宋青鳳，王鳳英，翟潤(rùn)農(nóng)，范瑩瑩

河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471002

高能量骨折常以骨盆、脊柱、股骨等骨折為主，合并其他多部位骨折創(chuàng)傷或臟器損傷，短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），危及生命[1-4]。急性胃腸功能損傷（AGI）是MODS 發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素，與MODS 常見首發(fā)癥狀呼吸衰竭的發(fā)生密切相關(guān)[5]。臨床給予莫沙必利、馬來酸曲美布汀等藥物治療，但治療AGI 療效有限，且存在一定不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)將AGI 歸屬于腹脹滿病范疇，常通過行氣消脹、通腑解毒、扶正祛邪等治法控制病情，阻止向“諸臟衰”的階段發(fā)展。厚樸排氣合劑具有行氣消脹、寬中除滿的功效。本研究觀察厚樸排氣合劑聯(lián)合西醫(yī)療法治療高能量骨折合并AGI 的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合高能量骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。致病因素、臨床癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查符合高能量損傷范圍。高能量損傷：致病因素中含有高能量釋放于組織中的一種損傷，不僅表現(xiàn)肢體的骨與關(guān)節(jié)及軟組織的廣泛擠壓，血管、神經(jīng)及大面積皮膚軟組織剝脫及多發(fā)骨折，常同時(shí)并發(fā)胸、腹、腦及臟器損傷。參考2012 歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部問題工作小組提出的AGI 定義和分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7]。AGI 由重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙，按照其嚴(yán)重程度分為4 級(jí)。AGIⅠ級(jí)：有發(fā)展為胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；AGI Ⅱ級(jí)：胃腸功能紊亂；AGI Ⅲ級(jí)：胃腸功能衰竭；AGI Ⅳ級(jí)：胃腸功能衰竭伴MODS。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合氣滯型辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]。胃脘脹痛，脘悶納少，噯氣泛酸，口苦，大便墜脹不爽，舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）≥16 分；預(yù)計(jì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房住院時(shí)間≥3 d；患者或家屬知情并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有慢性胃腸道基礎(chǔ)疾?。籌SS 評(píng)分＜16 分；對(duì)厚樸排氣合劑有不良反應(yīng)；妊娠期及哺乳期婦女；不能完成研究指標(biāo)采集。

1.5 一般資料選取2022 年3 月—2023 年3 月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的高能量骨折伴AGI 患者90 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各45 例。治療組男38 例，女性7 例；年齡16～70 歲，平均（50.06±8.34）歲；ISS 評(píng)分20～39 分，平均（30.54±6.35）分；交通事故32 例，高處墜落10 例，重物砸壓傷1 例，其他2 例；主要骨折類型：骨盆骨折5 例，頸椎骨折5 例，胸椎骨折6 例，腰椎骨折7 例，脛骨平臺(tái)骨折4 例，開放性脛腓骨骨折13 例，股骨干骨折3 例，其中并發(fā)以上主要骨折2 種以上2 例；AGI 分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)25 例，Ⅲ級(jí)4 例。對(duì)照組男39 例，女6 例；年齡18～69 歲，平均（51.20±7.84）歲。ISS 評(píng)分22～38 分，平均（31.52±5.34）分；交通事故32 例，高處墜落8 例，重物砸壓傷2 例，其他3 例；主要骨折類型：骨盆骨折3 例；頸椎骨折4 例；胸椎骨折7例；腰椎骨折6 例；脛骨平臺(tái)骨折5 例；開放性脛腓骨骨折15 例；股骨干骨折3 例，其中并發(fā)以上主要骨折2 種以上2 例；AGI 分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)3 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括容量復(fù)蘇、氧療、呼吸機(jī)輔助通氣、輸血、糾正酸堿水電解質(zhì)紊亂，有急診手術(shù)指征者由骨科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。法莫替丁注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065293），每次20 mg，靜脈注射，每天1 次，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)引起上消化道出血；根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受程度（腹脹、嘔吐、消化道出血需暫禁食），予進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。3 d 無大便者，第3 天予開塞露（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022217），每次100 mL，灌腸。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予厚樸排氣合劑（瑞陽制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050563），每天50 mL，搖勻，稍加熱后溫服，口服或鼻飼。

2 組連續(xù)治療3 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參照文獻(xiàn)[9]對(duì)2 組治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括脘腹脹滿、飲食減少、疲乏無力、面色唇色、反胃嘔吐、大便不暢或溏薄、嘔血，各項(xiàng)目按無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）4 級(jí)進(jìn)行評(píng)分，總分0～21 分。②胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。記錄2 組腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間。③炎癥指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2 組治療前后降鈣素原（PCT）水平，生化分析儀檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸水平。④急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分。 采用APACHE Ⅱ評(píng)分[10]評(píng)估2 組治療前后病情變化，評(píng)估內(nèi)容包括患者生命體征、生理指標(biāo)、格拉斯評(píng)分、年齡、外傷手術(shù)情況、嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，總分0～71 分，得分越高表明預(yù)后越差。⑤呼吸功能。使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)2 組治療前及治療24 h、48 h、72 h 后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），采血時(shí)吸氧濃度（FiO2），計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，且方差齊時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，否則采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[9]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)擬定。顯效：治療8 h 即出現(xiàn)排氣或排便，腹脹減輕，出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音，精神食欲好轉(zhuǎn)，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；有效：治療8～16 h 出現(xiàn)排氣或排便，腹脹減輕，出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無效：治療16 h 以上無排氣或排便，腹脹無減輕甚或加重，無規(guī)律腸鳴音，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療組總有效率91.11%.對(duì)照組總有效率73.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較見表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)45 45 45 45中醫(yī)證候積分17.31±3.38 9.09±2.72①②16.85±3.23 13.04±3.01①APACHEⅡ評(píng)分19.25±2.43 8.13±1.04①②20.01±2.67 13.56±1.98①

