徐丹，周惠芳，劉迎，徐靜，徐敏，鮑粉紅，江國榮，宋清霞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦一科，蘇州 215009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，蘇州 215009；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院吳門醫(yī)派研究院，蘇州 215009）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是最常見的生殖及代謝障礙性疾病，患病率高達(dá)8%～13%[1]，是育齡期女性不孕的主要原因之一[2]，其病因異質(zhì)、表現(xiàn)多樣、治療困難，是國內(nèi)外婦科生殖領(lǐng)域研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。研究顯示，44%～70%[3]的PCOS 患者合并胰島素抵抗（IR），IR 被認(rèn)為是PCOS 病理生理改變的核心環(huán)節(jié)之一。IR 不僅會促進(jìn)PCOS 雄激素分泌，阻礙卵泡發(fā)育，還會明顯增加子宮內(nèi)膜疾病、糖脂代謝紊亂、脂肪肝及遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[4]。近年來，隨著調(diào)整內(nèi)分泌代謝及促生育策略的日益成熟，PCOS 排卵率可高達(dá)80%，但累計妊娠率僅為30%～40%[5]，且流產(chǎn)率顯著增高[6]。此外，即便是輔助生殖技術(shù)（ART）很大程度上解決了胚胎質(zhì)量問題，PCOS 妊娠率也依然不令人滿意[7]。越來越多的研究[4，8-10]表明，全身及局部IR 可能是導(dǎo)致PCOS 生育力低下的深層原因。因此，對延緩PCOS 疾病進(jìn)程、減少代謝并發(fā)癥、提高妊娠率而言，IR 的早重視、早評估、早干預(yù)至關(guān)重要。目前西醫(yī)多采用二甲雙胍治療，但胃腸道不良反應(yīng)較常見[11]，且因二甲雙胍能夠潛在作用于胎盤和胎兒，故其對子代生長發(fā)育、代謝、生殖功能及神經(jīng)心理發(fā)育的長期影響受到廣泛關(guān)注[12-14]。因此，積極研發(fā)有效、安全的治療藥物成為相關(guān)領(lǐng)域研究的主流方向。中醫(yī)藥治療PCOS不孕癥具有獨(dú)特優(yōu)勢，且服藥安全性高[15-17]。補(bǔ)腎化痰活血方是治療腎虛痰瘀型PCOS-IR 的經(jīng)驗(yàn)方，由國醫(yī)大師夏桂成教授的臨床驗(yàn)方—化痰促排卵湯化裁而來。本研究采用前瞻性、隨機(jī)、對照的方法對補(bǔ)腎化痰活血方進(jìn)行規(guī)范性臨床研究，以進(jìn)一步明確補(bǔ)腎化痰活血方臨床療效，以期為其臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[18]制定：1）月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血。2）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥。3）超聲下表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變[一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12 個以上直徑為2～9 mm 的卵泡和（或）卵巢體積大于10 mL]。1）為必備項(xiàng)，2）和3）兩項(xiàng)至少具備1 項(xiàng)，同時排除其他原因?qū)е碌母咝奂に匮Y者，如Cushing 綜合征、非典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤等；其他原因?qū)е碌呐怕压δ苷系K者，如下丘腦-垂體功能低下、甲狀腺疾病、高催乳素血癥及卵巢功能不全等。

IR 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參考文獻(xiàn)[19]流行病學(xué)調(diào)查資料制定。用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評價IR：HOMA-IR=空腹血糖（FBG）×空腹胰島素（FINS）/22.5，HOMA-IR≥1.66 為IR。

不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[20]中關(guān)于女性不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]及《中醫(yī)婦科學(xué)》第7 版[22]教材有關(guān)腎虛痰瘀型月經(jīng)不調(diào)的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主證：月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)，或月經(jīng)量少，或崩漏不止。2）次證：肥胖，腰膝酸軟，胸脅滿悶，乏力，畏寒，口膩痰多，大便溏薄，多毛，項(xiàng)背部及陰唇等處皮膚灰褐色色素沉著。3）舌脈：舌質(zhì)暗紅或淡暗，夾有瘀點(diǎn)或紫氣，舌體胖大或有齒痕，苔薄白或白膩或黃膩，脈沉細(xì)或細(xì)弦或細(xì)滑。具備主癥1 項(xiàng)，次癥2 項(xiàng)或以上，加舌脈即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1） 符合上述西醫(yī)PCOS 及中醫(yī)腎虛痰瘀型月經(jīng)不調(diào)辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）符合上述IR 診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）符合上述不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。4）年齡20～40 歲。5）配偶性功能及精液常規(guī)檢查基本正常。6）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）子宮、卵巢器質(zhì)性疾病者。2）其他原因?qū)е碌牟辉邪Y者。3）月經(jīng)周期第2～4 d 卵巢內(nèi)見≥10 mm 的無回聲區(qū)者。4）合并有嚴(yán)重肝腎、心腦血管疾病、造血系統(tǒng)功能障礙及精神病者。5）近3 個月服用激素類藥物或參加其他臨床試驗(yàn)者。6）對本研究藥物過敏或過敏體質(zhì)。7）未能遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不能配合完成研究者。

