袁玉青，金照，鄭艷艷

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，浙江 溫州 325000

混合痔是臨床常見肛腸科疾病，臨床常采用手術(shù)治療，但術(shù)后疼痛腫脹、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于創(chuàng)面愈合[1-2]。高錳酸鉀溶液坐浴為臨床常用術(shù)后輔助療法，具有一定消炎止痛功效，但該溶液易導(dǎo)致女性陰道微生態(tài)失衡，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)能夠加快混合痔術(shù)后康復(fù)，且中醫(yī)內(nèi)服外治聯(lián)合治療較單一中醫(yī)療法的療效更佳[4-6]。活血消腫湯為中藥內(nèi)服方，有活血化瘀、消腫止痛的功效。復(fù)方大黃膏為中藥外用藥，具有消腫止痛、活血化瘀、祛腐生肌功效。本研究觀察復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯對(duì)混合痔術(shù)后切口恢復(fù)的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[7]中混合痔相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂袃?nèi)痔典型癥狀（出血、脫出、肛周潮濕、排便困難等）及外痔典型癥狀（肛門部軟組織團(tuán)塊，肛門不適等）；經(jīng)直腸指診、肛門鏡檢查確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《痔的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)展、臨床指南及路徑的解讀》[8]中氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。肛內(nèi)腫物外脫，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚或肛緣水腫，形成血栓，觸痛明顯，舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；均接受手術(shù)治療，且既往無(wú)痔手術(shù)史；患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并消化道感染、炎癥、肛周膿腫、肛裂等疾?。缓喜滩?、凝血障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病；對(duì)本研究用藥及膏方藥物不耐受；妊娠期、產(chǎn)后早期女性。

1.5 一般資料選擇2022 年3 月—2023 年5 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的擇期行手術(shù)治療的混合痔患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察A 組、觀察B 組各30 例。對(duì)照組男17 例，女13 例；年齡20～69 歲， 平均（40.34±5.67）歲； 病程0.50～6.00 年，平均（2.34±0.69）年；Goligher 痔分度：Ⅲ度12 例，Ⅳ度18 例；外痔數(shù)量1～5 個(gè)，平均（2.34±0.15）個(gè)。觀察A 組男19 例，女11 例；年齡22～65 歲，平均（40.74±5.20）歲；病程1.00～5.00 年，平均（2.38±0.42）年；Goligher 痔分度：Ⅲ度15 例，Ⅳ度15 例；外痔數(shù)量1～4 個(gè)，平均（2.30±0.17）個(gè)。觀察B 組男20 例，女10 例；年齡25～60 歲，平均（40.32±5.17）歲；病程0.90～5.00 年，平均（2.34±0.48）年；Goligher 痔分度：Ⅲ度13 例，Ⅳ度17 例；外痔數(shù)量1～5 個(gè)，平均（2.28±0.19）個(gè)。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫研批第2023-L042 號(hào)）。

2 治療方法

3 組均接受手術(shù)治療。術(shù)后第2 天開始接受切口消炎止痛治療。

2.1 對(duì)照組給予0.4 g 高錳酸鉀（湖南爾康制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020196）按照1∶5 000 比例混合溫開水，實(shí)施熏洗坐浴。引導(dǎo)患者坐在坐浴盆架上完成肛門局部熏蒸15 min，直到溫度降到40 ℃時(shí)再行坐浴，將肛門部完全浸于藥液中，持續(xù)15 min，每天2 次，浴后采用0.9%氯化鈉溶液棉球進(jìn)行創(chuàng)面清潔。

2.2 觀察A 組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血消腫湯治療。處方：馬齒莧30 g，地榆20 g，槐米、當(dāng)歸、金銀花、白芍、炒萊菔子各12 g，川芎、炙甘草各10 g，黃柏6 g。每天1 劑，水煎服，分早晚2 次服用，每次200 mL。

