李 斌, 方靜靜, 杜美美, 戶會霞, 王曉真

(洛陽市中心醫(yī)院呼吸與危重癥三病區(qū),河南 洛陽 471000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種呈進(jìn)行性發(fā)展的、以持續(xù)性氣流受限為特征的常見肺部疾病,癥狀多為咳嗽、氣促、咳痰、呼吸困難等,嚴(yán)重影響患者呼吸功能,降低患者生活質(zhì)量[1]。呼吸訓(xùn)練和氣道廓清技術(shù)是目前臨床用于提高患者呼吸功能的常用方法,常規(guī)呼吸訓(xùn)練具有簡單、方便、經(jīng)濟(jì)等多重優(yōu)勢,易于患者接受,在規(guī)律訓(xùn)練下,能夠有效提高患者肺功能[2],結(jié)合氣道廓清技術(shù)治療,能夠促進(jìn)患者排除氣道分泌物,降低肺部感染發(fā)生率。然而,臨床實踐證實,常規(guī)呼吸能夠糾正患者錯誤呼吸方式,但部分患者病程長,呼吸肌肌力下降嚴(yán)重,常規(guī)呼吸訓(xùn)練對患者呼吸肌肌力的鍛煉效果欠佳,導(dǎo)致患者呼吸功能恢復(fù)較慢[3]。而漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠在訓(xùn)練中對患者施加一定吸氣負(fù)荷氣流阻力,且該負(fù)荷在整個訓(xùn)練過程中循序增加,有利于提高患者呼吸肌肌力。目前該訓(xùn)練方法已在脊髓損傷、腦卒中等患者群體中應(yīng)用并取得良好效果[4-5],但在老年COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用較少。基于此,本研究旨在分析漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練對老年COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標(biāo)、呼吸肌肌力、膈肌功能和肺部感染發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法 2組患者開始訓(xùn)練前,均根據(jù)評估結(jié)果,先行個體化藥物吸入、自主咳痰,確保呼吸訓(xùn)練中安全及能持續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練。對照組給予氣道廓清技術(shù)治療和常規(guī)呼吸訓(xùn)練。氣道廓清技術(shù)治療具體為:采用體位引流、扣拍法、咳嗽訓(xùn)練、胸廓震顫法、氣道震蕩技術(shù)等方式,在患者痰鳴音明顯、呼吸訓(xùn)練前30 min等時間點進(jìn)行,直至氣道內(nèi)分泌物排出,恢復(fù)正常呼吸音停止。常規(guī)呼吸訓(xùn)練具體為:①評估患者情況后制定適宜訓(xùn)練方案,并向患者講解訓(xùn)練方法、目的、意義和重要性。②呼吸控制訓(xùn)練:囑患者深慢呼吸3次,在第3次吸氣后屏氣5 s,后緩慢吐出氣體,每組10 min,每天3組。③胸部擴(kuò)張訓(xùn)練:囑患者深吸氣,盡量使胸廓隆起,指導(dǎo)其使用被動放松方式呼氣,每組10 min,每天5組。④腹式呼吸:結(jié)合患者情況選擇適宜臥位,囑患者經(jīng)鼻腔緩慢吸氣至極限,屏氣2～5 s后緩慢呼氣,屏氣時間可隨患者耐受程度延長至8～10 s,每組10 min,每天5組。⑤縮唇呼吸,指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣,呼氣時嘴唇縮至口哨狀緩慢吐出氣體,呼氣時間維持在6～10 s,循環(huán)訓(xùn)練10 min,每天5次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練,具體為:訓(xùn)練前采用吸氣肌評估系統(tǒng)檢測患者最大口腔吸氣壓(Plmax),取30%Plmax為訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度。囑患者取半臥位或平臥位,保持呼吸道暢通,雙手自然放置于身體兩側(cè),待呼吸平穩(wěn)后,指導(dǎo)患者佩戴鼻夾,保證訓(xùn)練過程中鼻腔處于關(guān)閉狀態(tài),囑患者嘴唇包裹吸氣管用力、快速吸氣,吸氣管阻力設(shè)置為30%Plmax,吸氣完成后緩慢呼氣,重復(fù)30次為1組,每天2組。每周訓(xùn)練結(jié)束后需重新檢測Plmax值,并以最新測量Plmax值的30%作為下周訓(xùn)練強(qiáng)度?；颊哂?xùn)練期間需有專人陪同,密切觀察患者訓(xùn)練狀態(tài),若出現(xiàn)心動過速、頭暈、換氣過度、胸悶等情況需立即停止訓(xùn)練,給予對應(yīng)處理并確定患者恢復(fù)正常后再繼續(xù)訓(xùn)練。2組患者均持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2 評估標(biāo)準(zhǔn) ①肺功能:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,采用肺功能檢測儀(合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司,型號:FGY-200)檢測2組患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)水平。②呼吸肌肌力:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,采用肺功能檢測儀檢測2組患者最大呼氣壓(MEP)、最大吸氣壓(MIP)水平。③膈肌功能:于干預(yù)前和干預(yù)4周后,采用超聲多普勒血流探測儀(上海致衡醫(yī)療器械有限公司,型號:BV-520T+)檢測2組患者呼氣末膈肌厚度(DTee)、吸氣末膈肌厚度(DTei)、膈肌移動度水平。④肺部感染發(fā)生情況:記錄2組患者干預(yù)4周內(nèi)肺部感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前,2組患者FEV1%、FVC、FEV1/FVC水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組FEV1%、FVC、FEV1/FVC水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者干預(yù)前后呼吸肌肌力比較 干預(yù)前,2組患者M(jìn)EP、MIP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組MEP、MIP水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后呼吸肌肌力比較