1.4 一般資料 選取2018 年9 月—2021 年3 月期間診治的腎虛痰瘀型PCOS-IR 患者62 例為研究對象，隨機(jī)分為治療Ⅰ組和治療Ⅱ組，每組各31 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（2020 倫研批019）。兩組患者在年齡、病程、體質(zhì)量、身高、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、中醫(yī)證候積分、FBG、FINS、HOMA-IR、睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、LH/FSH、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況資料比較（±s）Tab.1 Comparison of general data of patients between the two groups（±s）

?組別 例數(shù) 年齡（年） 病程（月） 身高（m） 體質(zhì)量（kg） BMI（kg/m2） 中醫(yī)證候積分 FBG（mmol/L） FINS（mIU/L）治療Ⅰ組 24 27.50±2.60 19.75±11.12 1.62±0.05 65.72±10.77 25.05±3.69 8.92±3.39 5.24±0.55 14.23±5.93治療Ⅱ組 26 27.42±2.77 19.38±10.37 1.63±0.05 64.23±9.06 24.25±2.86 10.77±4.64 5.15±0.48 14.10±4.52組別 例數(shù) HOMA-IR T（ng/dL） LH（mU/mL） FSH（mU/mL） LH/FSH E2（pg/mL） PRL（ng/mL）治療Ⅰ組 24 3.34±1.52 48.67±10.82 7.49±3.54 6.16±1.27 1.28±0.81 44.80±15.29 11.80±6.43治療Ⅱ組 26 3.22±1.06 52.61±20.97 8.57±4.36 6.60±1.19 1.33±0.72 51.54±24.36 12.12±6.21

1.5 治療方法

1.5.1 治療Ⅰ組 以基礎(chǔ)治療為前提，包括生活方式干預(yù)、降雄激素、誘導(dǎo)排卵及定期心理干預(yù)等，給予二甲雙胍片（格華止，中美上海施貴寶，規(guī)格：0.5 g×20 片/盒，批號：H20023370），每次0.5 g，每日3 次（隨餐服用）。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期或至確認(rèn)妊娠。

1.5.2 治療Ⅱ組 以基礎(chǔ)治療為前提（同治療Ⅰ組），自月經(jīng)周期第5 天起給予補(bǔ)腎化痰活血方，方劑組成為：菟絲子15 g，淫羊藿15 g，熟地黃10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，甘草6 g 等，以上藥物由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制備，煎制過程加水500 mL 進(jìn)行文火水煎40 min，煎煮后取藥汁300 mL，每日1 劑，分早、晚兩次溫服，經(jīng)期停藥5 d。連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期或至確認(rèn)妊娠。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 人體測量學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀 觀察兩組治療前后體質(zhì)量、BMI 變化情況，受試者晨起空腹、排便后，穿著薄衣，測量體質(zhì)量及身高，計算BMI=體質(zhì)量/身高2。觀察兩組患者痤瘡、多毛、黑棘皮病及中醫(yī)癥狀[包括月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、形體肥胖、神疲乏力、四肢不溫、乳房脹痛、納差少食等（參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《24 個專業(yè)104 個病種中醫(yī)診療方案（試行）》制定）]分布構(gòu)成比及治療后的改善情況。

1.6.2 妊娠及排卵情況 排卵后14 d 測定血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，HCG＞5.0 mU/mL 者2 周后行常規(guī)二維超聲檢查，見卵黃囊者確定為臨床妊娠[23]（包括雙妊娠囊和異位妊娠）。臨床妊娠率=臨床妊娠病例數(shù)/組總病例數(shù)×100%。妊娠患者隨訪期間每周行常規(guī)二維超聲檢查，若妊娠囊大小無變化、胚芽缺失或無胎心搏動[24]，定義為胚胎停育。胚胎停育率=胚胎停育病例數(shù)/組總?cè)焉锊±龜?shù)×100%。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組治療前后FBG、FINS、HOMA-IR 變化情況，受試者禁食8～10 h 后，次日清晨空腹抽取靜脈血，F(xiàn)BG 采用己糖激酶法檢測，F(xiàn)INS 采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測，計算HOMA-IR=FINS×FBG/22.5。觀察兩組治療前后性激素（T、LH、FSH、E2、PRL）變化情況，受試者月經(jīng)周期或撤藥性出血第2～4 天早晨8：00—9：00 空腹抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測，計算LH/FSH。確認(rèn)妊娠患者不予復(fù)查。