2.3 觀察B 組在觀察A 組基礎(chǔ)上給予復(fù)方大黃膏治療。處方：大黃10 g，白及、三七各15 g，生甘草30 g。由溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥制劑室制備，于創(chuàng)口處涂抹藥膏，外用保鮮膜覆蓋，每天固定4～5 h，每天1 次。

3 組均連續(xù)治療3 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。采用中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表評(píng)估3 組治療前后便血、脫出、還納情況、疼痛、肛門不適等癥狀，每個(gè)癥狀依次按無(wú)（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）度程度計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重[9]。②疼痛及愈合參數(shù)。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[10]評(píng)估3 組治療前后創(chuàng)面疼痛程度，患者根據(jù)主觀感受在0～10 分的標(biāo)尺標(biāo)出自己的疼痛評(píng)分，其中0 分代表無(wú)疼痛，10 分代表疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越高表示創(chuàng)面疼痛程度越高。采用創(chuàng)面滲液評(píng)分[11]對(duì)3 組治療前后滲透量情況進(jìn)行評(píng)估，其中無(wú)滲液計(jì)1 分；創(chuàng)面微濕但無(wú)法計(jì)量計(jì)2 分；創(chuàng)面潮濕，敷料浸潤(rùn)＜25%計(jì)3 分；創(chuàng)面潮濕，25%≤敷料浸潤(rùn)≤75%計(jì)4 分；創(chuàng)面浸漬，敷料浸潤(rùn)＞75%計(jì)5 分。③炎癥相關(guān)因子。采集患者空腹靜脈血4 mL，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)3組治療前后CXC 型趨化因子受體4（CXCR4）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-22（IL-22）水平，所有試劑盒均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。④不良反應(yīng)。記錄3 組尿潴留、皮膚瘙癢、肛周感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，事后兩兩比較，采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]擬定。治愈：治療后，癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分指數(shù)≥95%；顯效：癥狀、體征顯著減輕，70%≤中醫(yī)證候積分指數(shù)＜95%；有效：癥狀、體征有所減輕，30%≤中醫(yī)證候積分指數(shù)＜70%；無(wú)效：上述癥狀無(wú)改善甚或加重，中醫(yī)證候積分指數(shù)＜30%。中醫(yī)證候積分指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

4.2 3 組臨床療效比較見表1。觀察B 組總有效率96.67%，觀察A 組總有效率83.33%，均高于對(duì)照組66.67%（P＜0.05），觀察B 組總有效率高于觀察A組（P＜0.05）。

表1 3 組臨床療效比較例（%）

4.3 3組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分比較見表2。3 組治療前中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組治療后中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）；觀察B組治療后中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分均低于觀察A 組、對(duì)照組（P＜0.05），觀察A 組上述指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 3 組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分比較（±s）分

表2 3 組治療前后中醫(yī)證候積分、VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；③與觀察A 組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察B 組觀察A 組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 30 30中醫(yī)證候積分6.95±2.34 2.57±0.13①②③6.89±2.41 3.13±0.16①②6.57±2.37 3.94±0.19①VAS 評(píng)分5.34±1.30 2.25±0.18①②③5.31±1.27 2.64±0.22①②5.44±1.25 2.95±0.28①創(chuàng)面滲液評(píng)分2.59±0.35 0.97±0.34①②③2.46±0.39 1.13±0.26①②2.61±0.37 1.45±0.39①

4.4 3 組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較見表3。3 組治療前CXCR4、IL-8、IL-22 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組治療后CXCR4、IL-8、IL-22 水平均低于治療前（P＜0.05），觀察B 組治療后CXCR4、IL-8、IL-22 水平均低于觀察A 組、對(duì)照組（P＜0.05），觀察A 組炎癥相關(guān)因子水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 3 組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較（±s）