2.3 2組患者干預(yù)前后膈肌功能比較 干預(yù)前,2組患者DTee、DTei、膈肌移動度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組DTee、DTei、膈肌移動度均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后膈肌功能比較

3 討論

COPD存在急性加重的過程,但大多數(shù)患者處于疾病穩(wěn)定期,有研究[7]指出,在COPD穩(wěn)定期進(jìn)行合理治療和肺康復(fù)能夠有效控制癥狀,避免急性發(fā)作,延緩肺功能下降,提高患者生活質(zhì)量。目前臨床主要采用氣道廓清技術(shù)和常規(guī)呼吸訓(xùn)練對老年COPD患者進(jìn)行干預(yù),氣道廓清技術(shù)能夠避免氣道分泌物聚集、滯留,防止感染;常規(guī)呼吸訓(xùn)練可在一定程度上提高患者肺活量,糾正肺內(nèi)氣體分布不均狀態(tài),提高氣體交換效率,改善呼吸功能。有研究[8]指出,部分COPD穩(wěn)定期患者存在嚴(yán)重的呼吸肌疲勞現(xiàn)象,改善患者呼吸肌肌力對于恢復(fù)患者呼吸功能具有重要意義。而常規(guī)呼吸訓(xùn)練對于呼吸肌的鍛煉強(qiáng)度較低,導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練具有明確的訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn),其原理與啞鈴訓(xùn)練臂力相同,能夠通過對患者施加吸氣阻力提高呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度,從而提高對患者呼吸肌的鍛煉作用[9]。因此,在常規(guī)干預(yù)模式基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練或許能夠進(jìn)一步提高干預(yù)效果,增強(qiáng)患者呼吸功能。

COPD患者呼吸活動主要通過胸廓進(jìn)行,但胸廓活動幅度取決于吸氣量多少,淺表呼吸胸廓運動幅度小,通氣量既無法滿足機(jī)體所需,又易造成呼吸肌疲勞[10]。因此,進(jìn)行呼吸肌鍛煉對于改善患者呼吸狀態(tài)具有重要意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組干預(yù)后,MEP、MIP、FEV1%、FVC、FEV1/FVC水平均高于對照組,提示聯(lián)合漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)患者呼吸肌肌力,促進(jìn)肺功能恢復(fù)。氣道廓清技術(shù)能夠幫助患者清除氣道分泌物,保持呼吸道暢通,有利于進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[11];常規(guī)呼吸訓(xùn)練能夠幫助患者建立正確呼吸模式,提高肺泡內(nèi)氣體交換量,促進(jìn)肺功能恢復(fù)[12]。但常規(guī)呼吸訓(xùn)練對呼吸肌肌力水平的鍛煉強(qiáng)度較低,干預(yù)效果難以達(dá)到預(yù)期水平。而漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠通過增加吸氣阻力,增強(qiáng)呼吸肌耐力,加強(qiáng)斜方肌、脊肌、膈肌、腹肌等呼吸肌的協(xié)調(diào)性,不僅有利于廓清氣道,還能夠擴(kuò)大和增強(qiáng)胸廓的活動,進(jìn)一步增加肺活量和吸氧量,改善氣體交換功能,促進(jìn)肺功能恢復(fù)[13]。

有研究[14]指出,呼吸肌尤其是膈肌的功能衰減是造成患者肺功能快速下降的重要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組干預(yù)后,DTee、DTei、膈肌移動度均高于對照組,提示聯(lián)合漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠有效增強(qiáng)患者膈肌功能。常規(guī)呼吸訓(xùn)練能夠通過指導(dǎo)患者延長呼吸長度,擴(kuò)大膈肌活動范圍,使支氣管和肺泡充分?jǐn)U張,有利于提高肺功能。但患者進(jìn)行常規(guī)呼吸訓(xùn)練時缺少吸氣阻力,呼吸過程輕松,難以充分調(diào)動呼吸肌,對膈肌的鍛煉效果欠佳。而漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練能夠為患者施加吸氣阻力,且訓(xùn)練過程采用快吸慢呼的方式,在吸氣階段充分激活呼吸肌群,增強(qiáng)呼吸肌群協(xié)調(diào)性,使膈肌快速收縮,逐漸擴(kuò)大膈肌活動范圍,恢復(fù)膈肌功能,慢呼有利于充分排空肺泡內(nèi)殘氣量,促進(jìn)肺功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示,2組肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與本研究選取樣本量較少有關(guān)。

綜上所述,對于老年COPD患者,采用漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練效果明顯,能夠提高呼吸肌肌力,增強(qiáng)膈肌功能,改善肺功能。本研究創(chuàng)新之處在于,分析了漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練對老年COPD患者膈肌功能的影響;本研究不足之處在于,研究樣本量小,周期較短,未能分析漸進(jìn)抗阻吸氣肌訓(xùn)練的遠(yuǎn)期效果,今后仍需繼續(xù)改進(jìn)。