侯太甫, 李俊才, 劉振寰

(1.漯河市第六人民醫(yī)院兒童康復(fù)科,河南 漯河 462003; 2.南海婦兒醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 佛山 528000)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是由于大腦的發(fā)育不成熟、發(fā)育遲緩或缺陷及窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸等非進(jìn)行性腦損傷所致,以中樞性運動功能障礙和姿勢控制異常為主的一組綜合征。臨床上多表現(xiàn)為中樞性運動功能障礙,如運動遲緩、姿勢步態(tài)異常和感覺缺損等癥狀,常伴或不伴有感知覺和智力缺陷等[1-6]。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)《諸病源候論》一書中將腦癱歸屬于“數(shù)歲不能行候”“四五歲不能語候”癥。《活幼心書 ·五軟》一書中對 “五軟”記載為“精髓不足,筋骨痿軟”癥,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦癱患兒肌張力低、身體痿軟無力的診斷相對應(yīng)[1]。CP運動功能障礙嚴(yán)重影響導(dǎo)致患兒與家長的身心健康及生活質(zhì)量下降,因此康復(fù)如何及時有效介入成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。近年來,人們不斷探索祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療CP,以期改善CP患兒運動功能障礙,提高生活質(zhì)量,但是這些方式均存在著一些不足,近年來本院嘗試采用頭針聯(lián)合Bobath頭控訓(xùn)練治療CP患兒運動功能障礙,遠(yuǎn)期治療效果良好,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法 2組患者均行常規(guī)康復(fù)和頭針治療,觀察組在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予頭針聯(lián)合Bobath頭控訓(xùn)練治療,對照組在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上接受頭針治療。隨訪時間為2年。

1.2.1 康復(fù)治療 基礎(chǔ)康復(fù)治療的內(nèi)容包括:電子生物反饋、痙攣治療、普通針刺、中醫(yī)推拿、運動療法、作業(yè)療法、蠟療。

1.2.2 頭針 患兒取坐或者臥位,頭針取穴:頭臨泣、頭維、當(dāng)陽、曲差、五處、正營、承光等,相當(dāng)于中央前回和中央旁小葉前部(Brodmann4、6區(qū))頭皮上的投影區(qū),采用15度無痛快速進(jìn)針法,治療每日1次,每5分鐘行針一次,每次30 min,每周6次,4周為一個療程。間隔一周后開始第二療程,持續(xù)治療3個月。

1.2.3 頭針聯(lián)合Bobath頭控訓(xùn)練 頭針聯(lián)合Bobath頭控訓(xùn)練是在頭針基礎(chǔ)上增加一項Bobath頭控訓(xùn)練治療,每日1次,每次45 min,通過臥位,坐位,直立位,動態(tài)翻轉(zhuǎn)等更換患兒頭部控制的方式以調(diào)節(jié)患兒骨骼關(guān)節(jié)的控制角度和肌肉狀態(tài),進(jìn)而實現(xiàn)患兒本體感覺(位置覺、運動覺和前庭覺等感覺)的輸入,抑制以原始反射為主導(dǎo)的不正常體位,而促進(jìn)以頭控技術(shù)下的直立、平衡反應(yīng)為主導(dǎo)的正常體位及動作[8],每周6次,4周為1療程。每個療程之間間隔1周,共治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 運動能力和日常生活活動能力 運動能力評分采用粗大運動功能量表 (GMFM-88)[9],GMFM-88包括88個項目,分為A區(qū)(臥位與翻身)、B區(qū)(坐位)、C區(qū)(爬行與跪)、D區(qū)(站立位)、E區(qū)(行走與跑跳)5個能區(qū),每項均采用4級評分法。具體標(biāo)準(zhǔn):0分:動作還沒有出現(xiàn)的跡象;1分:動作開始出現(xiàn)—只完成整個動作的10%以下;2分:部分完成動作—可以完成整個動作的10%～90%;3分:整個動作可以全部完成[11],得分愈高表示患兒自主行動越好。日常生活活動能力采用日常生活活動能力(ADL)評分量表[10],滿分100分,<20分為極嚴(yán)重功能缺陷,生活完全需要依賴20～40分為生活需要很大幫助,40～60分為生活需要幫助,>60分為生活基本自理。

1.3.2 異常表現(xiàn)及不良反應(yīng) 記錄在治療過程中可能出現(xiàn)的治療區(qū)域血腫、出血、癲癇、興奮、暈針,滯針等異常表現(xiàn)及不良反應(yīng)。

1.3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]治療后患兒(GMFM-88和ADL得分)自主運動功能趨向于同年齡正常兒童為顯著;治療后患兒(GMFM-88和ADL得分差較高)自主運動功能有所改善為有效;治療后(GMFM-88和ADL得分差幾乎無變化)自主運動功能無改善為無效?？傆行?(顯著例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后運動功能及日常生活活動能力比較 觀察組患兒在為期3個月的治療后,其運動能力及日常生活活動能力評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后GMFM-88及ADL量表評分比較

表2 2組患兒療效比較[n=32,n(%)]

