韓志邦,梁乃凡,熊澤忠,沈世龍

作者單位： 535000 廣西壯族自治區(qū)欽州市,欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(韓志邦、熊澤忠、沈世龍),腫瘤科(梁乃凡)

腦梗死為臨床常見重癥疾病,近年受人們生活習(xí)慣、老齡化等多因素影響,已成為“三高”疾病,即發(fā)病率高、致殘率高、病死率高,嚴(yán)重威脅患者生命[1]。目前,溶栓治療為其主要治療方式之一,可較大程度保護(hù)患者神經(jīng)細(xì)胞,但為降低出血風(fēng)險(xiǎn),還需給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝集等藥物,如氯吡格雷,但其在保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和預(yù)防血栓再發(fā)方面效果不佳[2]。丹參多酚酸鹽屬于中成藥,有通脈、化瘀、活血的效果,多用于治療神經(jīng)性疾病、心血管系統(tǒng)疾病[3]。本研究觀察丹參多酚酸鹽聯(lián)合氯吡格雷治療重癥腦梗死的病情預(yù)后及對(duì)神經(jīng)功能、炎性因子的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月欽州市第二人民醫(yī)院收治的重癥腦梗死患者220例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各110例。觀察組男60例,女50例;年齡52～78(66.52±1.21)歲;病程0.34～7(3.21±0.23)年;體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.65～27.85(23.58±1.01)kg/m2;肢體肌力1級(jí)63例,2級(jí)47例。對(duì)照組男59例,女51例;年齡51～79(66.35±1.36)歲;病程0.31～7(3.25±0.25)年;BMI 21.35～27.69(23.95±1.02)kg/m2;肢體肌力1級(jí)61例,2級(jí)49例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施,患者簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腦部影像學(xué)檢查(MRI、CT等)、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測等綜合判定,滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中重癥腦梗死的判定標(biāo)準(zhǔn);(2)就診記錄詳細(xì)、完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝、腎功能障礙者;(2)顱內(nèi)出血者;(3)其他腦部疾病,如顱內(nèi)占位性疾病、腦外傷、存在出血傾向、腔隙性腦梗死等患者;(4)精神、認(rèn)知功能異常者;(5)胃腸道病變者;(6)內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病者;(7)對(duì)氯吡格雷、丹參多酚酸鹽過敏或有用藥禁忌者。

1.3 治療方法 2組患者均給予基礎(chǔ)治療,包括對(duì)癥治療、改善循環(huán)等。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]75 mg口服,每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷生命園醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))200 mg與5%葡萄糖注射液300 ml混合后靜脈滴注,每天1次。2組患者均持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)預(yù)后:所有患者均接受6個(gè)月隨訪,記錄其病死、致殘例數(shù)。(2)神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]進(jìn)行評(píng)估,包括肢體運(yùn)動(dòng)、面癱、意識(shí)等方面,界限值3分。輕度:<3分;中度:3～10分;重度:>10分,總分0～42分。(3)血清炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸咐法(FLUO star Omega全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀)檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)水平。(4)不良反應(yīng):包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)性反應(yīng)、皮疹、瘙癢等。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后比較 觀察組病死率、致殘率分別為8.18%、16.36%,低于對(duì)照組的18.18%、30.91%(P均<0.05),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組病情預(yù)后比較 [例(%)]

2.2 NIHSS評(píng)分比較 治療前,2組NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組NIHSS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 血清炎性因子比較 治療前,2組血清hs-CRP、IL-10、IL-6、IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組血清hs-CRP、IL-6、IL-1β水平低于治療前,血清IL-10水平高于治療前,且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P均<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后血清炎性因子比較

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.55% vs. 5.45%,χ2=0.096,P=0.757),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

