楊真，曲冬梅，林旭豐

浙江中醫(yī)藥大學附屬麗水市中醫(yī)院乳腺科，浙江 麗水 323000

漿細胞性乳腺炎（PCM）是以乳腺導管擴張及漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非哺乳期炎癥性病變，其病因及發(fā)病機制復雜，難以根治，容易復發(fā)，普遍認為PCM 的發(fā)病與乳腺組織結構異常、泌乳素等激素異常分泌、感染等因素有關，除此之外，吸煙、服用精神類藥物也被證實與PCM 的發(fā)病密切相關[1-2]。PCM 主要表現(xiàn)為非周期性乳房疼痛，乳腺區(qū)域出現(xiàn)腫塊，或有乳頭溢液、乳頭部瘺管[3]。PCM 若未能得到及時有效治療或治療不當，可對患者乳房造成極大的破壞，容易反復發(fā)作，纏綿不愈，嚴重影響患者身心健康，大大降低患者生活質(zhì)量。目前，針對PCM，西醫(yī)主要采用藥物及外科手術治療，藥物療法主要包括抗生素、激素和抗結核等藥物[4]，但藥物治療效果有限，且長期用藥容易產(chǎn)生一系列不良反應。手術是治療PCM 最有效的方法，傳統(tǒng)開放式手術能夠獲得清晰開闊的視野，因而能夠完整地切除乳腺腫塊，治療效果徹底，但也存在創(chuàng)面較大、手術時間長、術中出血量多等缺陷，術后容易遺留乳腺瘢痕，除此之外，傳統(tǒng)開放式手術在術后愈合過程中容易出現(xiàn)硬塊增殖，影響乳房美觀[5]。麥默通微創(chuàng)旋切術依托其配備的多普勒彩超能夠精準定位，具有切除效果好及創(chuàng)傷小的雙重優(yōu)勢，且操作簡單易上手，具有較高安全性，與此同時，因麥默通微創(chuàng)旋切術切口更小，能最大程度減少術后瘢痕遺留風險[6]，也迎合了廣大女性患者對美觀的訴求。臨床發(fā)現(xiàn)，在治療PCM 過程中配合使用消癰散結中藥，能促進滲液排出，有效縮短病程，減輕患者痛苦。本研究采用乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術治療漿細胞性乳腺炎，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[7]中關于PCM 診斷標準。①非哺乳期，乳腺有腫塊或硬結者，伴或不伴潰瘍，伴或不伴發(fā)熱；②乳頭凹陷、畸形、發(fā)育不良或有乳房外傷史者，伴或不伴乳頭溢液；③實驗室檢查白細胞不高或略高者；④超聲影像：實性包塊型（實性病灶邊緣不規(guī)則，無包膜）；膿腫形成型（膿腫病灶壁厚，透聲差，病灶多位于乳暈區(qū)及乳頭深面，內(nèi)部血流信號不豐富）；導管擴張型（乳腺導管局限性擴張，導管周圍腺體呈偏低回聲）；⑤細胞學檢查：大量炎細胞、泡沫細胞和漿細胞；⑥穿刺組織或手術活切組織病理示：中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，由壞死或異物、類上皮細胞、巨噬細胞等組成的假結核樣肉芽腫（異物肉芽腫）。

1.2 納入標準符合診斷標準；彩超提示膿腫形成，最大病灶＜3 cm；年齡＜60 歲；資料完整，依從性良好。

1.3 排除標準有乳腺腫瘤或乳房結核；乳房破潰或同時患有其它乳腺疾病；合并心、肝、腎等其它臟器嚴重原發(fā)性疾病者及功能障礙；感染難以控制，或出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并嚴重糖尿病血糖難以控制；嚴重低蛋白血癥；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 剔除及脫落標準治療期間有嚴重不良反應需更改治療方案；治療期間患者自主更換藥物或增加其它可能影響療效判定藥物。

1.5 一般資料選擇2022 年3 月—2023 年3 月麗水市中醫(yī)院收治的80 例PCM 患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40 例。對照組年齡17～58 歲，平均（39.18±4.02）歲；病程14 d～3 個月，平均（36.22±4.13）d；左側乳房病灶17 例，右側乳房病灶23 例。觀察組年齡16～59 歲，平均（38.86±3.97）歲；病程16 d～3 個月，平均（36.14±4.08）d；左側乳房病灶18 例，右側乳房病灶22 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過麗水市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過[（2022）臨倫審第（KY-039）號]。

