付攸緣，黃麗梅，王慧欣，丁玲，林美珍

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

化療是乳腺癌全身治療的主要手段之一。為減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，許多早期乳腺癌患者在手術(shù)切除后接受輔助化療，環(huán)磷酰胺及蒽環(huán)類（AC 方案）是乳腺癌患者常用化療方案[1]。但AC 方案治療常導(dǎo)致惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生，即化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV），其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生理機(jī)能，也是導(dǎo)致患者中斷化療的主要原因之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用地塞米松、昂丹司瓊、阿瑞匹坦、奧氮平等藥物的聯(lián)合使用，但由于藥物不良反應(yīng)，且費(fèi)用高，日間化療模式的應(yīng)用，使運(yùn)用范圍受到了限制[2]。穴位貼敷療法是通過將藥物直接貼敷于人體各腧穴上，將其有效成分透到皮下組織，從而起到末梢性鎮(zhèn)吐作用，在緩解化療胃腸道反應(yīng)中已經(jīng)取得良好的效果[3]?？搽x砂是一種中藥粉劑，由當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、透骨草、鐵粉和醋組成的外用熱敷藥，主要以其在使用過程中產(chǎn)生穩(wěn)定持久的熱力，通過熱傳導(dǎo)給藥方法，可自行發(fā)熱、熱到藥到，具有遠(yuǎn)紅外理療、熱療及藥療三重功效。穴位貼敷是中醫(yī)的傳統(tǒng)特色療法之一，坎離砂穴位貼敷療法由中藥作用與穴位貼敷療法的熱效應(yīng)聯(lián)合達(dá)到治療的作用。本研究觀察坎離砂穴位貼敷預(yù)防乳腺癌CINV 療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[4]中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]脾胃虛弱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。神疲乏力，面色萎黃無華，胸脘脹悶，食少便溏，形體消瘦，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾胃虛弱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70 歲；選擇首次輔助或新輔助化療且為EC-T 方案者，劑量按照表柔比星60 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2、多西他賽100 mg/m2計(jì)算；患者身體狀況按卡氏評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在80 分及以上；簽署知情書并自愿接受治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有胃腸道梗阻癥狀或既往胃腸病史；妊娠或哺乳期婦女；腦轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)壓增高；肝腎功能異常。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療過程中因自身因素主動(dòng)退出；治療期間各種原因造成的失訪；治療期間受試者未按本研究方法進(jìn)行防治或自行使用非本研究規(guī)定的療法。