腦梗死在臨床神經(jīng)性疾病中多發(fā)且常見,數(shù)據(jù)顯示,約60%的腦血管疾病均腦梗死[6]。其發(fā)病過程中神經(jīng)功能嚴(yán)重受損,病死率、致殘率均較高[7]。急性病變者,病灶中心由中心壞死和附近缺血半暗帶構(gòu)成,若能快速恢復(fù)供血,可明顯改善腦代謝,可能恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能,帶來治療希望。目前溶栓為主要治療方式,可降低病死率,但因溶栓后存在再灌注損傷、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)二級(jí)防治療效的要求也非常高[8]。

報(bào)告稱,血小板活化而聚集為血栓,進(jìn)而誘發(fā)腦血管閉塞,為重癥腦梗死的主要病理生理改變[9]。氯吡格雷為抗血小板聚集的高效藥物,主要用于治療和預(yù)防血小板聚集而造成的腦、心及其他動(dòng)脈循環(huán)性病變,其對(duì)二磷酸腺苷有選擇性抑制作用,可結(jié)合相應(yīng)受體,起到抑制血小板聚集的作用[10]。氯吡格雷已成為治療重癥腦梗死的一線藥物,但其單一使用在腦保護(hù)方面效果不佳[11]。目前臨床已將其與多種藥物聯(lián)合用于治療腦梗死,得到了學(xué)者和患者的認(rèn)可。本研究在氯吡格雷基礎(chǔ)上,加用丹參多酚酸鹽治療重癥腦梗死,其病死率、致殘率均低于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分較對(duì)照組更低,表明二藥聯(lián)用療效顯著。丹參多酚酸鹽主要成分為多酚酸鹽和丹參,丹參為傳統(tǒng)中藥材,有止痛理氣、活血化瘀的效果[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示,丹參對(duì)組織再生和修復(fù)有促進(jìn)效果,可加大心排血量,擴(kuò)張外周血管,加大腦組織血流量,并增強(qiáng)纖溶酶活性,延長凝血時(shí)間,發(fā)揮抗血栓和抗血小板聚集的效果[13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),丹參可緩解因缺血而造成的腦水腫癥狀,降低腦梗死病死率[14]。多酚酸鹽對(duì)腦血管內(nèi)徑有擴(kuò)張效果,可使血管再生,控制腦部血壓,改善腦部缺氧缺血狀態(tài)。故聯(lián)用此藥物,可保護(hù)腦組織,改善神經(jīng)功能,提升療效。

目前認(rèn)為誘發(fā)重癥腦梗死的主要因素之一為動(dòng)脈粥樣硬化,而炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化形成中有重要參與作用,IL-6、IL-1β為常見促炎因子,可準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體炎性反應(yīng)程度,若機(jī)體出現(xiàn)病變或損傷,IL-6、IL-β等水平升高,進(jìn)而加重腦梗死病變。IL-10為抗炎因子,對(duì)IL-6等促炎因子有抑制效果,可抑制血管平滑肌增生;hs-CRP為急性相蛋白,若機(jī)體神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷,其水平會(huì)明顯上升,加重神經(jīng)損傷和炎性反應(yīng)。本研究中,2組血清hs-CRP、IL-6、IL-1β水平低于治療前,血清IL-10水平高于治療前,且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組,提示丹參多酚酸鹽聯(lián)合氯吡格雷治療,能促進(jìn)病變部位神經(jīng)元再生,修復(fù)受損神經(jīng)元,加快神經(jīng)組織蛋白、神經(jīng)核酸合成速度,保護(hù)神經(jīng)元,改善神經(jīng)功能,進(jìn)而降低炎性反應(yīng)。

此外,本研究還顯示,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合用藥安全性較高。分析原因,氯吡格雷不會(huì)干擾到磷酸二酯酶活性,用藥安全有保障,僅少數(shù)患者用藥后發(fā)生便秘、胃炎、腹痛等,調(diào)整劑量或停藥后可自行消失。加之丹參多酚酸鹽屬中成藥,具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢。

綜上所述,丹參多酚酸鹽聯(lián)合氯吡格雷治療重癥腦梗死可改善疾病預(yù)后,改善患者神經(jīng)功能、體內(nèi)炎性反應(yīng),且用藥安全性高,值得推廣應(yīng)用。

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