表3 3 組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；③與觀察A 組治療后比較，P＜0.05

組 別觀察B 組觀察A 組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后例數(shù)30 30 30 30 30 30 CXCR4（ng/L）277.56±51.26 175.87±29.41①②③273.48±48.59 189.34±36.25①②268.75±49.34 206.59±40.23①IL-8（μg/L）0.71±0.27 0.36±0.12①②③0.73±0.25 0.45±0.17①②0.79±0.21 0.58±0.19①IL-22（ng/L）40.25±8.37 28.11±5.16①②③41.29±7.34 31.35±6.24①②40.75±8.12 34.67±6.52①

4.5 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。觀察組B組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，低于觀察A 組13.33%、對(duì)照組30.00%（P＜0.05），觀察A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，混合痔微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。臨床發(fā)現(xiàn)混合痔手術(shù)治療過(guò)程中，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致肛門正常結(jié)構(gòu)、血管及淋巴結(jié)等組織被破壞，易出現(xiàn)疼痛、出血、尿潴留和肛周感染等問(wèn)題，影響手術(shù)療效及術(shù)后創(chuàng)面愈合[12-13]。中醫(yī)認(rèn)為混合痔術(shù)后切口感染與手術(shù)治療損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣血凝滯，新肉難生，創(chuàng)面愈合困難有關(guān)，其中氣滯血瘀證為臨床常見證型，多采用行氣活血、化瘀止痛法治療?；钛[湯為內(nèi)服方劑，方中黃柏止血散瘀，地榆涼血止血、消腫止痛，共為君藥?；泵住ⅠR齒莧涼血止血、消腫，川芎活血化瘀，當(dāng)歸、白芍活血補(bǔ)血，共為臣藥；金銀花解毒消腫，炒菜菔子行氣除脹，共為佐藥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥共奏活血化瘀、行氣止痛之效。復(fù)方大黃膏中大黃瀉熱毒、破積滯、化瘀血，白及收斂止血、消腫生肌，三七散瘀止血、消腫定痛，生甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛。本研究中觀察B組總有效率高于觀察A 組、對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于觀察A 組、對(duì)照組，提示復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯治療混合痔術(shù)后切口，能夠緩解患者中醫(yī)癥狀，提高臨床療效。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛產(chǎn)生原因主要與肛門區(qū)域具有豐富神經(jīng)，疼痛體驗(yàn)敏感度較高有關(guān)，且手術(shù)創(chuàng)傷破壞肛門組織，引起肌肉痙攣性疼痛；另外，創(chuàng)口分泌物也會(huì)誘發(fā)炎癥，加重疼痛[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察B 組、觀察A 組VAS 評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察B 組上述指標(biāo)低于觀察A 組，提示復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯治療能夠緩解患者切口疼痛，加快創(chuàng)面愈合。藥理研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方大黃膏可通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)釋放，有效抑制炎癥反應(yīng)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效[15]。此外，三七、馬齒莧均有促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合的作用[16-17]。

CXCR4 為趨化炎癥因子，IL-8 為α 型趨化因子，均可吸引白細(xì)胞遷移到炎癥部位，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生[18]；IL-22 為T 淋巴細(xì)胞因子，可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)并參與免疫防御，三者均參與了炎癥反應(yīng)發(fā)生過(guò)程，一旦炎癥反應(yīng)加重，將可能加重混合痔患者術(shù)后疼痛、水腫癥狀[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察B組、觀察A 組治療后CXCR4、IL-8、IL-22 水平均低于對(duì)照組，觀察B 組炎癥相關(guān)因子水平低于觀察A 組。提示復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯治療能夠調(diào)節(jié)CXCR4、IL-8、IL-22 水平來(lái)有效抑制患者炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方大黃膏中大黃、白及具有抗炎、抗菌作用[20-21]；槐米、地榆能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖，激活細(xì)胞因子活性，抑制炎癥反應(yīng)[22]。此外，觀察B 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察A 組、對(duì)照組，提示復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯治療安全性較高。

綜上所述，復(fù)方大黃膏聯(lián)合活血消腫湯治療能夠緩解混合痔患者術(shù)后疼痛，抑制炎癥反應(yīng)，療效顯著，安全性較高。