1.6.4 子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù) 比較兩組治療后著床期（排卵后6～9 d）子宮內(nèi)膜三維超聲參數(shù)[子宮內(nèi)膜厚度、分型、容積、血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管化-血流指數(shù)（VFI）]。受試者排空大小便，取膀胱截石位，進(jìn)行陰道三維超聲檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)Apple-baum 分型法[25]判斷子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注分型，采用容積模式對子宮內(nèi)膜進(jìn)行三維重建，計算子宮內(nèi)膜容積、VI、FI 和VFI。采用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，RIG 9-D 腔內(nèi)探頭，頻率5.0～7.0 MHz。

1.6.5 安全性評價 檢測兩組治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能，觀察并記錄服藥及隨訪期間的不適癥狀（包括腹瀉、惡心、嘔吐、頭暈、腹脹等）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后服從正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布者則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況 本研究篩選合格受試者81 例，排除19 例，共納入腎虛痰瘀型PCOS-IR 患者62 例，治療及隨訪期間中止及脫落12 例（治療Ⅰ組脫落4 例、中止3 例，治療Ⅱ組脫落3 例、中止2 例），最終共納入完整觀察病例50 例，其中治療Ⅰ組24 例，治療Ⅱ組26 例。見圖1。

圖1 受試者流程圖Fig.1 Subject flow chart

2.2 兩組患者治療前后體質(zhì)量、BMI 及中醫(yī)證候積分情況比較 治療后兩組患者體質(zhì)量、BMI 及中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組患者治療后中醫(yī)證候積分改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后體質(zhì)量、BMI 及中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of body weight，BMI，and traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后體質(zhì)量、BMI 及中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.2 Comparison of body weight，BMI，and traditional Chinese medicine syndrome scores of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，##P＜0.01。

中醫(yī)證候積分（分）治療Ⅰ組 24 治療前 65.72±10.77 25.05±3.69 8.92±3.39治療后 62.79±8.61** 23.95±2.97** 7.58±2.89*治療Ⅱ組 26 治療前 64.23±9.06 24.25±2.86 10.77±4.64治療后 61.35±7.35** 23.17±2.28** 4.08±2.50**##組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn)體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）

2.3 兩組患者治療前后糖代謝指標(biāo)比較 確認(rèn)妊娠的患者未予復(fù)查糖代謝指標(biāo)情況，故治療Ⅰ組檢測16 例，治療Ⅱ組檢驗(yàn)10 例。治療后兩組患者血清FINS、HOMA-IR 水平均顯著降低（P＜0.01 或P＜0.05），而FBG 水平無明顯改變（P＞0.05）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組在降低FBG、FINS、HOMA-IR 水平上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of glucose metabolism of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn)FBG（mmol/L）FINS（mU/L） HOMA-IR治療Ⅰ組 16 治療前 5.27±0.57 15.55±6.65 3.68±1.71治療后 5.32±0.71 11.07±5.34** 2.72±1.72*治療Ⅱ組 10 治療前 5.15±0.34 16.89±4.22 3.88±1.06治療后 5.03±0.26 9.90±2.22** 2.21±0.48**

2.4 兩組患者治療前后性激素水平比較 確認(rèn)妊娠的患者未予復(fù)查性激素水平情況，故治療Ⅰ組檢測16 例，治療Ⅱ組檢測10 例。治療后兩組患者血清LH、LH/FSH 水平較明顯下降（P＜0.05）；而FBG 水平無明顯改變（P＞0.05）；與治療Ⅰ組比較，治療Ⅱ組在改善T、LH、FSH、LH/FSH、E2、PRL 水平上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后性激素水平比較（±s）Tab.4 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后性激素水平比較（±s）Tab.4 Comparison of sex hormone levels of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) T（ng/dL） LH（mU/mL） FSH（mU/mL） LH/FSH E2（pg/mL） PRL（ng/mL）治療Ⅰ組 16 治療前 49.90±11.14 8.53±3.16 6.26±1.23 1.48±0.87 50.37±13.49 9.52±3.04治療后 44.62±6.40 5.98±2.63* 6.92±1.53 0.89±0.39* 47.60±16.87 8.76±2.82治療Ⅱ組 10 治療前 46.51±8.78 9.79±4.31 6.58±1.37 1.50±0.68 50.49±17.68 10.68±7.63治療后 46.32±9.66 6.27±3.07* 7.02±1.39 0.87±0.41* 57.33±33.04 13.81±6.23

