王云霞 孟慶琳 劉二勇 周林

2022年,我國(guó)啟動(dòng)了結(jié)核病防治三大行動(dòng),結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容[1]。結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)通過(guò)創(chuàng)建結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)試點(diǎn),實(shí)施覆蓋結(jié)核病防治重點(diǎn)人群篩查、規(guī)范結(jié)核病診斷及治療、創(chuàng)新結(jié)核病管理手段、開(kāi)展結(jié)核病患者心理及營(yíng)養(yǎng)支持、提高結(jié)核病患者保障水平等多個(gè)方面的全流程、全方位和全周期的患者關(guān)愛(ài)活動(dòng),促進(jìn)患者身心早日康復(fù)。2023年4月,“結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)試點(diǎn)項(xiàng)目”在15個(gè)省40個(gè)縣(區(qū))正式啟動(dòng)實(shí)施。本研究對(duì)項(xiàng)目首批試點(diǎn)縣(區(qū))的基線情況進(jìn)行調(diào)查,旨在了解試點(diǎn)縣(區(qū))在項(xiàng)目實(shí)施前結(jié)核病防治工作的開(kāi)展情況,同時(shí)也為項(xiàng)目實(shí)施后的效果分析,以及相關(guān)措施的推廣提供基線數(shù)據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2023年4—6月,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心向首批實(shí)施“結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)試點(diǎn)項(xiàng)目”的15個(gè)省的40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一的半結(jié)構(gòu)化電子版調(diào)查問(wèn)卷,了解其試點(diǎn)開(kāi)始前一年(即2022年)各項(xiàng)相關(guān)工作開(kāi)展情況。

40個(gè)縣(區(qū))包括:河北省石家莊行唐縣、保定市曲陽(yáng)縣;內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市東勝區(qū)、巴彥淖爾市杭錦后旗;江蘇省宿遷市宿城區(qū)、南通市海門(mén)區(qū)、徐州市新沂市;安徽省池州市青陽(yáng)縣和石臺(tái)縣;福建省廈門(mén)市同安區(qū)、泉州市泉港區(qū)、漳州市臺(tái)商投資區(qū)、龍巖市永定區(qū);山東省臨沂市沂水縣和羅莊區(qū)、青島萊西市和西海岸新區(qū);河南省商丘市柘城縣、焦作市溫縣、洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣;湖北省恩施州利川市;湖南省長(zhǎng)沙市長(zhǎng)沙縣、常德市澧縣;廣東省惠州市惠城區(qū)、江門(mén)市新會(huì)區(qū);重慶市黔江區(qū)和南川區(qū);四川省德陽(yáng)市中江縣、宜賓市敘州區(qū);貴州省貴陽(yáng)市清鎮(zhèn)市、黔東南苗族侗族自治州黃平縣;陜西省西安市雁塔區(qū)、漢中市漢臺(tái)區(qū);新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)宿溫縣、和田地區(qū)和田市、克拉瑪依市獨(dú)山子區(qū)、博爾塔拉蒙古自治州博樂(lè)市、昌吉州奇臺(tái)縣、巴音郭楞蒙古自治州庫(kù)爾勒市、喀什地區(qū)莎車(chē)縣。