1.6 一般資料選取2019 年6 月—2020 年3 月廣東省中醫(yī)院乳腺科109 例乳腺癌首次輔助或新輔助化療患者為研究對(duì)象，按入院先后順序，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組55 例及試驗(yàn)組54 例。對(duì)照組年齡42～60 歲，平均（50.31±8.34）歲；4 例體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5，30 例BMI 18.5～23.9，14 例BMI 24～27.9，7 例BMI≥28，平均23.14±1.46；有妊娠反應(yīng)9 例，無妊娠反應(yīng)46 例；有暈車反應(yīng)7 例，無暈車反應(yīng)48 例；有暈船反應(yīng)2 例，無暈船反應(yīng)53 例。試驗(yàn)組年齡40～63 歲，平均（51.63±10.96）歲；4 例BMI＜18.5，32 例BMI 18.5～23.9，13 例BMI 24～27.9，5 例BMI≥28，平均22.99±1.59；有妊娠反應(yīng)5 例，無妊娠反應(yīng)49 例；有暈車反應(yīng)5 例，無暈車反應(yīng)49 例；有暈船反應(yīng)3 例，無暈船反應(yīng)51 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YF2019-100）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)方案。化療前30 min 給予常規(guī)止吐藥物，化療開始前30 min 靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626）100 mL 加鹽酸昂丹司瓊注射液（歐貝，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970065）8 mg；自化療當(dāng)天至化療后第七天，囑患者飲食宜清淡，普食，化療前30 min 避免進(jìn)食，早餐宜進(jìn)食較干的食物，少量多餐；心理調(diào)護(hù)，向患者講解化療胃腸道反應(yīng)的預(yù)防，指導(dǎo)患者聽音樂或看電視以分散注意力。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑配合坎離砂穴位貼敷治療?？搽x砂由天津市醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z12020590，規(guī)格：62.5 g，灸熨劑。具體操作如下：①建立研究小組。由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)指導(dǎo)研究小組成員，通過評(píng)估小組成員對(duì)研究方案的掌握、穴位定位、操作注意事項(xiàng)，以書面、實(shí)操的形式進(jìn)行考核，考核＞80 分視為合格，方能參與研究。②治療時(shí)間。自化療當(dāng)天至化療后第7 天，定時(shí)予坎離砂貼敷6 h（07∶00—13∶00），每個(gè)穴位1 貼，連續(xù)貼敷7 d。③穴位選擇。取神闕穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴。采用同身寸取穴，定位后用標(biāo)記筆做標(biāo)記。④操作方法。清潔皮膚，取用坎離砂，用一次性治療巾包裹好，敷前振動(dòng)數(shù)次，待其摩擦溫?zé)岷?，敷于雙內(nèi)關(guān)穴、神闕穴，并以膠布固定。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度。觀察化療后24 h 內(nèi)、7 d 內(nèi)惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度。惡心發(fā)生率為惡心人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比。依據(jù)美國國立癌癥研究所藥物毒副作用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）[6]評(píng)估患者惡心程度，輔以疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，從左到到右，其中0 度：無惡心；Ⅰ度（＜4 分）：輕微惡心，不影響進(jìn)食度；Ⅱ度（4～7 分）：明顯惡心，影響進(jìn)食；Ⅲ度（＞7 分）：重度惡心，不能進(jìn)食，需臥床?；颊吒鶕?jù)自己的主觀感受拖動(dòng)標(biāo)尺，記錄評(píng)分。②急性嘔吐、遲發(fā)性嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度。觀察化療后24 h 內(nèi)、7 d 內(nèi)惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度。急性嘔吐指發(fā)生于首次化療的24 h 內(nèi)的嘔吐，遲發(fā)性嘔吐指發(fā)生在24 h～7 d[7]。根據(jù)CTCAE 評(píng)估嘔吐嚴(yán)重程度，其中嘔吐分為0～V 度；0 度，無嘔吐；Ⅰ度，24 h 內(nèi)發(fā)作1～2 次（間隔5 min）；Ⅱ度，24 h 內(nèi)發(fā)作3～5 次（間隔5 min）；Ⅲ度，24 h 內(nèi)發(fā)作＞6 次（間隔5 min），Ⅳ度，危及生命，需緊急治療；V 度，死亡。③臨床療效。

本研究成員由1 名主任護(hù)師、1 名主治醫(yī)師、2 名主管護(hù)師（乳腺?？谱o(hù)士）、1 名護(hù)師組成。所有研究人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、指導(dǎo)，患者或家屬經(jīng)研究者培訓(xùn)及考核，能掌握穴位的定位及操作注意事項(xiàng)；為保證患者正確操作，由研究護(hù)士進(jìn)行評(píng)定并遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)；建立良好跟蹤隨訪方式，從化療開始第1天至第7 天，利用微信小程序設(shè)置打卡提醒及匯報(bào)內(nèi)容，參照CTCAE4.03 標(biāo)準(zhǔn)隨訪患者有無惡心嘔吐程度＞Ⅲ度，根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)患者及時(shí)就醫(yī)或使用補(bǔ)救藥物，并記錄，無法使用微信的患者由家屬每天微信匯報(bào)或電話詢問；試驗(yàn)期間，2 組均接受同樣的常規(guī)治療、護(hù)理、隨訪，密切關(guān)注治療效果及病情變化，確保患者得到及時(shí)地治療與指導(dǎo)；定期整理、核查數(shù)據(jù)，必要時(shí)重新查詢，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CTCAE[6]評(píng)價(jià)CINV 有效率。急性及遲發(fā)性惡心嘔吐療效標(biāo)準(zhǔn)分別分為完全控制（CR）、部分緩解（PR）、輕微控制（MR）、未控制（F）。惡心嘔吐控制效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全控制（CR）：0 度；部分緩解（PR）：Ⅰ度；輕度控制（MR）：Ⅱ度；未控制（F）：Ⅲ～Ⅳ度。