2.3 異常表現(xiàn)及不良反應(yīng) 2組患者在治療過程中未出現(xiàn)異常表現(xiàn)及不良反應(yīng)。

3 討論

CP是一個非漸進(jìn)式疾病,常由胎兒期缺氧、代謝、遺傳、感染、創(chuàng)傷或其他原因造成。因此,異質(zhì)群體,導(dǎo)致功能運動障礙程度不同,常伴有認(rèn)知或不伴有認(rèn)知異常。目前還沒有可以完全治愈的方法。這些功能障礙會影響患兒的生活質(zhì)量[12]。祖國中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“腦為髓?！薄捌婧阒薄霸裰?腦在五臟六腑中居于首位[13]。頭針治療腦癱患兒的主要施術(shù)部位是相應(yīng)腦部功能區(qū)體表投影區(qū),從而達(dá)到改善其自主運動功能和提高CP患兒生活自理能力的目的,且不受場地條件限制,不良反應(yīng)較小。劉振寰教授近40年研究[14]發(fā)現(xiàn),頭針的介入時間愈早CP患兒治療效果愈明顯,受益愈大。有學(xué)者報道,頭針可以有效治療痙攣性腦癱,改善腦血流動力和粗大運動功能,減輕肌張力和痙攣,提高日常生活能力[15],其機(jī)制可能與修復(fù)白質(zhì)纖維束、調(diào)節(jié)神經(jīng)生長相關(guān)蛋白和炎性細(xì)胞因子水平有關(guān)[16]。

本文從頭針角度探討了中醫(yī)對CP患兒發(fā)育性運動障礙發(fā)病機(jī)制及針灸干預(yù)機(jī)理的認(rèn)識(神經(jīng)解剖基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用、經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說)。頭針療法雖流派眾多、選穴各異,但選穴依據(jù)大多和腦功能體表投影區(qū)域相關(guān)[13]。依據(jù)經(jīng)穴、絡(luò)脈學(xué)說等理論認(rèn)為頭針通過對大腦皮層各功能區(qū)的頭部投影區(qū)進(jìn)行反復(fù)針灸刺激,可以明顯增加相對應(yīng)腦功能區(qū)的血流灌注,增加局部物質(zhì)代謝和交換,從而使受損的神經(jīng)元得到有效修復(fù),建立軸突和樹突神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)體系[17],使神經(jīng)纖維髓鞘興奮傳導(dǎo)功能得以恢復(fù),神經(jīng)突觸處產(chǎn)生的交換物質(zhì)-神經(jīng)遞質(zhì)被很好地釋放,從而促進(jìn)CP病人損傷錐體束及錐體外束體系的重建與修復(fù),誘導(dǎo)和激活CP病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可配備激活的潛在功能作用[18],從而起到治療CP的作用。

Bobath氏提出運動機(jī)能之整合中樞由脊髓,腦干,中腦及皮質(zhì)4個層次組成,下位中樞由上位中樞支配(皮質(zhì)錐體系為抑制,錐體外系為激動與抑制,小腦為激動),CP所導(dǎo)致的身體癥狀除了運動發(fā)育緩慢之外,不可避免地表現(xiàn)為上位中樞支配解除之釋放癥狀——各種原始反射亢進(jìn)之異常體位及動作,特別是中腦及皮質(zhì)損傷所導(dǎo)致之直立反應(yīng)及平衡反應(yīng)障礙在CP的發(fā)病中扮演了重要角色。Bobath頭控訓(xùn)練可能更接近人體正常的運動模式,從而使患兒能夠?qū)W習(xí)如何更好地運動,最常見的表達(dá)方式是頭控下的:旋轉(zhuǎn)、解離、對稱、中線、重心不同方位和角度的轉(zhuǎn)移、下肢的負(fù)重訓(xùn)練,通過伸長和激活不活動的肌肉,應(yīng)用運動學(xué)習(xí)的原則,加入帶有變化的重復(fù)訓(xùn)練,讓患兒感受有意義的活動,把患兒“正常化”運動確定為目標(biāo),逐步融入治療活動、功能、日?；顒?并最終融入社會,醫(yī)師更專注于提高兒童的活動質(zhì)量[19]。CP患者康復(fù)的基礎(chǔ)來自神經(jīng)可塑性,主要治療方法之一是Bobath療法,可以產(chǎn)生對稱肌肉收縮的模式,從而實現(xiàn)平衡和姿勢控制。通過下節(jié)段重量的百分比分布分析證明,左右再平衡表明,Bobath方法促進(jìn)抑制的姿勢/鍛煉,可以獲得對稱性[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患兒在進(jìn)行為期3個月的治療后,其運動能力評分、日常生活活動能力評分及治療效果均優(yōu)于對照組,說明采用頭針配合Bobath頭控訓(xùn)練能夠提高腦癱兒童的運動能力和生活自理能力,具有良好的臨床效果和應(yīng)用價值,二者具有協(xié)同治療作用。

頭皮針灸結(jié)合運動療法和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可以改善痙攣性腦癱患兒的粗大運動功能和進(jìn)行ADL的能力[21]。但是翻閱國內(nèi)外大量研究文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)一些問題:①CP患者頭針治療的腦功能重塑的作用機(jī)制的研究循證醫(yī)學(xué)資料較少。②小兒接受度差,哭鬧嚴(yán)重,家屬宣教宜加強(qiáng)。③頭針治療CP目前缺少統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn),很難有針對性的全球推廣應(yīng)用。④缺乏評定標(biāo)準(zhǔn),治療效果很難為國際同行認(rèn)可。希望廣大中醫(yī)工作者能對頭針針刺治療CP的研究開展大樣本量、多中心、多學(xué)科、嚴(yán)格執(zhí)行 RCT 的臨床數(shù)據(jù)研究。此外,CP還與運動神經(jīng)元病有關(guān),如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥中存在著不同程度的Caspase-3陽性表達(dá),但其具體機(jī)制尚不清楚。盡管Bobath頭控訓(xùn)練對小兒CP效果顯著,但目前國內(nèi)真正掌握的醫(yī)師不多,培訓(xùn)學(xué)習(xí)成本過高,時間過久,臨床應(yīng)用有局限性。