劉宏宇 崔麗芳 楊曉梅

山東省棗莊市婦幼保健院，山東棗莊 277000

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生主要機(jī)制是靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)膜損傷。孕產(chǎn)期由于激素水平改變、子宮壓迫、分娩過程發(fā)生血管內(nèi)皮損傷等，加之剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)后制動(dòng)和長時(shí)間臥床，使靜脈血流減慢[1]，孕產(chǎn)婦成為VTE的高發(fā)人群[2]。我國剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE的發(fā)生率為0.219%～0.275%[3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后VTE發(fā)生率明顯高于自然分娩產(chǎn)婦[4]。目前VTE防治方法包括基本預(yù)防、抗凝藥物、分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵等[5]。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激用于婦科術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成已取得明確療效[6]，但在剖宮產(chǎn)后未見報(bào)道。中醫(yī)認(rèn)為本病病因是血液運(yùn)行不暢[7-8]，刺激穴位可活血化瘀、舒筋通絡(luò)[1]，還能擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部循環(huán)，糾正血液高黏狀態(tài)[9]。因此，本研究將神經(jīng)肌肉與穴位電刺激聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，評(píng)估其預(yù)防下肢VTE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年10月在棗莊市婦幼保健院（我院）行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對(duì)照組平均年齡（26.96±3.69）歲，平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.89±3.21）kg/m2，平均孕齡（38.32±1.67）周；觀察組平均年齡（27.29±3.90）歲，平 均BMI為（26.23±3.51）kg/m2，平 均 孕 齡（38.12±1.58）周。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行第1次相同術(shù)式剖宮產(chǎn)的患者60例，年齡22～43歲；②孕37～41周，單胎妊娠；③術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h；④術(shù)前彩色多普勒超聲檢查顯示下肢血管深靜脈通暢，無血栓；⑤麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉；⑥術(shù)后6 h囑適當(dāng)活動(dòng)；⑦住院資料及臨床資料完整者；⑧積極配合治療且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝心臟起搏器患者；②惡性腫瘤患者；③心腦血管病嚴(yán)重及肝腎功能不全者；④各種原因引起產(chǎn)后出血者；⑤術(shù)前感染性疾病者；⑥凝血功能異常者，具有明確VTE或術(shù)前進(jìn)行抗凝藥物治療者；⑦有精神障礙及神經(jīng)異常者。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者主動(dòng)退出；②患者依從性差，沒有完成本試驗(yàn)者。

1.2 方法

對(duì)照組采用剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予產(chǎn)婦下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，3組/d，50次/組。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用DJZ-A低頻神經(jīng)肌肉治療儀（廣東杉山）進(jìn)行電刺激治療。操作方法：于剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h開始治療，3組/d。上午第一組：將直徑50 mm圓形電極片兩個(gè)，分別貼于一側(cè)下肢足背動(dòng)脈與腹股溝動(dòng)脈，足部為正極，腹股溝為負(fù)極；另一側(cè)下肢同樣貼法，選擇P4模式，電流強(qiáng)度以患者有麻震感為準(zhǔn)，持續(xù)30 min；上午第二組：將電極片貼于雙太沖穴、足三里穴，進(jìn)行局部刺激，持續(xù)30 min。下午一組：將電極片貼于承筋穴、地機(jī)穴，進(jìn)行局部刺激，持續(xù)30 min。穴位電刺激選擇P3模式，電流強(qiáng)度同上午。電流強(qiáng)度小于40 mA。連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后檢測(cè)血液活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial live thrombin time，APTT）、凝 血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖 維 蛋 白 原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血 小 板（platelet，PLT）等凝血相關(guān)指標(biāo)；治療前后行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢査，觀察有無下肢深靜脈血栓形成，并檢測(cè)股靜脈和腘靜脈的血流速度。其中血液檢測(cè)使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-5310CRP型號(hào)的全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（粵械注準(zhǔn)20182400017）、試劑為邁瑞南京生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)ㄌK寧食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20140001）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓形成情況