4.2 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較見表1，化療后24 h～7 d，試驗(yàn)組惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1，接受治療后，試驗(yàn)組惡心發(fā)生率隨著時(shí)間推移而降低，在第3 天對(duì)照組惡心發(fā)生率達(dá)到高峰時(shí)，與試驗(yàn)組比較存在顯著差異，化療后第5～7 天，2 組變化趨勢也有明顯差異。整體治療后各時(shí)間段試驗(yàn)組惡心發(fā)生率均低于治療組。

圖1 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率變化趨勢圖

表1 2 組化療后24 h～7 d 惡心發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 例（%）

4.3 2 組化療后24 h～7 d 嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較見表2，化療后24 h～7 d，試驗(yàn)組嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2，接受治療后，對(duì)照組嘔吐發(fā)生率隨著時(shí)間推移稍有降低，仍具有較高峰值，試驗(yàn)組嘔吐發(fā)生率趨于低走勢，2 組嘔吐發(fā)生率變化趨勢有明顯差異。整體治療后各時(shí)間段試驗(yàn)組嘔吐發(fā)生率均低于治療組。

圖2 2 組化療后24 h～7 d 嘔吐發(fā)生率變化趨勢圖

表2 2 組化療后24h～7d 嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 例（%）

4.4 2 組急性、遲發(fā)性惡心嘔吐療效比較見表3、表4。試驗(yàn)組對(duì)急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐療效的有效率均達(dá)100%，對(duì)照組急性嘔吐療效有效率為87.3%，遲發(fā)性嘔吐療效的有效率為80.0%，試驗(yàn)組療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 2 組急性惡心嘔吐療效比較例（%）

表4 2 組遲發(fā)性惡心嘔吐療效比較例（%）

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺癌化療期間主要的證型為脾胃虛寒、肝胃不和為主，故當(dāng)以健脾和胃、溫胃行氣治之?？搽x砂是一種中藥粉劑，由當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、透骨草、鐵粉和醋組成的外用熱敷藥，可通過刺激經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，達(dá)到調(diào)整胃腸氣機(jī)、溫胃降逆等功效?？搽x砂穴位貼敷操作簡便，不良反應(yīng)小，易患者接受。

