于啟東

作者單位： 276000 山東省臨沂市婦幼保健院藥學(xué)部

子宮肌瘤可根據(jù)其癥狀的嚴(yán)重程度、患者年齡、生育需求等因素進(jìn)行個(gè)體化制定,包括藥物治療、激素治療、手術(shù)等。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其在有效切除病灶的同時(shí),能最大程度保證生殖系統(tǒng)的完整性,對(duì)生育及生理功能不會(huì)造成影響[1-2]。術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)麻醉效果、術(shù)中患者反應(yīng)、術(shù)后患者蘇醒及恢復(fù)等都會(huì)產(chǎn)生直接影響,但選擇何種麻醉藥物尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡手術(shù)通常采用氣管插管全身麻醉,舒芬太尼為常用藥物。研究表明,多藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察舒芬太尼在子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果及對(duì)免疫水平的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月—2021年7月在臨沂市婦幼保健院接受腹腔鏡手術(shù)治療的子宮肌瘤患者102例,根據(jù)麻醉方案不同分為觀察組和對(duì)照組,每組51例。觀察組年齡25～47(35.11±3.26)歲;肌瘤數(shù)量:單發(fā)23例,多發(fā)28例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)32例,Ⅱ級(jí)19例。對(duì)照組年齡24～46(34.89±3.11)歲;肌瘤數(shù)量:單發(fā)24例,多發(fā)27例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)33例,Ⅱ級(jí)18例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)病理檢查確診;(2)行腹腔鏡手術(shù)治療,患者生命體征穩(wěn)定;(3)無(wú)麻醉藥物禁忌證及藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有呼吸系統(tǒng)疾病者;對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;長(zhǎng)期或近期有接受鎮(zhèn)痛藥物治療者。

1.3 治療方法 2組患者均術(shù)前禁水6 h,禁食12 h,麻醉前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司生產(chǎn))100 mg+硫酸阿托品注射液(華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.5 mg,密切監(jiān)測(cè)患者脈搏、心率、血壓等生命體征,予以吸氧3 min。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上給予丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn))1～2 mg/kg,咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.04 mg/kg,氯化琥珀膽堿注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))1.5～2 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.065～0.075 g·kg-1·min-1麻醉誘導(dǎo),5 min后進(jìn)行氣管插管,術(shù)中以舒芬太尼0.065～0.075 g·kg-1·min-1,丙泊酚6～8 mg·kg-1·min-1維持麻醉,在手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸入。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間:包括患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間;(2)免疫功能:分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后30 min(T2)、誘導(dǎo)后4 h(T3)和術(shù)后1 h(T4)采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀測(cè)定2組患者外周血CD4+、CD8+及CD4+/CD8+[3];(3)不良反應(yīng):記錄2組患者麻醉期間腹脹、惡心、嘔吐、血壓下降及心律失常等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 免疫功能比較 2組T1時(shí)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3、T4時(shí),觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.01),各時(shí)點(diǎn)2組CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組各時(shí)點(diǎn)免疫功能比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.80%,低于對(duì)照組的25.49%(χ2=4.317,P=0.038),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

對(duì)于子宮肌瘤臨床多采用手術(shù)治療,且越來(lái)越多病例采用微創(chuàng)治療,近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床,但其對(duì)麻醉藥物的要求較高,安全有效的麻醉藥物可明顯降低手術(shù)對(duì)免疫功能的影響,常用的麻醉藥物包括鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛劑等,可有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,從而使患者在手術(shù)過(guò)程中保持安靜、無(wú)痛和肌肉松弛。然而,這些藥物可能會(huì)對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生不利影響,且手術(shù)操作可能引起的應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)對(duì)患者的免疫功能產(chǎn)生影響,不利于患者康復(fù)。因此,選擇合適的麻醉藥物對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要。安全有效的麻醉藥物應(yīng)該具備以下特點(diǎn):(1)鎮(zhèn)痛效果好:良好的鎮(zhèn)痛效果可減輕患者疼痛感,避免因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng);(2)對(duì)免疫功能影響較小:免疫系統(tǒng)是人體的重要防線,免疫功能的抑制可能導(dǎo)致術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生;(3)代謝快、殘留少:麻醉藥物的殘留可能會(huì)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響,如嗜睡、呼吸抑制等;(4)價(jià)格合理:在確保安全有效的前提下,價(jià)格合理的麻醉藥物更符合患者的實(shí)際需求和經(jīng)濟(jì)能力[4]。