2 治療方法

2 組均給予麥默通微創(chuàng)旋切術治療。采用美國強生SCM23K 型麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，選擇8G 旋切刀。患者取仰臥位，囑患者上肢外展以充分暴露乳房區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾及麻醉后，使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE LOGIQ-E9）對膿腫位置進行準確定位，選擇膿腔最低點進針，進入麥默通8G 旋切刀，將膿腔間隔切開，并將膿腔內(nèi)膿腫及壞死組織進行吸除，通暢引流，充分吸除后使用適量生理鹽水沖洗膿腔，然后將一根硅膠引流管置于切口處，行固定負壓吸引。術后將0.9%氯化鈉溶液注入引流管中反復對流沖洗膿腔，每次沖洗完后將引流管與負壓引流球連接進行持續(xù)負壓吸引。

2.1 對照組術后予以注射用頭孢他啶（石藥集團歐意藥業(yè)，國藥準字H20043564）2 g 溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL 后靜脈滴注，每天2 次，連續(xù)治療3～7 d，定期更換敷料，每天引流量減少至5 mL 以下拔管。

2.2 觀察組在對照組基礎上予以乳癰消方口服。處方：柴胡9 g，熟地黃12 g，鹿角片（先煎）、炒芥子、天花粉、陳皮、桔梗各10 g，麻黃、炮姜各6 g，蒲公英30 g，炒路路通、延胡索各15 g。隨證加減：發(fā)熱加金銀花、連翹；紅熱腫痛明顯加紫花地?。怀鲅^多者加茜草；疼痛較劇者加乳香、沒藥；乏力明顯者加黃芪、黨參。每天1 劑，加水1 000 mL，常規(guī)煎煮約30 min，煎取400 mL，分早晚飯后溫服，每次200 mL，服用4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。主癥：乳頭出現(xiàn)無色、黃色或血性溢液，乳頭內(nèi)陷，乳頭有粉刺樣物流出，乳暈可觸及腫塊，每項按嚴重程度計0～6 分；次癥：發(fā)熱、頭痛、大便干燥、小便黃赤、舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，每項按嚴重程度計0～3 分，積分愈高表明癥狀愈嚴重。②疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度，對患者術后疼痛進行評價，滿分為10 分，分數(shù)越高則患者疼痛越重。③炎癥因子。采集患者治療前后空腹靜脈血，分別采用免疫比濁法及酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清超敏C-反應蛋白（hs-CRP）及白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④不良反應。觀察并比較2 組術后不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2 組不同時間點中醫(yī)證候積分比較見表1。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2 周、4 周，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組中醫(yī)證候積分均低于同時間點對照組（P＜0.05）。

表1 2 組不同時間點中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表1 2 組不同時間點中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組同時間點比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)40 40治療前36.24±4.13 35.89±3.96治療2 周31.56±3.08①27.74±2.84①②治療4 周25.47±2.78①20.69±2.02①②

4.2 2 組不同時間點VAS 評分比較見表2。治療前，2 組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2 周、4 周，2 組VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組VAS 評分均低于同時間點對照組（P＜0.05）。

表2 2 組不同時間點VAS 評分比較（±s）分

表2 2 組不同時間點VAS 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組同時間點比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組例數(shù)40 40治療前24.12±2.43 23.94±2.36治療2 周19.83±2.15①16.14±1.82①②治療4 周14.38±1.22①10.86±1.54①②

4.3 2 組治療前后炎性因子水平比較見表3。治療前，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)40 40 40 40 IL-6（pg/mL）214.67±31.56 169.74±20.35①220.28±32.15 133.46±16.37①②TNF-α（pg/mL）310.81±35.72 250.54±30.52①307.32±38.48 208.57±21.72①②hs-CRP（mg/L）36.15±3.22 17.38±2.02①35.91±3.31 10.32±1.45①②

