李 龍, 代益博, 孫英杰, 胥世凡, 石新成

(許昌市人民醫(yī)院骨外一科,河南 許昌 461000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種常見的脊柱疾病,臨床癥狀為腰背痛、下肢放射痛及運動、感覺障礙等[1]。本病發(fā)病率隨著人口老齡化和生活方式改變而逐年上升[2],給患者帶來身體和心理上的困擾,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)椎板間入路手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等劣勢,無法滿足患者的需求。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡手術(shù)成為治療LDH的一種新興技術(shù)[3]。椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡手術(shù)均屬于一種脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式,兩種手術(shù)均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者疼痛感明顯減少等優(yōu)點。有研究[4]顯示,入路的選擇對于手術(shù)的效果和并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要影響。但目前鮮有對兩種入路手術(shù)療效及影響因素的研究報道。因此,本文將收治的77例LDH患者納入研究,旨在對不同入路脊柱內(nèi)鏡術(shù)治療LDH的療效進行分析,并探討影響療效的相關(guān)因素,以期為能夠幫助患者臨床選擇適合的手術(shù)方式,提高手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 A組采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡術(shù)治療,方法為:患者保持俯臥位狀態(tài),沿棘突標(biāo)記后正中線,將兩側(cè)髂嵴體表投影線標(biāo)記出來,C臂側(cè)位透視下,將關(guān)節(jié)突上緣連線處標(biāo)記為安全線。C臂正位透視下將髂嵴最高點連線與經(jīng)椎間盤的水平線標(biāo)記出來,棘突后正中線旁開12～14 cm作一平行線,此線與髂嵴最高點連線的交點作為穿刺點,應(yīng)用體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因局部麻醉,在透視下,將穿刺針角度給予調(diào)整,同時緩慢進針,針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部,將針芯抽出,置入導(dǎo)絲,將穿刺針拔出,在穿刺點處切皮0.8 cm左右,沿著導(dǎo)絲逐級置入工作套管,透視確定位置正確后將椎間孔鏡置入,并持續(xù)沖洗,開展椎間盤造影與染色,將病變髓核組織給予清除,直至清晰地看到后縱韌帶與神經(jīng)根周圍脂肪組織,對硬膜囊、神經(jīng)根進行探查,并給予減壓,對硬膜進行觀察,且觀察神經(jīng)根搏動情況,雙極射頻輔助下徹底止血,對纖維環(huán)破口進行修補,并將工作套管給予拔出,切口縫合。

B組采用椎板間入路脊柱內(nèi)鏡下手術(shù),方法如下:全部患者將舒芬太尼與體積分?jǐn)?shù)0.2%的羅哌卡因注入硬膜外導(dǎo)管,開展分離麻醉,待麻醉成功后,讓患者保持俯臥位,在C臂透視下,對病變節(jié)段給予確認(rèn),以椎間盤突出側(cè)椎板間隙下緣。下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)位進針點插入導(dǎo)針,穿刺至相應(yīng)結(jié)對黃韌帶層面,導(dǎo)針作為中心將皮膚切開0.8 cm左右,經(jīng)導(dǎo)針置入擴張?zhí)坠芘c工作套管,透視確定間隙與深度正確,置入Wolf椎間孔鏡,且黃韌帶部分給予切除,將視野中的脂肪組織給予切除,逐層進入椎管,將下方硬膜與神經(jīng)根充分暴露,借助旋管技術(shù)將神經(jīng)根硬膜推向?qū)?cè),且實施保護。向椎間盤內(nèi)注射1～2 mL的亞甲藍(lán),切除藍(lán)染的病變髓核組織,徹底松懈神經(jīng)根周圍,若神經(jīng)根搏動良好后可開展雙極射頻消融、止血,然后將器械拔出后,切口進行縫合。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①采用腰椎功能評分量表(oswestry disability index,ODI)[5]對術(shù)前、術(shù)后患者腰椎功能進行評估,總分50分,得分越高表明腰椎功能越差。②對2組患者圍術(shù)期指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù);手術(shù)定位錯誤、術(shù)后感染發(fā)生情況進行統(tǒng)計對比。③采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后臨床療效進行評估[6],優(yōu):臨床癥狀完全消失,工作生活不受影響。良:依然存在輕微癥狀,活動受到輕微限制,但對工作生活影響不大?？?癥狀得到一定程度減輕,但活動受限,影響日常生活工作。差:臨床癥狀未得到改善甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。④根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對患者進行分組,觀察其臨床一般資料,進行單因素與logistic回歸分析,對影響預(yù)后的因素進行分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)中定位錯誤發(fā)生情況少于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后感染發(fā)生無差異。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后ODI評分比較 A組術(shù)前ODI評分為(48.3±6.4)分,B組為(47.6±6.9)分,2組患者術(shù)前ODI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.431,P=0.668)。術(shù)后ODI評分為(18.7±3.9)分,與B組(24.7±4.9)分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.569,P<0.001)。見圖1。

