費娜，裘垚，張建松

嵊州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312499

腦出血是急性腦血管疾病引起腦功能障礙，發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高。腦出血相關(guān)肺炎是非機械通氣出血患者發(fā)病7 d 內(nèi)新出現(xiàn)的以咳嗽咳痰、呼吸困難、高熱寒戰(zhàn)等主要表現(xiàn)的肺部感染，多為院內(nèi)感染導(dǎo)致，病原菌復(fù)雜且多重耐藥，加上患者自身機體功能障礙等因素，是治療的難點。目前臨床主要治療方法是控制感染，以抗生素治療為主。腦出血相關(guān)肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于咳嗽范疇，中風(fēng)患者臟腑虛損，外邪侵襲，正氣耗傷，病邪久留，入里化熱，煉液為痰，壅結(jié)于肺，形成正虛邪實之象。多項研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血相關(guān)肺炎有較多優(yōu)勢，可一定程度上增強療效[1]。本研究觀察滌痰湯聯(lián)合抗生素治療腦出血相關(guān)肺炎的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[2]制定腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 或MRI確診腦出血。

參考《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]制定肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性的肺部浸潤病變：發(fā)熱≥38 ℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有癥狀加重；肺實變或肺啰音；白細(xì)胞（WBC）≥10×109/L 或≤4×109/L。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)（試行）》[4]辨證為痰熱壅肺型。主癥：咳嗽氣急氣促，喉中有痰；次癥：咳引胸痛，胸脅脹滿，面赤身熱，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整，依從性好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病前患有肺部疾?。话橛酗B內(nèi)腫瘤；伴有心肝腎嚴(yán)重疾?。黄渌腥拘约膊∫鸢l(fā)熱癥狀；嚴(yán)重貧血；對本研究藥物過敏。

1.5 一般資料選取2020 年6 月—2022 年6 月嵊州市中醫(yī)院收治的80 例腦出血相關(guān)肺炎患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40 例。對照組男21 例，女19 例；年齡51～82 歲，平均（64.02±3.59）歲；病程1～6 d，平均（3.11±0.15）d。觀察組男24 例，女16 例；年齡50～80 歲，平均（65.58±2.70）歲；病程1～7 d，平均（3.16±0.24）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過嵊州市中醫(yī)院倫理委員會審批。

2 治療方法

2.1 對照組根據(jù)患者情況選擇敏感抗生素，給予拍背、翻身、吸痰等常規(guī)護理措施。鹽酸氨溴索注射液（Boehringer Ingelheim Espana，S.A.，國藥準(zhǔn)字J20140032）靜脈滴注，每次30 mg，每天2 次；哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（珠海聯(lián)邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054306）2.5 g 加入100 mL 0.9% NaCl 注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023202）中靜脈滴注，每天2 次，治療7 d。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予滌痰湯治療。處方：膽南星（姜制）、半夏各12 g，枳實、茯苓各10 g，陳皮7 g，石菖蒲、人參各5 g，竹茹15 g，甘草3 g。每天1 劑，采用飲用水浸泡藥材半小時，大火煮沸，沸騰后小火，煎煮15～20 min，導(dǎo)出200 mL藥液后加水，煎煮，將2 次藥液400 mL 混合后早晚飯后服用。胃管留置患者采用鼻飼。治療7 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間。②炎癥因子和WBC 水平。治療前后抽取靜脈血，離心取上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、電化學(xué)免疫發(fā)光法檢測降鈣素原（PCT），貝克曼AU5800 全自動生化分析儀檢測WBC。③肺部感染程度。采用臨床肺部感染評分（CPIS）評價肺部感染程度，CPIS 包括7 個項目，總分12 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。④神經(jīng)功能。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經(jīng)功能，NIHSS 評分滿分45 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識（2019 更新版）》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀及體征消失，實驗室指標(biāo)正常。顯效：癥狀及體征顯著改善，實驗室指標(biāo)基本正常，肺部影像學(xué)檢查病灶大部分吸收。有效：癥狀及體征稍改善，實驗室指標(biāo)較前下降，肺部影像學(xué)病灶部分改善。無效：癥狀及體征、實驗室指標(biāo)、肺部影像學(xué)無改善或者加重?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對照組77.50%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例

4.3 2 組體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間比較見表2。觀察組體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間均短于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間比較（±s）d

表2 2 組體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間比較（±s）d

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P例數(shù)40 40體溫復(fù)常時間3.12±0.85①5.70±0.46 16.883＜0.001肺部影像學(xué)復(fù)常7.86±0.64①9.02±0.45 9.377＜0.001 WBC 復(fù)常7.80±0.91①8.91±0.53 6.666＜0.001肺部啰音消失4.11±0.86①5.98±1.03 8.814＜0.001

4.4 2 組治療前后hs-CRP、PCT、WBC 水平比較見表3。治療前，2 組hs-CRP、PCT、WBC 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組hs-CRP、PCT、WBC 水平均低于治療前（P＜0.05）；且觀察組hs-CRP、PCT、WBC 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后hs-CRP、PCT、WBC 水平比較（±s）

