沈娜思,劉英豪,譚泉鑫,譙 敏

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,重慶 400016)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一種常見的急腹癥,AP患者的臨床轉(zhuǎn)歸各不相同,部分患者會反復(fù)發(fā)作AP。研究發(fā)現(xiàn),AP的復(fù)發(fā)率為10%～30%[1-3]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis,RAP)可發(fā)展為慢性胰腺炎,并可能和胰腺癌相關(guān),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一組以肥胖、高血糖、血脂異常及高血壓為臨床特征的臨床癥候群。與不合并MS的AP患者相比,合并MS的AP患者臨床癥狀往往更重、住院時間更長、死亡率更高,但MS與RAP的關(guān)系尚不清楚[6]。本研究旨在探討RAP合并MS患者的臨床特征,并分析RAP嚴(yán)重程度的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年6月至2022年6月收治的382例RAP患者的臨床資料,根據(jù)是否合并MS分為MS組(142例)和非MS組(240例),根據(jù)嚴(yán)重程度分為重癥組(29例)與非重癥組(353例)。重癥組僅含重癥,非重癥組包含輕癥及中度重癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(K2023-216)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合RAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),且AP符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)AP的嚴(yán)重程度根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大國際共識[8]進(jìn)行診斷;(3)符合《中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)第1次發(fā)作AP;(2)確診為慢性胰腺炎;(3)惡性腫瘤、心腦血管疾病,以及肝、腎及肺疾病;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)首診于其他醫(yī)院或臨床資料不全。

1.2 方法

收集患者一般資料：病因、年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓及糖尿病史;血清學(xué)指標(biāo)：甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血鈣、D-二聚體(D-dimer,D-D)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、ALT、AST;ICU入住率、總住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MS組與非MS組臨床資料比較

MS組引起RAP最常見的病因為高脂血癥性(66.2%),非MS組引起RAP最常見的病因為膽源性(44.6%),不同病因比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與非MS組相比,MS組BMI、TC、TG水平更高,住院時間更長,血鈣、D-D、ALT、AST水平更低(P<0.05)。兩組間比較發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病比例,RAP嚴(yán)重程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);年齡、性別、ICU入住率,以及WBC、LDH、NLR水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 MS組與非MS組一般資料比較

2.2 重癥組與非重癥組臨床資料比較

兩組年齡、性別,高血壓、糖尿病、MS比例,住院時間,LDH、血鈣、D-D、NLR水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);BMI、WBC、TC、TG水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 重癥組和非重癥組一般資料比較

2.3 二元logistic回歸分析

將P<0.05的指標(biāo)構(gòu)建二元logistic回歸方程,結(jié)果顯示D-D(OR=1.597,95%CI：1.241～2.054)、血鈣(OR=0.034,95%CI：0.006～0.202)、NLR(OR=1.068,95%CI：1.012～1.126)、LDH(OR=1.001,95%CI：1.001～1.002)、MS(OR=4.018,95%CI：1.034～15.605)是RAP發(fā)生重癥的獨立影響因素(P<0.05),見表3。

表3 二元logistic回歸分析RAP發(fā)展為重癥的影響因素

2.4 ROC曲線分析

LDH、血鈣、D-D、NLR單獨診斷對RAP發(fā)生重癥有一定的預(yù)測價值,聯(lián)合診斷的預(yù)測價值更高,見圖1、表4。

圖1 RAP發(fā)生重癥的ROC曲線分析

表4 臨床指標(biāo)對RAP發(fā)展為重癥的預(yù)測價值

3 討 論

隨著生活水平的提高,我國MS的發(fā)病率也在逐漸增高[10]。已有研究證實MS增加了心腦血管疾病、腎臟疾病、癌癥的發(fā)生及死亡風(fēng)險[11-12]。近年來,MS與AP的關(guān)系得到臨床工作者的廣泛關(guān)注,有研究表明[13],MS、肥胖、高血糖、高TG血癥不僅加重了AP患者的病情嚴(yán)重程度,還增加了AP患者器官衰竭的發(fā)生率。

本研究病因?qū)W分析表明,非MS組患者發(fā)生RAP的主要病因為膽源性,而MS組患者發(fā)生RAP的病因以高脂血癥性更常見。膽源性RAP患者通常伴有肝功能異常,本研究也發(fā)現(xiàn)非MS組RAP患者的ALT、AST水平明顯高于MS組,MS組RAP患者更容易發(fā)生重癥,且住院時間更長。同時,還發(fā)現(xiàn)在RAP起病的早期可以通過簡單的血清學(xué)指標(biāo)(如血鈣、D-D、NLR、LDH)預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度,從而早期干預(yù)以期改善患者預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn),重癥組MS比例明顯高于非重癥組(P<0.05),說明MS與RAP是否發(fā)生重癥密切相關(guān)。在本研究中,重癥組患有糖尿病和高血壓比例明顯高于非重癥組。何強(qiáng)等[14]研究表明,RAP患者中重癥患者的BMI明顯高于非重癥組,且多因素logistic回歸分析提示BMI與RAP患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。但在本研究中兩組BMI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