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

2.2 兩組患者下肢靜脈血流速度比較

治療后，對(duì)照組下肢靜脈血流速度與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），觀察組治療后下肢靜脈血流速度高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者下肢靜脈血流速度比較（cm/s，x ± s）

2.3 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，對(duì)照組凝血相關(guān)指標(biāo)與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；觀察組APTT和TT較治療前和對(duì)照組延長，D-D、FIB、PLT較治療前和對(duì)照組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

3 討論

VTE是指血液在靜脈中不正常凝集阻塞靜脈回流進(jìn)而造成靜脈壁的炎性改變，是圍手術(shù)期威脅患者生命安全的重要因素。形成下肢DVT的三大病理基礎(chǔ)是靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[10]。孕婦血液易處于高凝狀態(tài)；約有50%孕婦的下肢血流速度明顯下降；妊娠子宮通過壓迫阻礙血液回流；剖宮產(chǎn)手術(shù)在麻醉藥物作用下血流速度進(jìn)一步減慢；同時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的下肢制動(dòng)，也造成下肢血流減慢；另手術(shù)操作時(shí)釋放炎癥因子損傷血管壁，上述因素最終導(dǎo)致VTE發(fā)生率的增加[11]。

由于VTE發(fā)生高峰期為術(shù)后1～3 d[12]，且絕大部分缺乏典型癥狀，因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦這一高危群體應(yīng)給予有效的預(yù)防措施。目前國外指南中明確指出電刺激用于VTE的預(yù)防及治療均有效[13]。與間歇加壓裝置相比，電刺激在VTE的預(yù)防方面顯示出良好的保護(hù)作用。研究顯示，VTE患者應(yīng)用電刺激治療后下肢靜脈血液流速和血流量均增加，且具有良好的耐受性[14]。穴位電刺激是將電極放置于穴位上，穴位的皮膚電阻低，相對(duì)于針刺手法刺激，作用更加持久，刺激參數(shù)更加穩(wěn)定，是目前臨床上常用的物理預(yù)防VTE的措施之一，已在高齡股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期等取得良好的效果[15]。

本研究采用神經(jīng)肌肉及穴位電刺激，連續(xù)治療3 d后，觀察組下肢血流速度明顯較治療前以及對(duì)照組高，且凝血相關(guān)指標(biāo)改善明顯，說明本研究可以改善下肢血流動(dòng)力學(xué)和凝血指標(biāo)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。VTE相當(dāng)于中醫(yī)“脈痹”“股腫”等，中醫(yī)認(rèn)為外傷、跌仆及手術(shù)均造成局部出血，血不能及時(shí)排除或消散，淤積于內(nèi)，而為血瘀證。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)具有行氣血功能。足三里可疏通經(jīng)絡(luò)、益氣補(bǔ)血[16]。足三里穴有行氣活血、宣通氣機(jī)的功用，而太沖穴具有疏肝理氣、活血化瘀之功。承筋穴和地機(jī)穴均有舒筋活絡(luò)功效，可促進(jìn)下肢血液循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道，針刺太沖穴能擴(kuò)張局部小靜脈，增加血流速度[17]。四個(gè)穴位結(jié)合予以電刺激，具有行氣通絡(luò)作用，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)。研究表明誘發(fā)下肢相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，可降低血液黏稠度，改善血液循環(huán)，加速組織的新陳代謝，防止血液凝結(jié)物質(zhì)的聚集，減少下肢靜脈內(nèi)膜上血小板反應(yīng)性黏附，降低血液高凝狀態(tài)，從而預(yù)防靜脈血栓栓塞的形成，加快血漿D-二聚體的代謝速度[18-19]。

綜上所述，神經(jīng)肌肉聯(lián)合穴位電刺激與傳統(tǒng)治療方法相比，可明顯提高剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦下肢靜脈血流速度，改善凝血相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防剖宮產(chǎn)后深靜脈血栓形成，其操作簡單無創(chuàng)，患者易于接受，也適合患者回家后的下肢VTE的預(yù)防，有很好的社會(huì)效益，值得在臨床推廣使用。