4.4 2 組術后不良反應發(fā)生率比較見表4。術后觀察組不良反應發(fā)生率為2.5%，低于對照組17.5%（P＜0.05）。

5 討論

PCM 也被稱為乳腺導管擴張癥，根據(jù)其具體表現(xiàn)分為溢液期、腫塊期、成膿期、瘺管期，成膿期是PCM 發(fā)病過程中的一個階段，此階段病程較長，充分引流是治療關鍵，以往臨床上通常采取乳腺膿腫切開引流術，傳統(tǒng)切開引流方式盡管能充分引流膿液并沖洗膿腔，實現(xiàn)充分引流且較少有死腔殘留，但也存在一定弊端，如手術創(chuàng)面較大，術后疼痛感較強，增加患者痛苦[8]，除此之外，由于本病復發(fā)率高，后期若多次進行切開引流勢必會對乳房外形造成不同程度損傷，影響美觀，給患者身心健康帶來巨大傷害。麥默通微創(chuàng)旋切術最早運用于乳腺定位活檢，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)其對良性腫塊的切除能發(fā)揮較好效果，且創(chuàng)傷小、切除效果好，同時能兼顧美觀要求，因而被逐漸推廣運用于臨床[9]。在超聲輔助引導下能夠精準定位膿腔及病灶的位置及范圍，旋切刀主要負責切除膿腫壁及壞死組織，并分開膿腔間隔，然后利用抽吸泵的強大負壓對膿腫及壞死組織進行抽吸，同時向腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液沖洗，繼而達到充分引流目的，對正常腺體損傷較小，此項技術因切口小，術后大多不會有瘢痕遺留，美容效果更佳[10-11]。

PCM 屬于中醫(yī)學乳癰范疇，多因情志不遂導致肝氣郁結，阻滯經(jīng)絡，聚結成塊，腫塊郁久則化熱，繼而熱盛肉腐，久而成膿，疾病后期局部破潰，形成乳瘺，流出粉渣樣膿液，病情反復，纏綿難愈[12-13]。手術是治療PCM 最有效的方法，但由于手術具有一定創(chuàng)傷，易損傷人體正氣，正氣虧虛，氣虛無力托邪外出，繼而可導致邪氣留戀[14]。在PCM 的治療中，采用微創(chuàng)手術配合使用消癰散結中藥，有助于滲液排出，可縮短病程，減輕患者痛苦。乳癰消方是浙江省中醫(yī)院樓麗華主任及麗水市中醫(yī)院林旭豐主任在長期臨床經(jīng)驗基礎上總結而來的經(jīng)驗方，樓主任及林主任認為，本病大體歸為陰證瘡瘍范疇，外邪內(nèi)侵、瘀阻脈絡為其基本病機，在不同階段病機特點有所不同，疾病初期多屬寒痰凝結，腫塊期則以陽虛為本，成膿后因熱毒熾盛、寒邪化熱、熱盛肉腐而成膿，治療當以溫陽散結為法[15]，以陽和湯化裁，以溫陽、通陽之法達溫散、溫消、溫通的目的。乳癰消方由柴胡、熟地黃、鹿角片、生麻黃、炒芥子、炮姜、炒路路通、蒲公英、天花粉、陳皮、延胡索、桔梗組成，方中柴胡行氣解郁、和解少陽，熟地黃滋陰補腎，鹿角為血肉有情之品，能補腎助陽、強壯筋骨，合熟地黃以養(yǎng)血助陽而治其本，麻黃辛溫達衛(wèi)，宣通經(jīng)絡，能夠引陽氣、開寒結，寒凝濕滯，非溫通而不足以化，故用炮姜溫經(jīng)回陽，路路通疏通乳絡，蒲公英清熱解毒消癰，炒芥子豁痰利氣，散結通絡止痛，可達皮里膜外，白芥子、麻黃合用，使血氣宣通，又令熟地、鹿角片補而不滯，天花粉養(yǎng)陰。綜觀全方，養(yǎng)血和血之品與溫陽藥物合用，辛散與滋膩之品相伍，以達到宣化寒凝、溫陽散結之目的。本研究將麥默通微創(chuàng)旋切術應用于PCM 的治療，并聯(lián)合具有溫陽散結、托里消癰功效的乳癰消方口服，以加速術后恢復。

本研究采用乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術治療PCM 患者，結果顯示，治療后，觀察組中醫(yī)證候積分、VAS 評分均低于對照組，提示乳癰消方能顯著減輕PCM 患者術后臨床癥狀及疼痛不適。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，2 組治療后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均下降，觀察組各指標水平均低于對照組，提示本治療方案能有效降低PCM 患者炎癥因子，抑制炎癥反應。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，提示聯(lián)合治療方案安全性高，具有良好應用效果。

綜上所述，乳癰消方加減聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切術治療PCM 療效顯著，可有效減輕患者臨床癥狀及緩解疼痛不適，降低其炎性因子水平，抑制炎癥反應，且具有較高安全性。