表3 2 組治療前后hs-CRP、PCT、WBC 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)40 40 hs-CRP（mg/L）治療前40.62±5.18 40.35±4.47 0.250 0.804治療后17.84±3.29①19.88±1.67①3.497 0.001 PCT（ng/mL）治療前3.94±0.61 3.90±0.58 0.301 0.765治療后1.45±0.11①1.84±0.13①14.484＜0.001 WBC（×109/L）治療前15.76±2.07 15.88±4.31 0.159 0.874治療后8.73±2.48①9.90±1.63①2.493 0.015

4.5 2 組治療前后CPIS、NIHSS 評分比較見表4。治療前，2 組CPIS、NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CPIS、NIHSS 評分均低于治療前（P＜0.05），觀察組CPIS、NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后CPIS、NIHSS 評分比較（±s） 分

表4 2 組治療前后CPIS、NIHSS 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)40 40 CPIS治療前6.85±0.74 6.76±0.80 0.522 0.603治療后4.19±0.32①5.29±0.45①12.599＜0.001 NIHSS治療前28.51±1.76 28.69±1.14 0.543 0.589治療后18.27±1.98①20.42±1.30①5.741＜0.001

5 討論

腦出血相關(guān)肺炎多發(fā)生于老年人群，免疫功能下降，呼吸道清除病原菌能力下降，難以自主排痰，因此合并意識障礙和吞咽障礙時易出現(xiàn)誤吸，易引起肺部感染。老年腦出血患者陰陽失調(diào)，五臟俱虛，體質(zhì)虛弱、免疫功能下降，咳嗽和肺部感染易反復(fù)發(fā)作，長期應(yīng)用抗生素易耐藥，增加治療難度。腦出血后導(dǎo)致腦組織破壞并釋放細(xì)胞因子，細(xì)胞因子通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)兩種途徑作用于免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，降低對病原微生物的耐受，增加感染的風(fēng)險。人體是多種細(xì)菌的載體，隨著正氣變化，菌群也會變化，正氣虧虛，體內(nèi)有害菌群偏盛，病原微生物乘機入侵人體，體弱不能調(diào)整菌群平衡，癥狀會逐漸出現(xiàn)。因此抗感染是治療腦出血相關(guān)肺炎關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

依據(jù)肺腦理論，肺腦生理上相連，肺朝百脈，百脈充養(yǎng)神明，元神總司臟腑神機，調(diào)理肺活動。腦出血患者在神志改變的基礎(chǔ)上痰涎壅盛，呼吸急促，最后因呼吸衰竭死亡。腦出血相關(guān)肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽范疇，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪侵襲，經(jīng)脈痹阻，引起中風(fēng)，肢體不利，久臥加重氣虛，衛(wèi)外濡養(yǎng)功能下降，邪氣犯肺發(fā)病。滌痰湯中膽南星祛風(fēng)痰止痙，配伍半夏加強燥濕化痰之效；半夏、枳實及茯苓化痰清熱；陳皮理氣化痰；石菖蒲化痰醒神；人參健脾補氣；竹茹清熱化痰開郁；甘草健脾滲濕。滌痰湯不僅祛痰化痰，兼有開竅之意。

沈艷莉等[6]證實在抗感染基礎(chǔ)上配合應(yīng)用滌痰湯加味治療老年社區(qū)獲得性肺炎患者具有較好療效。盧巧喜等[7]發(fā)現(xiàn)滌痰湯能提高中風(fēng)急性期患者的臨床療效，減輕腦出血后水腫體積，促進(jìn)腦血腫吸收，改善神經(jīng)功能，抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，觀察組體溫、肺部影像學(xué)、WBC 復(fù)常時間和肺部啰音消失時間均短于對照組（P＜0.05）。說明滌痰湯能改善腦出血相關(guān)肺炎患者臨床癥狀，提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究證實，膽南星具有清熱、抗炎鎮(zhèn)痛、抗驚厥、抗氧化的作用，對癲癇、缺血性腦卒中、癌痛等病癥的治療均具有良好的效果[8]；半夏、枳實、陳皮均有抗炎、抗菌作用，可以有效減輕肺部感染情況[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病療效顯著，在調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抗神經(jīng)元凋亡、調(diào)控膠質(zhì)細(xì)胞以及調(diào)節(jié)血腦屏障通透性等方面發(fā)揮作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組hs-CRP、PCT、WBC 水平低于治療前；觀察組hs-CRP、PCT、WBC 水平低于對照組（P＜0.05）。治療后，2 組CPIS、NIHSS 評分低于治療前，觀察組CPIS、NIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。說明滌痰湯能降低腦出血相關(guān)肺炎患者機體炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能。

綜上所述，滌痰湯聯(lián)合抗生素治療腦出血相關(guān)肺炎患者，能顯著縮短病程，恢復(fù)神經(jīng)功能，降低炎癥反應(yīng)水平，提高臨床療效。