曾 欣 羅紀清

患者女，28歲，因停經(jīng)41 d，間斷性腹痛4 d就診。孕4產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為30 d，本次停經(jīng)30 d時出現(xiàn)陰道流血1次，量較平時少。4 d 前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，持續(xù)1+h 好轉(zhuǎn)，后呈間斷性隱痛。婦科檢查：右附件區(qū)增厚，輕壓痛，宮頸光滑、無舉痛，宮頸閉合、未見出血。實驗室檢查：尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性。經(jīng)陰道超聲檢查：右附件區(qū)見一大小約22 mm×19 mm 混合回聲，邊界欠清晰，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見一大小約9 mm×8 mm 無回聲，該混合回聲側(cè)方見一絲狀相連，連于右側(cè)卵巢，右側(cè)卵巢側(cè)方見一絲狀相連，連于混合回聲（圖1A），CDFI于混合回聲內(nèi)探及少許血流信號；右側(cè)卵巢內(nèi)見部分小卵泡，另見一窄帶狀稍強回聲貼于卵巢表面（圖1B）。右側(cè)混合回聲周邊及盆腔見一大小約86 mm×28 mm 不規(guī)則片狀稍高回聲，CDFI 于其內(nèi)部可探及點狀血流信號。子宮直腸窩及盆腹腔見液性無回聲區(qū)，較大深度34 mm，超聲提示：①右附件區(qū)混合性包塊，考慮異位妊娠伴血凝塊；②盆腔積液。入院后查血HCG：4816.09 mU/ml。術(shù)中見：右卵巢表面長約10 mm 破口，破口處見絨毛組織附著并活動性出血（圖2）；右側(cè)卵巢與腸管膜狀粘連。術(shù)中診斷：①右側(cè)卵巢妊娠；②慢性盆腔炎并腸粘連。術(shù)后病理診斷：右側(cè)卵巢送檢物為絨毛組織及出血（圖3）。

圖1 本例患者聲像圖

圖2 本例患者術(shù)中圖像（白色箭頭示右側(cè)卵巢破口；黃色箭頭示血液覆蓋卵巢表面）

圖3 右側(cè)卵巢送檢物病理圖可見胎盤絨毛及出血（HE染色，×100）

討論：卵巢妊娠屬于異位妊娠的一種，發(fā)病率低，約占異位妊娠的2.4%［1］，病因尚未明確，可能與既往附件手術(shù)、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、使用宮內(nèi)節(jié)育器及輔助生殖技術(shù)等有關(guān)［2］。本例患者有多次妊娠、人流史及腸粘連，故推測病因為盆腔炎癥。根據(jù)妊娠時間長短、胚胎是否存活、孕囊是否破裂可將卵巢妊娠分為未破裂的囊胚型、不均質(zhì)包塊型和破裂的回聲雜亂型，本例患者屬于破裂的回聲雜亂型。文獻［3］報道超聲對未破裂的卵巢妊娠有一定診斷價值，但對卵巢妊娠破裂后形成的混合回聲包塊，因與輸卵管妊娠破裂后形成的包塊聲像圖極其相似，鑒別診斷較為困難。本例患者停經(jīng)41 d，腹痛發(fā)生時間為停經(jīng)37 d，推測在停經(jīng)37 d 即發(fā)生了卵巢妊娠破裂，與既往文獻［1］報道的卵巢妊娠停經(jīng)時間短于輸卵管妊娠停經(jīng)時間相符。本例患者以腹痛為首發(fā)癥狀，腹痛為間斷性隱痛，癥狀較輕微，推測與停經(jīng)時間短，孕囊生長較小有關(guān)。卵巢表面僅有一層致密結(jié)締組織，缺乏妊娠生長所需的肌纖維組織，絨毛極易侵蝕血管，發(fā)生卵巢妊娠早期破裂。本例患者卵巢妊娠破裂后，形成包含有妊娠組織、液體、凝血塊的混合回聲包塊，與右側(cè)卵巢相連，超聲探及混合回聲包塊與卵巢間為絲狀相連，呈“藕斷絲連征”；右側(cè)卵巢內(nèi)見部分小卵泡，卵巢表面另見一窄帶狀稍強回聲，當時未引起重視，后于術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢上有破裂口，見鮮紅的血液流到卵巢表面，結(jié)合超聲圖像推測卵巢表面的窄帶狀稍強回聲為血液流過卵巢表面形成的，因此右側(cè)卵巢僅顯示部分小卵泡，此現(xiàn)象稱為“卵巢表面血液覆蓋征”。該征象為診斷卵巢妊娠破裂提供了依據(jù)。而輸卵管妊娠破裂形成的包塊超聲表現(xiàn)為：卵巢一般完整，無“藕斷絲連征”和“卵巢表面血液覆蓋征”，這應(yīng)該是基于異位妊娠診斷后，卵巢妊娠破裂與輸卵管妊娠破裂的另一個鑒別要點。

總之，超聲是卵巢妊娠早期破裂的首選篩查手段，超聲檢查時除常規(guī)觀察包塊外，還需對一些細節(jié)如卵巢表面是否有“血液覆蓋征”、卵巢是否完整、是否有“藕斷絲連征”等詳細觀察，可為卵巢妊娠破裂與輸卵管妊娠破裂的鑒別診斷提供依據(jù)。