4.4 2 組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較見表3。治療組腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s）h

表3 2 組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s）h

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組例數(shù)45 45腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間15.45±3.56①20.21±4.06首次進(jìn)食時(shí)間7.67±1.03①10.34±2.90首次排便時(shí)間40.12±10.56①51.15±11.23

4.5 2 組治療前后WBC、CRP、PCT、乳酸水平比較見表4。2 組治療前WBC、CRP、PCT、乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后WBC、CRP、PCT、乳酸水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后WBC、CRP、PCT 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后WBC、CRP、PCT、乳酸水平比較（±s）

表4 2 組治療前后WBC、CRP、PCT、乳酸水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)45 45 45 45 WBC（×109/L）13.43±3.46 7.14±1.56①②12.89±3.78 9.39±2.16①CRP（mg/L）120.41±20.75 59.46±10.54①②123.14±19.80 83.20±12.91①PCT（ng/mL）2.34±0.76 0.38±0.08①②2.52±0.55 0.78±0.26①乳酸（mmol/L）2.94±0.76 1.01±0.26①2.57±0.73 1.33±0.31①

4.6 2 組治療前及治療24 h、48 h、72 h 后氧合指數(shù)比較見表5。2 組治療前氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療24 h、48 h、72 h后氧合指數(shù)均較治療前升高（P＜0.05），且治療組治療24 h、48 h、72 h 后氧合指數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前及治療24 h、48 h、72 h 后氧合指數(shù)比較（±s）mm Hg

表5 2 組治療前及治療24 h、48 h、72 h 后氧合指數(shù)比較（±s）mm Hg

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后同期比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

組 別治療組對(duì)照組例數(shù)45 45治療前127.26±18.88 129.01±19.96治療24 h 后184.05±29.38①②160.33±27.36①治療48 h 后218.20±14.73①②183.54±12.73①治療72 h 后265.60±13.55①②200.04±18.73①

5 討論

高能量骨折患者因嚴(yán)重的外傷迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的生理紊亂，容易出現(xiàn)休克、AGI、呼吸衰竭、創(chuàng)傷性凝血病等多個(gè)器官系統(tǒng)功能障礙而危及生命[11]。中醫(yī)將創(chuàng)傷后AGI 歸屬于中醫(yī)腹脹、痞滿范疇，主要由熱毒內(nèi)盛、瘀血阻滯、毒瘀互結(jié)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，水道不通，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，氣血陰陽衰敗，其病勢(shì)急危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，以胃脘脹痛為主要表現(xiàn)，治療以行氣消脹、導(dǎo)滯除滿、通暢氣機(jī)為主。本研究采用厚樸排氣合劑治療，方中厚樸通暢胃腸氣機(jī)、行氣除滿消脹，木香行氣止痛，大黃瀉實(shí)熱、破積滯、行瘀血，能夠使腸道氣機(jī)通暢，厚重自除，大便通調(diào)；枳實(shí)破氣散結(jié)，消除痞滿。四藥配伍，以瀉為補(bǔ)、調(diào)中導(dǎo)滯、寬中除滿。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，提示聯(lián)用厚樸排氣合劑治療能夠提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀。

重癥創(chuàng)傷AGI 患者早期胃腸道處于抑制狀態(tài)，胃腸蠕動(dòng)極弱，胃腸黏膜屏障被破壞，致患者納差、進(jìn)食不耐受，延遲首次進(jìn)食時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，治療組腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間明顯早于對(duì)照組，提示厚樸排氣合劑治療能夠改善患者胃腸道功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)厚樸有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、抑制胃酸分泌、減少潰瘍形成的作用[12]。

WBC、CRP、PCT 是炎癥反應(yīng)過程中重要的炎癥感染指標(biāo)，與患者炎癥反應(yīng)強(qiáng)度、病情變化密切相關(guān)[13]；乳酸、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地反映患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，與創(chuàng)傷骨折并休克患者的預(yù)后成正相關(guān)[14]。本研究中治療組WBC、CRP、PCT、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，提示厚樸排氣合劑能夠降低患者炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)厚樸酚具有抑制胃酸分泌、抗感染作用[12]；大黃主要成分大黃酸蒽酮能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善微循環(huán)[15]；木香水提液、揮發(fā)油、生物堿成分具有止痛、調(diào)節(jié)胃腸功能作用[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療24 h、48 h、72 h 后氧合指數(shù)高于對(duì)照組，提示厚樸排氣合劑可以改善患者呼吸衰竭，加快疾病恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)通過通腑法，使大腸失調(diào)的傳導(dǎo)功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)其相里之肺，可以改善呼吸道癥狀、提高血氧含量[17]。

綜上所述，厚樸排氣合劑聯(lián)合西醫(yī)療法治療高能量骨折合并AGI 療效確切，能改善患者胃腸道功能，抑制炎癥反應(yīng)。