二、研究方法

1.調(diào)查內(nèi)容:采用半結(jié)構(gòu)式電子問(wèn)卷,對(duì)試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)及結(jié)核病防治人員的配備情況、患者診斷能力、患者發(fā)現(xiàn)情況,以及轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者人文關(guān)懷措施開(kāi)展情況、重點(diǎn)人群篩查情況、結(jié)核病患者醫(yī)療保障實(shí)施情況等進(jìn)行調(diào)查。其中,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、慢性病防治院/中心和其他機(jī)構(gòu)(如中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等);定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治人員包括門(mén)診及住院醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員、影像科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師和其他人員(如負(fù)責(zé)結(jié)核病患者報(bào)告、登記和信息管理人員等);患者診斷能力包括病原學(xué)檢查能力(包括病原學(xué)陰性患者及其與診斷的符合情況)、影像學(xué)檢查能力、免疫學(xué)檢查能力;患者發(fā)現(xiàn)情況包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況,以及肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性(痰抗酸桿菌染色涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢查任一項(xiàng)陽(yáng)性;“試點(diǎn)項(xiàng)目”終期評(píng)估指標(biāo)(要求不低于65%)和耐藥篩查情況(此次調(diào)查未涉及肺外結(jié)核的陽(yáng)性和耐藥篩查情況);轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者人文關(guān)懷措施包括交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等措施實(shí)施情況,以及通過(guò)信息化手段對(duì)患者進(jìn)行督導(dǎo)管理的情況(終期評(píng)估時(shí)納入信息化管理患者比例應(yīng)超過(guò)90%);重點(diǎn)人群篩查包括對(duì)HIV感染者/AIDS患者、結(jié)核病患者密切接觸者、≥65歲老年人進(jìn)行胸部X線攝影檢查,以及對(duì)學(xué)校人群和其他重點(diǎn)場(chǎng)所(勞教羈押人群、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)和福利機(jī)構(gòu)等)開(kāi)展結(jié)核病篩查;醫(yī)療保障實(shí)施情況主要調(diào)查結(jié)核病是否納入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種、耐藥結(jié)核病是否納入大病保障、分子生物學(xué)檢測(cè)是否納入報(bào)銷(xiāo)等。病原學(xué)檢測(cè)陰性患者診斷依據(jù)與《病原學(xué)檢測(cè)陰性肺結(jié)核診斷流程》[2]的符合情況為以確診患者登記號(hào)為序號(hào),抽取各試點(diǎn)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022年登記的前50例肺結(jié)核患者病案(不足50例者全抽),對(duì)其進(jìn)行符合率評(píng)價(jià),符合率=符合患者例數(shù)/病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者例數(shù)×100%,“試點(diǎn)項(xiàng)目”終期評(píng)估指標(biāo)要求不低于90%。

2.質(zhì)量控制:調(diào)查開(kāi)始前,對(duì)各試點(diǎn)縣(區(qū))參與調(diào)查的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),并開(kāi)展預(yù)調(diào)查;調(diào)查開(kāi)始時(shí),由各試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病防控機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行填寫(xiě);調(diào)查結(jié)束后,由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制中心工作人員對(duì)收集的問(wèn)卷進(jìn)行檢查,將存在空項(xiàng)、數(shù)據(jù)邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷返還試點(diǎn)縣(區(qū))再次核對(duì)、補(bǔ)充,確保各試點(diǎn)縣(區(qū))問(wèn)卷內(nèi)容填寫(xiě)的真實(shí)性和有效性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和人員配備情況

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì):40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))中,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的分別有23家(57.50%)、8家(20.00%)、6家(15.00%),中醫(yī)院、慢性病中心、綜合醫(yī)院+疾控機(jī)構(gòu)分別有1家(2.50%)。

2.結(jié)核病防治人員構(gòu)成情況:40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,共有結(jié)核病防治人員1017名,以門(mén)診和住院醫(yī)生、護(hù)理人員為主[分別為326名(32.05%)和225名(22.12%)],其次為影像科醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員[分別為187名(18.39%)和134名(13.18%)],心理咨詢(xún)師和營(yíng)養(yǎng)師較少[分別為14名(1.38%)和7名(0.69%)],其他人員為124名(12.19%)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備結(jié)核病防治人員范圍為3～64名,中位數(shù)(四分位數(shù))為19.5(12.5,34.0)名。

二、結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)情況及診斷能力

1.患者發(fā)現(xiàn)情況:2022年,40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))共報(bào)告結(jié)核病患者10 123例,包括9980例(98.59%)肺結(jié)核和143例(1.41%)肺外結(jié)核。肺結(jié)核患者中,病原學(xué)陽(yáng)性患者6326例,陽(yáng)性率為63.39%,各試點(diǎn)縣(區(qū))報(bào)告的結(jié)核病患者病原學(xué)陽(yáng)性率介于48%～90%之間,且有23個(gè)低于65%;其中,5893例開(kāi)展了耐藥篩查,耐藥篩查率為93.16%。