2.5 兩組患者治療后著床期三維超聲參數(shù)比較 3 個治療周期均無排卵的患者未進(jìn)行超聲參數(shù)比較，故治療Ⅰ組納入22 例，治療Ⅱ組納入25 例。與治療Ⅰ組比較（有兩次或兩次以上檢查結(jié)果者各指標(biāo)取其平均值），治療Ⅱ組患者內(nèi)膜血流參數(shù)VI、VFI 水平顯著升高（P＜0.05）、內(nèi)膜容積明顯減小（P＜0.05），余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療后著床期三維超聲參數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of three-dimensional ultrasound parameters during implantation period of patients between the two groups after treatment（±s）

表5 兩組治療后著床期三維超聲參數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of three-dimensional ultrasound parameters during implantation period of patients between the two groups after treatment（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

2.6 兩組患者治療后妊娠及排卵情況比較 治療Ⅱ組周期排卵率70.00%（49/70） 高于治療Ⅰ組58.82%（30/68），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療Ⅱ組治療結(jié)束及隨訪3 個月后的臨床妊娠率分別為61.54%（16/26）及73.08%（19/26），顯著高于治療Ⅰ組對應(yīng)時間節(jié)點(diǎn)的臨床妊娠率[33.33%（8/24）和41.67%（10/24）]，而胚胎停育率[0（0/16）]低于治療Ⅰ組[25.00%（2/8）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療后排卵及妊娠情況比較Tab.6 Comparison of pregnancy rate and ovulation rate of patients between the two groups after treatment %

2.7 安全性評價 治療前后兩組患者血常規(guī)、肝腎功能等均未見明顯異常。治療Ⅰ組有10 例患者出現(xiàn)腹瀉（3 例中度、7 例輕度），其中有2 例患者同時還伴有納差、惡心等不適癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為41.67%，治療Ⅱ組有4 例患者出現(xiàn)輕度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%（P＜0.05）。

3 討論

多項(xiàng)研究表明，全身及局部IR 可能是引起PCOS “低妊娠率、高流產(chǎn)率”的深層原因[4，8-10]。PCOS卵巢局部存在IR，其會導(dǎo)致血清T 水平升高，引起游離脂肪酸的分泌增加，進(jìn)而刺激胰島β 細(xì)胞分泌更多的胰島素，形成高胰島素血癥，并逐步發(fā)展為胰島素抵抗[26]。除卵巢外，子宮內(nèi)膜也是胰島素的重要靶器官之一，子宮內(nèi)膜正常的葡萄糖代謝能夠促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞的分化與成熟[27]。研究表明，PCOS 子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞胰島素受體水平顯著升高[28]，肥胖PCOS大鼠子宮內(nèi)膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-4（GLUT-4）的表達(dá)水平下調(diào)，糖代謝水平降低，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜腺體組織的成熟[29]，提示PCOS 子宮內(nèi)膜局部存在IR，會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低。

正常的血管生成、充足的血流灌注，是良好子宮內(nèi)膜容受性建立的重要前提。分泌期尤其是胚胎植入前后，子宮內(nèi)膜血管呈現(xiàn)快速、大量的螺旋狀生長，并伴隨血管擴(kuò)張及通透性增加，進(jìn)而為胚胎植入和發(fā)育提供必備條件[30]。臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，PCOS 圍著床期子宮中血管數(shù)量明顯減少[31]、子宮內(nèi)膜血流相關(guān)指數(shù)顯著降低[32]、子宮動脈阻力異常升高[33]，證實(shí)子宮內(nèi)膜血管生成及血流灌注不足是影響PCOS 子宮內(nèi)膜容受性建立的關(guān)鍵因素之一[30]。實(shí)驗(yàn)研究顯示，高胰島素可引起早孕小鼠子宮內(nèi)膜蛻膜化血管生成障礙[34]，丙酸睪酮會以劑量依賴性方式阻礙PCOS 妊娠小鼠子宮內(nèi)膜血管生成并影響蛻膜化過程[35]，表明IR 和高雄激素可直接影響子宮內(nèi)膜血管生成，進(jìn)而阻礙子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程，提示子宮內(nèi)膜IR 通過影響內(nèi)膜血管生成及功能，進(jìn)而降低PCOS 子宮內(nèi)膜容受性。