當(dāng)RAP患者進(jìn)展為重癥時,死亡率大大增加。因此,尋找指標(biāo)預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度具有重要的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)RAP患者重癥組LDH、D-D和NLR水平明顯高于非重癥組(P<0.05)。AP患者發(fā)生一些并發(fā)癥,如胸腔積液[15]和急性腎損傷[16]時,伴隨著炎癥反應(yīng)的進(jìn)展,細(xì)胞損傷和壞死,導(dǎo)致LDH釋放到血清中并造成血清LDH水平的升高。HUANG等[17]研究發(fā)現(xiàn),LDH升高的AP患者胸腔積液和急性腎損傷的發(fā)生率分別比LDH正常的AP患者高1.906和4.277倍。本研究發(fā)現(xiàn),血清LDH是RAP發(fā)生重癥的獨立影響因素,ROC曲線分析顯示AUC為0.710,靈敏度和特異度分別為58.6%和75.1%。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物,是特異性的纖溶過程標(biāo)志物,間接反映凝血障礙。有研究表明,D-D水平升高與AP的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[18],可能與以下致病機(jī)制[19]有關(guān)：D-D水平的升高反映了AP中纖維蛋白溶解的激活,其程度與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),并可能逐漸從“單純激活”(表現(xiàn)為輕度、無并發(fā)癥的胰腺炎患者中D-D水平的輕微升高)發(fā)展到更大程度的受累,進(jìn)展到彌散性血管內(nèi)凝血前期狀態(tài),最后發(fā)展到明顯的彌散性血管內(nèi)凝血和多器官衰竭。胰腺局部炎癥可導(dǎo)致與凝血系統(tǒng)激活有關(guān)的因子蛋白酶的產(chǎn)生,而蛋白酶介導(dǎo)的高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解激活表現(xiàn)為D-D水平升高,這可能是AP早期D-D水平升高的原因之一。發(fā)生AP時,胰酶的異常激活導(dǎo)致胰腺炎癥和損傷,誘發(fā)血栓形成并進(jìn)一步加重胰腺損傷。KRONER等[20]研究表明,接受抗凝治療的AP患者發(fā)生急性腎損傷、多器官衰竭、ICU入住率和住院死亡率通常較低,說明在AP治療的早期階段預(yù)防微血栓的形成可能對患者有利,但這一結(jié)論還有待多中心研究進(jìn)一步驗證。本研究表明,入院時D-D≥1.03 mg/L預(yù)示著RAP發(fā)生重癥的風(fēng)險較高。

AP發(fā)作期間血鈣水平通常較低,AP的嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)中已包括血鈣監(jiān)測。目前的觀點認(rèn)為,脂肪酶對胰腺脂肪組織的自身消化可導(dǎo)致游離脂肪酸的產(chǎn)生,脂肪酸與血鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣,沉積在胰腺表面形成白色皂斑,并導(dǎo)致血鈣水平下降[21]。AP患者出現(xiàn)低鈣血癥常提示發(fā)生胰腺壞死,是其病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生重癥患者RAP血鈣水平明顯低于非重癥組,血鈣水平降低是RAP發(fā)生重癥的危險因素。同時,ROC曲線分析證實血鈣可作為患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo),當(dāng)血鈣≤2.09 mmol/L時,預(yù)示著RAR發(fā)生重癥的風(fēng)險更大(AUC=0.759)。

NLR可反映作為炎癥激活劑的中性粒細(xì)胞和作為調(diào)節(jié)劑的淋巴細(xì)胞之間的平衡,NLR越高,炎癥程度越高。升高的NLR是一種可靠且敏感的炎癥標(biāo)志物,可以作為感染、敗血癥、中風(fēng)、心血管疾病和癌癥患者預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)[22]。一項meta分析表明[23],NLR對預(yù)測重癥AP有較高的診斷價值,AUC為0.82。本研究發(fā)現(xiàn),NLR對RAP發(fā)生重癥同樣有一定的預(yù)測價值,入院時NLR≥8.75,預(yù)示著RAP發(fā)生重癥的靈敏度為69.0%,特異度為56.1%。

血鈣、D-D、LDH、NLR聯(lián)合預(yù)測RAP發(fā)生重癥的AUC為0.841,靈敏度為72.4%,特異度為80.7%,預(yù)測價值更高。重癥患者病情進(jìn)展快、死亡率高,因此發(fā)現(xiàn)可預(yù)測RAP發(fā)生重癥的血清學(xué)指標(biāo)對于確定早期分診、積極復(fù)蘇和降低重癥發(fā)生率至關(guān)重要。

綜上所述,MS組最常見的病因是高脂血癥性,非MS組最常見的病因是膽源性。血鈣、D-D、LDH、NLR是預(yù)測RAP發(fā)生重癥的可靠指標(biāo),聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性更高。但是本研究仍有一定的局限性：(1)僅收集入院后48 h內(nèi)的血鈣、D-D、LDH、NLR數(shù)據(jù),未進(jìn)行更長時間的動態(tài)觀察。(2)因樣本量小,未對合并或不合并MS的RAP患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析,可能會限制本研究得出的結(jié)論,需要進(jìn)一步的前瞻性和多中心大樣本量研究來證實這些結(jié)論。