2.病原學(xué)檢驗(yàn)開(kāi)展情況:40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))開(kāi)展了涂片顯微鏡檢查、38個(gè)(97.50%)開(kāi)展了分枝桿菌分離培養(yǎng)、37個(gè)(92.50%)開(kāi)展了結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè);32個(gè)(80.00%)試點(diǎn)縣(區(qū))開(kāi)展了抗結(jié)核藥物耐藥篩查,其中,30個(gè)(93.75%)開(kāi)展了分子耐藥篩查,篩查藥品均包含利福平。39個(gè)(97.50%)縣(區(qū))開(kāi)展了X線攝影檢查[普通X線光機(jī)、計(jì)算機(jī)體層成像(CR)或數(shù)字化X線攝影(DR)],31個(gè)(77.50%)開(kāi)展了CT檢查,14個(gè)(35.00%)開(kāi)展了人工智能診斷閱片技術(shù);23個(gè)(57.50%)試點(diǎn)縣(區(qū))開(kāi)展了遠(yuǎn)程會(huì)診等技術(shù)。所有試點(diǎn)縣(區(qū))均可進(jìn)行PPD試驗(yàn),但重組結(jié)核分枝桿菌融合蛋白和γ-干擾素釋放試驗(yàn)等的開(kāi)展率不足50%。具體見(jiàn)表1。

表1 40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))診斷能力開(kāi)展情況

3.病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組:40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))中,38個(gè)(95.00%)成立了病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組,組成人員均達(dá)到3～14名,中位數(shù)(四分位數(shù))為5.5(5.0,8.0)名。

各試點(diǎn)縣(區(qū))共提交病原學(xué)陰性患者病案734份,其中629份符合病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷依據(jù),符合率為85.69%;其中,符合率>90%的縣(區(qū))有32個(gè),低于90%的有8個(gè)。肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、兒童結(jié)核病等不同類(lèi)型的病原學(xué)陰性結(jié)核病與診斷依據(jù)的符合率分別為86.10%、17.86%、60.00%和2/3,具體見(jiàn)表2。不符合診斷依據(jù)的原因主要為病原學(xué)陰性肺結(jié)核的診斷至少缺少1項(xiàng)其他條件,或是診斷結(jié)核性胸膜炎的必備條件不足。

表2 病原學(xué)陰性肺結(jié)核與診斷依據(jù)的符合情況

三、患者管理方式、人文關(guān)懷措施及醫(yī)療保障政策實(shí)施落實(shí)情況

40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))中,17個(gè)(42.50%)對(duì)患者應(yīng)用了信息化管理手段(手機(jī)APP、電子藥盒、視頻等),15個(gè)(37.50%)為患者提供了交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助等人文關(guān)懷措施[分別為新疆的7個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))、江蘇省的3個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))、陜西省的2個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū)),山東、湖南、貴州省試點(diǎn)縣(區(qū))各1個(gè)],但開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估和支持治療、心理支持的縣(區(qū))均未超過(guò)30%,36個(gè)(90.00%)將結(jié)核病納入門(mén)診特殊病種支付范圍,26個(gè)(65.00%)將耐藥結(jié)核病納入大病保障,26個(gè)(65.00%)將分子生物學(xué)檢測(cè)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。具體見(jiàn)表3。

表3 40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))患者人文關(guān)懷措施和醫(yī)保政策落實(shí)情況

四、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)場(chǎng)所篩查落實(shí)情況

1.重點(diǎn)人群胸部X線檢查情況:(1)HIV感染者/AIDS患者:檢查率為96.06%,其中,有2個(gè)縣(區(qū))未常規(guī)開(kāi)展、1個(gè)縣(區(qū))檢查率為82.97%,其他縣(區(qū))均高于85%。(2)結(jié)核病患者密切接觸者:檢查率為92.81%,有12個(gè)縣(區(qū))不足85%。(3)65歲以上老年人和糖尿病患者:檢查率分別為13.48%和12.27%。其中,陜西省的1個(gè)縣(區(qū))和新疆7個(gè)縣(區(qū))的老年人和糖尿病患者的檢查率均達(dá)到了80%以上;江蘇省1個(gè)縣(區(qū))的老年人檢查率達(dá)到了100%,其他縣(區(qū))檢查率均低于30%。具體見(jiàn)表4。