超聲作為一種無創(chuàng)、可重復(fù)的子宮內(nèi)膜功能評估方法被臨床廣泛接受，目前多采用VI、FI、VFI、子宮動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）等指標(biāo)評估子宮內(nèi)膜血管生成及血流灌注情況[36]，而經(jīng)陰道三維超聲檢查恰好能夠精確測量上述指標(biāo)，因而成為評價子宮內(nèi)膜容受性的重要手段[37]。因此，本文采用三維超聲檢測并比較了PCOS-IR 患者著床期子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI 值的差異，以期觀察二甲雙胍及補(bǔ)腎化痰活血方對子宮內(nèi)膜血管生成及血流灌注的影響。

二甲雙胍是治療PCOS-IR 的最常用藥物之一，但值得關(guān)注的是，其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)15%[11]。此外，二甲雙胍能夠通過胎盤，雖然已有研究表明宮內(nèi)二甲雙胍暴露對于子代的圍產(chǎn)結(jié)局無明顯影響，但可能會改變子代的細(xì)胞代謝及正常激素水平[14]。另有研究表明，妊娠早期二甲雙胍暴露可能會增加PCOS 子代出生后肺動脈瓣閉鎖的發(fā)生風(fēng)險[12]，并在4 歲時具有更高的BMI 和超質(zhì)量/肥胖癥患病率[13]?？梢?，二甲雙胍并不適用于育齡期PCOS-IR 的長期管理。

中醫(yī)并無PCOS 的病名，根據(jù)臨床癥狀可將其劃歸為“月經(jīng)病”“不孕”“癥瘕”等病證范疇。課題組通過對吳門醫(yī)派經(jīng)典絡(luò)病理論及夏桂成教授中醫(yī)女性生殖節(jié)律調(diào)節(jié)理論的深入探討、融合，結(jié)合前期數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果[38]，總結(jié)出“腎虛胞阻、痰瘀阻絡(luò)”是引起PCOS 生殖障礙的基本病機(jī)，并創(chuàng)制補(bǔ)腎化痰活血方，方中菟絲子、淫羊藿溫通腎陽、助化痰濕，熟地黃滋腎填精、大補(bǔ)陰血，遵循“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”之理；陳皮、蒼術(shù)燥濕化痰以祛其標(biāo)，茯苓健脾利濕以固其本，旨在使痰濕除、絡(luò)脈通；川芎、當(dāng)歸行氣活血、化瘀通絡(luò)，旨在推動氣血運(yùn)行以下注胞宮，其中當(dāng)歸為活血養(yǎng)血、通補(bǔ)兼?zhèn)渲?；香附行氣解郁、辛香通絡(luò)，如葉天士所云“攻堅壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”；甘草調(diào)和諸藥。補(bǔ)腎化痰活血方以補(bǔ)為基，寓通于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯；以通為要，通補(bǔ)兼?zhèn)?，使通而不破，補(bǔ)腎以充絡(luò)、化痰活血以通絡(luò)，共奏調(diào)經(jīng)助孕種子之效，與PCOS 中國診療指南高度契合[39]。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎化痰活血方干預(yù)后，在臨床體征方面，PCOS-IR 患者的體質(zhì)量、BMI 水平明顯降低，肥胖及超質(zhì)量體征顯著改善，與二甲雙胍效果相當(dāng)，而體質(zhì)量的減輕對PCOS 疾病的長期管理至關(guān)重要；另外，補(bǔ)腎化痰活血方可明顯改善PCOSIR 患者的中醫(yī)證候積分，與二甲雙胍相比，優(yōu)勢顯著。在實(shí)驗(yàn)室檢測方面，補(bǔ)腎化痰活血方除與二甲雙胍同樣具有明顯降低PCOS-IR 患者FINS、HOMAIR、LH、LH/FSH 水平外，還能顯著提高患者著床期子宮內(nèi)膜血流參數(shù)VI、VFI 水平，降低子宮內(nèi)膜血流阻力，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，進(jìn)而有效提高臨床妊娠率、降低胚胎停育率。綜上所述，補(bǔ)腎化痰活血方能夠顯著降低PCOS-IR 肥胖體征及胰島素抵抗水平，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌紊亂，明顯增加著床期子宮內(nèi)膜血流灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高臨床妊娠率、降低胚胎停育率，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證，且作用機(jī)制仍有待深入挖掘。