圖1 2組患者術(shù)前及術(shù)后ODI評分比較

2.3 2組患者臨床療效比較 A組術(shù)后療效優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 患者臨床療效比較

2.4 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,年齡、纖維環(huán)破裂、癥狀類型、IDO評分是導(dǎo)致療效可和差的主要可疑因素(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者單因素分析

2.5 logistic回歸分析 進行l(wèi)ogistic回歸分析前需對數(shù)據(jù)進行賦值,其中臨床療效優(yōu)及良、可及差為因變量,表2中具有統(tǒng)計學(xué)差異指標(biāo)為自變量。具體賦值情況見表3。logistic回歸分析顯示:有纖維環(huán)破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分是臨床療效可和差的主要影響因素(P<0.05)。見表4。

表3 logistic回歸賦值情況

表4 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

LDH患者的病情多變,輕者僅有輕微不適,重者則可能導(dǎo)致下肢無力、大小便失禁等嚴(yán)重后果。因此一旦發(fā)現(xiàn)LDH疑似癥狀,應(yīng)及早就醫(yī)。LDH患者經(jīng)手術(shù)治療可以快速有效地緩解患者的疼痛和神經(jīng)癥狀,提高生活質(zhì)量。椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)均屬于一種微創(chuàng)術(shù)式,它們的優(yōu)勢為創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、能夠促進患者快速康復(fù)、縮短住院時間短等。對于這兩種手術(shù)的療效差異不同的學(xué)者進行了研究。袁超農(nóng)等[7]研究認(rèn)為,經(jīng)椎板間入路脊柱內(nèi)鏡能夠有效治療重度脫垂性LDH。欒靜等[8]研究表明,老年LDH患者經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)治療后,患者的治療總有效率高達(dá)90%以上。黃震等[9]對比了椎間孔入路和椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)之間的療效差異,結(jié)果顯示,椎間孔入路能取得更為理想的手術(shù)效果,能夠提高LDH合并側(cè)腋窩狹窄的治愈率。本研究結(jié)果亦顯示,A組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中定位錯誤率低于B組。主要原因在于,經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡術(shù)是一種創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)方法,在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下,術(shù)中透視次數(shù)和手術(shù)時間、術(shù)中定位錯誤率均優(yōu)于椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。

經(jīng)皮錐內(nèi)鏡空脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相對于椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)能更好地促進LDH患者腰椎功能的修復(fù),本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,2組患者的ODI評分呈現(xiàn)增高趨勢,且A組高于B組。解釋原因為,經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,對周圍軟組織的損傷少,相對于椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù),創(chuàng)傷更小[10],不會對患者的腰椎結(jié)構(gòu)和肌肉造成大的破壞。同時該手術(shù)需要經(jīng)過影像學(xué)引導(dǎo)定位,手術(shù)精度高,可以精準(zhǔn)地切除或治療病變部位,同時對周圍正常組織的損傷小[11-13],因此更容易達(dá)到良好的手術(shù)效果,有利于患者的腰椎功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)的治療優(yōu)良率存在一定差異,而兩種手術(shù)受到的影響因素較多,本研究經(jīng)單因素和多因素對影響手術(shù)療效的因素進行探討,結(jié)果發(fā)現(xiàn),有纖維環(huán)破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分是臨床療效可和差的主要影響因素。可能原因為患有纖維環(huán)破裂[14]、癥狀腰痛合并下肢痛的患者基礎(chǔ)狀況可能較差,例如有其他慢性疾病或年齡較大等,這些因素均可能影響患者的ODI評分[15],從而導(dǎo)致椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)的效果不佳[16-18]。

綜上所述,LDH采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡術(shù)治療臨床效果較好。有纖維環(huán)破裂、癥狀腰痛合并下肢痛、ODI評分影響術(shù)后療效的主要因素。本研究選取樣本量過少,望今后在臨床上繼續(xù)累積樣本量進行更深入的研究。