表4 試點(diǎn)縣(區(qū))重點(diǎn)人群胸部X線檢查情況

2.重點(diǎn)場(chǎng)所結(jié)核病篩查:40個(gè)縣(區(qū))中,各級(jí)學(xué)校新生入學(xué)體檢開(kāi)展率為60.00%～80.00%,已開(kāi)展體檢的縣(區(qū))總體篩查率均高于85%;而勞教羈押場(chǎng)所、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、福利機(jī)構(gòu)結(jié)核病篩查開(kāi)展率分別為61.11%、20.69%和25.00%,其中,已開(kāi)展篩查的縣(區(qū))勞教羈押人群和福利機(jī)構(gòu)人群總體胸部X線檢查率較高,分別為99.02%和87.68%,而托養(yǎng)機(jī)構(gòu)人群的總體胸部X線檢查率相對(duì)較低,為78.15%。具體見(jiàn)表5。

表5 學(xué)校和其他重點(diǎn)場(chǎng)所人群篩查情況

討 論

隨著結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)試點(diǎn)項(xiàng)目在15省40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))的啟動(dòng),對(duì)該項(xiàng)目實(shí)施情況的評(píng)價(jià)也將提上日程。本文通過(guò)對(duì)試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病診斷能力、重點(diǎn)人群篩查、創(chuàng)新結(jié)核病管理手段、結(jié)核病患者心理及營(yíng)養(yǎng)支持等工作開(kāi)展的基線調(diào)查和分析,為項(xiàng)目實(shí)施后的效果分析奠定基礎(chǔ)。

一、各試點(diǎn)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已具備結(jié)核病病原學(xué)診斷的硬件條件,但結(jié)核病綜合診斷能力有待提升

調(diào)查結(jié)果顯示,試點(diǎn)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)以綜合醫(yī)院為主(占57.50%),40個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除1家未開(kāi)展分枝桿菌培養(yǎng)、3家未開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)外,其他均已開(kāi)展痰涂片檢查、分枝桿菌培養(yǎng)和結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)工作,且有32家試點(diǎn)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了耐藥篩查,可見(jiàn),首批試點(diǎn)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已具備基本的結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)能力。2022年,各試點(diǎn)縣(區(qū))報(bào)告的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病患者病原學(xué)陽(yáng)性率介于48%～90%之間,總體為63.39%,高于《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022)》要求的50%[3],但低于“試點(diǎn)項(xiàng)目”終期評(píng)估指標(biāo)要求65%的縣(區(qū))仍有23個(gè)。提示部分試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病患者病原學(xué)陽(yáng)性率還有待提升。

從各試點(diǎn)縣(區(qū))報(bào)告的病原學(xué)陰性患者診斷依據(jù)來(lái)看,病原學(xué)陰性肺結(jié)核與診斷依據(jù)符合率總體為85.69%,高于2017—2018年評(píng)估數(shù)據(jù)[4],但仍有8個(gè)縣(區(qū))低于“試點(diǎn)項(xiàng)目”終期評(píng)估指標(biāo)要求(90%),且氣管支氣管結(jié)核與診斷依據(jù)符合率最低,僅為17.86%。這主要與病原學(xué)陰性肺結(jié)核主要依靠必備條件進(jìn)行診斷,依據(jù)中缺少至少包含一項(xiàng)其他條件的診斷要求,以及結(jié)核性胸膜炎在進(jìn)行診斷時(shí)也存在必備條件缺漏項(xiàng)問(wèn)題,說(shuō)明部分試點(diǎn)縣(區(qū))的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病原學(xué)陰性結(jié)核病的診斷依據(jù)尚未掌握。

“試點(diǎn)項(xiàng)目”將對(duì)試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病的診斷開(kāi)展質(zhì)量控制,通過(guò)以下措施進(jìn)一步提升其綜合診斷能力:一是對(duì)縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病相關(guān)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn),通過(guò)系統(tǒng)、多頻次地培訓(xùn)加深定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病診斷的理解和認(rèn)識(shí);二是在已有的結(jié)核病檢查方法基礎(chǔ)上,要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試通過(guò)提升痰標(biāo)本采集質(zhì)量等措施進(jìn)一步提高患者病原學(xué)檢出率[5-6];同時(shí),重視病原學(xué)陰性結(jié)核病的診斷質(zhì)量,嚴(yán)格按照診斷流程和臨床路徑規(guī)范開(kāi)展相關(guān)工作,并依托病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷小組提高診斷的準(zhǔn)確性;三是在省、市級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)成立結(jié)核病診斷質(zhì)量控制專(zhuān)家組,通過(guò)提高對(duì)結(jié)核病診斷的質(zhì)控力度,不斷提升縣(區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病精準(zhǔn)診斷能力。

