zhèn)痛泵治療被剔除,實際納入200例。兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)中4個時間點的MAP及HR、手術(shù)時間、術(shù)中舒芬太尼用量等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較

2.2 應激指標比較 與IVD組相比,P6D組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的GLU、CORT、E濃度降低(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者應激指標比較

2.3 惡心嘔吐指標 與IVD組相比,P6D組患者術(shù)后3個時間段5-HT濃度降低(P<0.001),術(shù)后0～6 h的惡心嘔吐發(fā)生率及嚴重程度降低(P<0.05),6～12 h及12～24 h兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率和嚴重程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者5-HT濃度比較

表5 兩組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐例數(shù)及嚴重程度評分比較

2.4 術(shù)后恢復情況 與IVD組相比,P6D組患者24 h恢復質(zhì)量提高(P<0.001),術(shù)后48 h出院率明顯升高(P<0.001)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后QoR-15 問卷評分及48 h出院率比較

3 討論

PONV 是甲狀腺術(shù)后和麻醉的常見不良反應,發(fā)生率可高達80%[7]。對于老年患者,惡心嘔吐有可能導致吸入性肺炎[8],嚴重威脅患者生命安全[9];高血壓患者PONV更易發(fā)生心腦血管意外。即使采用第4版指南[4]所建議的多模式預案(糖皮質(zhì)激素+5-HT3受體拮抗劑),防治PONV的效果仍欠佳。本研究所用止吐藥物是地塞米松及帕洛諾司瓊[10],帕洛諾司瓊作為第2代5-HT3受體拮抗劑,在止吐效能方面優(yōu)于以昂丹司瓊為代表的第一代藥物,并且更安全,不影響成人QTc間期[11]。朱慧杰等[12]的一項關(guān)于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PONV影響因素的對照研究顯示,圍術(shù)期使用地塞米松是老年患者PONV的保護性因素[13]。地塞米松不僅通過多種途徑抗惡心嘔吐,還可以鎮(zhèn)痛[14-15],然而其給藥時機尚不明確[16],目前常為誘導后給藥。地塞米松的起效時間長,肌注于1 h達血藥峰濃度,本研究中地塞米松的給藥方式為內(nèi)關(guān)穴注射,借助穴位注射的方式刺激內(nèi)關(guān)穴,加之地塞米松的藥理作用,加強對老年高血壓患者術(shù)后的保護作用,降低術(shù)后惡心嘔吐風險,抑制術(shù)后應激,縮短住院時間。

內(nèi)關(guān)穴是中醫(yī)針灸常用的穴位,在心胸病、神智病、頭面五官病、脾胃病及經(jīng)脈病方面均有效果。其中,針對脾胃方面疾病,刺激內(nèi)關(guān)穴可以降逆止吐[17]。顏景佳等[6]和肖媛等[18]的研究表明,刺激內(nèi)關(guān)穴可有效降低甲狀腺手術(shù)后PONV的發(fā)生率。其機制除了刺激內(nèi)關(guān)穴可通上、中、下三焦的氣體,從而達到降逆止吐的效果之外,還有刺激此穴位可激活人體的腎上腺素能和去甲腎上腺素能系統(tǒng),從而抑制5-HT的釋放,減少其與腸道內(nèi)存在的受體結(jié)合,減輕人惡心、呃逆等不適[19]。刺激內(nèi)關(guān)穴還有疼痛控制的作用,通過調(diào)節(jié)大腦中的默認模式網(wǎng)絡(luò)(Default mode network,DMN)來平衡和調(diào)節(jié)疼痛[20]。劉雅蘭等[21]系統(tǒng)分析顯示,電針內(nèi)關(guān)穴預處理對心肌缺血再灌注損傷的大鼠具有預保護作用,可減少心肌缺血再灌注引起的損傷,刺激內(nèi)關(guān)穴可能對老年患者的心血管系統(tǒng)有作用[22]。目前研究較多的是經(jīng)皮穴位電刺激,所需時間較長,須在術(shù)前30 min接受單個或多個穴位的刺激[23-24]。實際工作中,接臺手術(shù)更換手術(shù)間的情況時有發(fā)生,無法保證所有的患者均能接受30 min的經(jīng)皮穴位電刺激,且甲狀腺手術(shù)患者數(shù)量較多,可能出現(xiàn)儀器不充足的問題,這些都可能加重患者的緊張焦慮[25]。相比于經(jīng)皮穴位電刺激,穴位注射藥物有其顯著優(yōu)勢,操作簡單,用時短。有報道,穴位注射藥物與經(jīng)皮穴位電刺激具有同等效力,二者對PONV 的防治作用差異并無統(tǒng)計學意義[26]。因此,麻醉醫(yī)生有了更多選擇,在日常工作中也可根據(jù)實際情況及患者本身意愿,為患者提供個體化多模式止吐方案。

帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松防治惡心嘔吐的效果優(yōu)于單獨使用帕洛諾司瓊[20],本研究在二者聯(lián)合的基礎(chǔ)上,將地塞米松內(nèi)關(guān)穴注射給藥與經(jīng)靜脈給藥進行對比,結(jié)果顯示,與IVD組相比,P6D組術(shù)后3個時間點血中GLU、CORT、E 及5-HT濃度明顯降低,術(shù)后0～6 h患者惡心嘔吐發(fā)生率及其嚴重程度明顯降低,QoR-15評分明顯升高,48 h出院率明顯升高,表明內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松對老年高血壓患者甲狀腺術(shù)后具有保護作用。

內(nèi)關(guān)穴雖然取穴簡單,但其附近有神經(jīng)、小血管分布,應由經(jīng)過正規(guī)培訓麻醉醫(yī)生操作,準確定位,操作時注意不要誤傷正中神經(jīng),可以在術(shù)前清醒時進行操作,如在麻醉狀態(tài)下操作,可結(jié)合神經(jīng)刺激儀。此外,刺激內(nèi)關(guān)穴有預保護大鼠心肌的作用[21],但對患有心血管合并癥的老年患者是否有心肌缺血預保護作用還有待進一步的臨床試驗驗證。

綜上所述,帕洛諾司瓊聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴注射地塞米松可顯著降低老年高血壓患者術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度,抑制術(shù)后應激反應,提高患者整體恢復程度,縮短住院時間,減輕患者醫(yī)療負擔。