丙泊酚為烷基酸類(lèi)短效靜脈麻醉藥,進(jìn)入體內(nèi)通常在數(shù)秒內(nèi)即可產(chǎn)生催眠和麻醉作用,因此常用于短小手術(shù)或門(mén)診手術(shù)中,能迅速控制不良情緒和維持睡眠。丙泊酚在體內(nèi)的代謝和清除速度較快,因此其作用時(shí)間相對(duì)較短,通常在注射后數(shù)分鐘內(nèi)即可清醒,但丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用,可導(dǎo)致呼吸變淺、呼吸暫停,使用丙泊酚時(shí)需要注意觀察患者的呼吸狀態(tài)。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)也有一定的抑制作用,可導(dǎo)致心率減慢、血壓下降等。對(duì)于部分患有心血管疾病或其他相關(guān)疾病者,使用丙泊酚時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎,并注意監(jiān)測(cè)生命體征的變化。

舒芬太尼為合成阿片類(lèi)藥物,是苯哌啶衍生物,主要作用于μ阿片受體,與芬太尼相比,舒芬太尼具有更高的親脂性,這個(gè)特性使得其藥物分子更易透過(guò)血—腦屏障,與血漿蛋白結(jié)合。由于其強(qiáng)大的阿片受體親和力,舒芬太尼顯示出更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,且具有更長(zhǎng)的作用時(shí)間。在臨床實(shí)踐中,舒芬太尼被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛,其主要優(yōu)點(diǎn)包括強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用、起效快、對(duì)呼吸抑制作用相對(duì)較小、藥物代謝快等。同時(shí),舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),因此對(duì)于術(shù)后疼痛的控制優(yōu)勢(shì)顯著。然而,由于其潛在的成癮性和不良反應(yīng),需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用。在藥理學(xué)方面,舒芬太尼與μ阿片受體的結(jié)合方式不同于其他阿片類(lèi)藥物,這種獨(dú)特的結(jié)合方式使得舒芬太尼可更加有效激活μ阿片受體,從而產(chǎn)生更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。此外,舒芬太尼的呼吸抑制和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較低,這使得其臨床應(yīng)用更為廣泛。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組,說(shuō)明舒芬太尼用于子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)中更利于患者恢復(fù)?；颊咝g(shù)后蘇醒時(shí)間短,能有效降低鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷,盡早恢復(fù)腸鳴音和排氣,可減少術(shù)后腹脹、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。醫(yī)師需要為患者制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃,包括飲食、休息、活動(dòng)等,同時(shí)患者也需要積極配合,遵醫(yī)囑做好術(shù)后康復(fù)工作。本研究結(jié)果顯示,T2、T3、T4時(shí),觀察組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組,說(shuō)明舒芬太尼用于子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)中,對(duì)患者的免疫功能影響較小,有助于患者康復(fù),這可能與舒芬太尼能有效抑制丙泊酚在體內(nèi)的分布,使其血藥濃度升高,機(jī)體敏感性降低,使心血管循環(huán)更穩(wěn)定,進(jìn)而減輕對(duì)免疫功能的影響[7-8]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明舒芬太尼用于子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)中的安全性較高[9]。相關(guān)研究結(jié)果顯示,舒芬太尼注射后能從腦等組織迅速分布于脂肪組織,終末消除T1/2約為2.5 h,其與血漿蛋白結(jié)合率為92.5%,主要經(jīng)由肝、小腸代謝,80%在24 h內(nèi)排出體內(nèi),因此具有起效快、持效時(shí)間短的特點(diǎn)[10]。

綜上所述,子宮肌瘤患者腹腔鏡手術(shù)采用舒芬太尼麻醉效果更優(yōu),患者術(shù)后蘇醒時(shí)間更短,胃腸功能可較早恢復(fù),同時(shí)對(duì)免疫功能影響較小,安全性更高,為子宮肌瘤手術(shù)的麻醉選擇提供了新的參考依據(jù)。

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