二、患者全方位人文關(guān)懷措施處于探索階段,醫(yī)保政策有待進(jìn)一步落實(shí)

調(diào)查顯示,試點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理方式仍以直接面視下督導(dǎo)服藥等傳統(tǒng)督導(dǎo)方式為主,采用智能工具輔助患者管理的縣(區(qū))僅為17個(gè)(42.50%)。以往研究結(jié)果顯示,通過(guò)手機(jī)APP、電子藥盒、視頻等智能輔助工具對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行隨訪和督導(dǎo)服藥,不僅可以減輕醫(yī)務(wù)人員工作量,更可以提高患者對(duì)于隨訪管理的依從性[7-8]。本試點(diǎn)項(xiàng)目將推動(dòng)各縣(區(qū))因地制宜地探索智能工具在患者管理中的應(yīng)用,力爭(zhēng)在終期評(píng)估時(shí)納入信息化管理患者比例超過(guò)90%。

通過(guò)為患者提供交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、心理和營(yíng)養(yǎng)支持等關(guān)懷措施改善患者的生活質(zhì)量,可有效提高患者的治療依從性和成功治療率[9-13]。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,2022年僅有15個(gè)(37.50%)試點(diǎn)縣(區(qū))落實(shí)了交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助,分別為新疆的7個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))、江蘇省的3個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))、陜西省的2個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū)),山東、湖南、貴州省試點(diǎn)縣(區(qū))各1個(gè)。但各地提供交通或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助的方式不同,如新疆的7個(gè)試點(diǎn)縣(區(qū))均為患者提供標(biāo)準(zhǔn)為3.5元·d-1·人-1的營(yíng)養(yǎng)早餐,且部分縣(區(qū))還為患者提供額度不等的中餐和晚餐補(bǔ)助或痰檢補(bǔ)助;江蘇省和陜西省為肺結(jié)核患者提供了統(tǒng)一的交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助,江蘇省交通補(bǔ)助為全療程180元/人、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助全療程為200元/人;陜西省交通和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助統(tǒng)一打包發(fā)放,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為敏感患者60元/月,按7個(gè)月發(fā)放,耐藥患者為200元/月,按24個(gè)月發(fā)放;山東、湖南和貴州省的試點(diǎn)縣(區(qū))主要為住院患者提供就餐補(bǔ)貼。能夠?yàn)榛颊咛峁I(yíng)養(yǎng)和心理支持等服務(wù)的縣(區(qū))不超過(guò)11個(gè),這與結(jié)核病防治人員中心理咨詢(xún)師和營(yíng)養(yǎng)師僅占1.38%和0.69%相一致。說(shuō)明各地區(qū)的人文關(guān)懷措施尚處于探索階段,尚需在經(jīng)費(fèi)和人員配備等方面提高保障。項(xiàng)目啟動(dòng)后,建議各縣(區(qū))充分利用“試點(diǎn)項(xiàng)目”工作爭(zhēng)取地方政府在人員、經(jīng)費(fèi)和政策方面可持續(xù)的支持,逐步完善交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、心理和營(yíng)養(yǎng)支持等人文關(guān)懷措施,更好地為患者完成全療程治療提供保障。

在醫(yī)保政策落實(shí)方面,尚有4個(gè)縣(區(qū))未將結(jié)核病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種,14個(gè)縣(區(qū))未將耐藥結(jié)核病納入大病保障。有研究報(bào)道,我國(guó)結(jié)核病患者發(fā)生災(zāi)難性支出的比例仍然較高[14-16],有效落實(shí)相關(guān)醫(yī)保政策是降低患者經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的重要舉措[17]。2021年,國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào))發(fā)布了國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單(2020版),肺結(jié)核可納入“門(mén)診慢特病”,費(fèi)用可參照住院管理和支付。但醫(yī)保政策的調(diào)整涉及醫(yī)保基金分配的公平性和地方醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性[18],各地政策的落實(shí)存在差異?！霸圏c(diǎn)項(xiàng)目”將重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保相關(guān)政策尚未落實(shí)的試點(diǎn)縣(區(qū)),通過(guò)推動(dòng)省、市、縣(區(qū))多部門(mén)的溝通與合作,促進(jìn)相關(guān)政策的落實(shí)。