本研究結(jié)果顯示，坎離砂穴位貼敷雙內(nèi)關(guān)、神闕穴能夠預(yù)防CINV 的發(fā)生。與閔燕麗等[8]研究結(jié)果相似。分析原因可能與下列因素有關(guān)。①中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌化療所致惡心嘔吐屬嘔吐的范疇，其病機(jī)為胃氣上逆，化療藥物作為外來之邪，屬寒涼之氣，在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，耗氣傷陰、損傷氣血，進(jìn)而致脾虛弱，脾困則清陽不升，濁陰不降，胃氣上逆而作嘔。研究表明，乳腺癌化療期間主要的證型為脾胃虛寒、胃寒痰滯、脾胃虛弱為主，故當(dāng)以健脾和胃、溫經(jīng)散寒治之[9-12]。②現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為坎離砂具有理療、熱療及藥療三重作用[13]，使用過程自行發(fā)熱，所含揮發(fā)性成份不斷從藥貼患處形成具有一定溫濕度的藥霧，在熱力的作用下，直達(dá)患部，迅速滲入病灶深部組織，促進(jìn)藥物透皮吸收，從而刺激穴位循行速達(dá)病所，達(dá)到通調(diào)水道、調(diào)和氣血、調(diào)整胃腸氣機(jī)、溫經(jīng)通絡(luò)，溫胃散寒之功效。③選擇雙內(nèi)關(guān)、神闕止嘔要穴施藥，內(nèi)關(guān)穴為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，乃八脈交會(huì)穴之一，是常用穴位?！队颀堎x》云“取內(nèi)關(guān)于照海，醫(yī)腹疾之塊”，《百證賦》云“建里內(nèi)關(guān)掃盡胸中之苦悶”，表明了內(nèi)關(guān)穴具有寬胸理氣、降逆止嘔等作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刺激內(nèi)關(guān)穴可刺激相關(guān)位區(qū)的感受器和傳入神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)沿脊髓傳至嘔吐中樞，再通過傳出神經(jīng)對(duì)嘔吐過程進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到止吐的作用。神闕穴屬任脈，位于臍中，該處表皮角質(zhì)層薄，無脂肪組織，滲透性強(qiáng)，是氣機(jī)升總樞[14]。故能分清濁而別陰陽，激發(fā)臟腑經(jīng)脈氣血的生成與運(yùn)行。已有研究顯示應(yīng)用神闕穴貼敷可治療消化系統(tǒng)疾病[15]。④根據(jù)中醫(yī)子午流注學(xué)說指出，人體在一晝夜中十二經(jīng)脈的氣血流注與十二地支有著固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，卯時(shí)早一時(shí)流注胃經(jīng)，巳時(shí)早一時(shí)流注脾，7∶00 至13∶00 脾胃經(jīng)最旺[16]，選擇在早上施治，以達(dá)到更有效的調(diào)和陰陽，糾正機(jī)體的偏盛偏衰，故試驗(yàn)者在化療24 h 內(nèi)至7 d內(nèi)，于07∶00 至13∶00 貼敷坎離砂。⑤坎離砂具有藥效快而穩(wěn)定、40 ℃以上可維持5.2 h[17]，保障藥效的充分發(fā)揮，恒定藥物對(duì)穴位的刺激，與張馥麗等[18]研究結(jié)果相似，而本研究報(bào)告化療相關(guān)性惡心嘔吐以Ⅰ、Ⅱ度為主，化療后第6、7 天無明顯反應(yīng)，惡心嘔吐控制時(shí)間較既往報(bào)告更早，說明本研究優(yōu)于既往研究。且坎離砂藥包較大，完全覆蓋穴位之處，避免了患者自行操作時(shí)穴位定位誤差?？搽x砂穴位貼敷操作簡便、不良反應(yīng)小、易被患者接受，建議對(duì)乳腺癌化療患者實(shí)施坎離砂穴位貼敷以預(yù)防CINV 的發(fā)生。

本研究證明，坎離砂穴位貼敷能夠預(yù)防CINV 的發(fā)生，CINV 的預(yù)防和管理中，第一個(gè)化療周期中成功控制CINV 與降低隨后各周期中CINV 的發(fā)病率有關(guān)[19]，因此，首次化療預(yù)防CINV 很重要。為此，建議臨床上針對(duì)乳腺癌化療患者可實(shí)施坎離砂穴位貼敷。本研究結(jié)果表明穴位宜選擇雙內(nèi)關(guān)穴、神闕穴，除了具有止吐功效，其位置方便患者自行操作與定位；同時(shí)在化療24 h 內(nèi)至7 d 內(nèi)，于07∶00 至13∶00 貼敷坎離砂屬于脾胃經(jīng)最旺時(shí)，具有增效的作用。但在研究過程中需要注意以下幾點(diǎn)：使用前，將坎離砂充分振蕩至溫?zé)?；使用中，?wù)必用布袋將坎離砂包裹，以免造成低溫燙傷；嚴(yán)格按照試驗(yàn)操作時(shí)間，及時(shí)去除坎離砂，查看皮膚色澤、完整性等情況，皮膚微微泛紅屬于正?，F(xiàn)象，可自行消退，如皮膚出現(xiàn)水泡或刺痛等情況，及時(shí)就醫(yī)處理。

綜上，坎離砂穴位貼敷能有效預(yù)防化療急性、遲發(fā)性惡心嘔吐，操作簡單方便，建議針對(duì)化療患者，可實(shí)施坎離砂穴位貼敷，以預(yù)防和減少CINV 的發(fā)生。但本研究存在一定的局限性，研究對(duì)象僅納入EC-T 方案化療患者，在其他方案中應(yīng)用有待進(jìn)一步驗(yàn)證；另外，只選取首次化療患者，今后有待驗(yàn)證其在化療全程中應(yīng)用的效果。