三、65歲及以上老年人和糖尿病患者胸部X線檢查水平低,重點(diǎn)場(chǎng)所結(jié)核病篩查開(kāi)展率不高

HIV感染者/AIDS患者、結(jié)核病患者密切接觸者、65歲及以上老年人和糖尿病患者均是結(jié)核病發(fā)病的高危人群。調(diào)查結(jié)果顯示,試點(diǎn)縣(區(qū))對(duì)65歲及以上老年人和糖尿病患者的胸部X線檢查率較低,分別為13.48%和12.27%,距離試點(diǎn)要求“重點(diǎn)人群結(jié)核病胸部X線檢查率≥85%”的目標(biāo)差距較大,這可能是目前面向老年人和糖尿病患者進(jìn)行結(jié)核病主動(dòng)篩查的方式主要為日常就診時(shí)的肺結(jié)核可疑癥狀篩查,或是結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在老年人和糖尿病患者季度隨訪中開(kāi)展結(jié)核病癥狀篩查,僅在出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)才進(jìn)一步行胸部影像學(xué)檢查[19]有關(guān)。與目前的工作要求相比,本試點(diǎn)項(xiàng)目更加關(guān)注將胸部X線檢查作為主要篩查方式在重點(diǎn)人群中的應(yīng)用。但是,65歲及以上老年人和糖尿病患者的基數(shù)較大,各縣(區(qū))開(kāi)展大范圍的胸部影像學(xué)檢查需要經(jīng)費(fèi)、人員和硬件設(shè)備等方面的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和準(zhǔn)備。本試點(diǎn)項(xiàng)目將一方面通過(guò)推廣部分試點(diǎn)縣(區(qū))的經(jīng)驗(yàn)做法為其他縣(區(qū))提供借鑒參考;另一方面將進(jìn)一步推動(dòng)試點(diǎn)縣(區(qū))所在省、市相關(guān)部門(mén)給予政策和經(jīng)費(fèi)傾斜,以支持更加有效的篩查手段在重點(diǎn)人群中的應(yīng)用。

重點(diǎn)場(chǎng)所篩查開(kāi)展率不高。盡管《學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范(2017版)》和《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020版)》均明確結(jié)核病檢查項(xiàng)目是新生入學(xué)體檢的必查項(xiàng)目,但從各試點(diǎn)縣(區(qū))的調(diào)查結(jié)果來(lái)看,此項(xiàng)工作的落實(shí)還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。而其他重點(diǎn)場(chǎng)所,如托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、福利機(jī)構(gòu)中結(jié)核病的篩查工作75%以上的試點(diǎn)縣(區(qū))尚未開(kāi)展。各試點(diǎn)縣(區(qū))應(yīng)注意到“試點(diǎn)項(xiàng)目”對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所人群的關(guān)注,并逐步建立與此類(lèi)場(chǎng)所的信息通報(bào)和合作機(jī)制,推動(dòng)相關(guān)工作的開(kāi)展。

綜上所述,盡管試點(diǎn)工作啟動(dòng)前各試點(diǎn)縣(區(qū))的基本情況不盡相同,但均已具備結(jié)核病診斷所需的基本硬件條件。部分試點(diǎn)縣(區(qū))在患者人文關(guān)懷措施的實(shí)施等方面開(kāi)展了有益的探索,相關(guān)做法能夠?yàn)槠渌圏c(diǎn)縣(區(qū))后續(xù)工作的開(kāi)展提供借鑒。各試點(diǎn)縣(區(qū))應(yīng)對(duì)照本試點(diǎn)項(xiàng)目關(guān)于重點(diǎn)人群篩查、提升結(jié)核病診斷能力、創(chuàng)新結(jié)核病患者管理手段等目標(biāo),結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,制定可行的實(shí)施方案,逐步建立結(jié)核病關(guān)愛(ài)體系,實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者就診、檢查、診斷、治療和管理全流程、高質(zhì)量的診療服務(wù)和患者關(guān)懷全覆蓋,為全面提升結(jié)核病綜合防控質(zhì)量形成全國(guó)示范。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王云霞:醞釀設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和分析、論文撰寫(xiě)和修改;孟慶琳:醞釀和設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與錄入、參與論文起草、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱;劉二勇和周林:醞釀設(shè)計(jì)、技術(shù)支持、文章修改和指導(dǎo)、獲取研究經(jīng)費(fèi)