何亞鑫，樊威偉，朱媛媛，高壘，褚明妍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

慢性腎功能衰竭（CRF）是指各種慢性腎臟疾病進展引起腎功能不斷惡化，直至終末期的一種臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，CRF 全球患病率為7.32%～15.23%，中國慢性腎功能衰竭的臨床總患病率是11.42%～16.29%，患者知曉率僅為10.15%[2]。由于當(dāng)前存在對CRF 的疾病管理研究欠缺，慢病管理的臨床治療水平欠佳，患者管理無明顯分級，診療中無更具有針對性的治療管理、住院治療及與院外管理銜接不到位等問題，導(dǎo)致患者住院治療期間療效顯著，但出院一段時間后療效指標(biāo)出現(xiàn)反復(fù)波動甚至疾病復(fù)發(fā)。因此，急需一種對CRF 患者更為細致、更具針對性的慢病管理方案。結(jié)合中醫(yī)藥在治療方面的優(yōu)勢，國醫(yī)大師張大寧教授針對CRF “腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊”的病機，提出“補腎活血為本、降濁排毒為標(biāo)”的整體治療原則，用藥多從補腎、活血、化濕解毒3 個方面入手[3]，在此基礎(chǔ)之上，中醫(yī)藥治療配合飲食、生活、運動、藥物、心理指導(dǎo)，普及疾病相關(guān)知識，構(gòu)建一套管理信息平臺及可供推廣的平臺運行管理方案，通過進行有效的臨床干預(yù)，提高了患者生存質(zhì)量，獲得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料與病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1 病例來源 選取天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科2019—2021 年就診的237 例CRF 患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將入組者分為觀察組和對照組，觀察組137 例，其中男73 例，女64 例，平均年齡（60.67±10.27）歲；對照組100 例，男47 例，女53 例，平均年齡（63.00±9.29）歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批件號：LLKY2020-06。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合CKD 診斷2～5 期標(biāo)準(zhǔn)者。CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012 年美國腎臟病基金會（KDIGO）發(fā)布的《CKD 評估與管理臨床實踐指南》[4]制定，即eGFR＜90 mL（min·1.73 m2）。2）年齡18～80 歲，具有良好的溝通能力。3）自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1） 正在接受透析治療、腎移植患者。2）生活不能自理者或認知功能障礙患者。3）合并其他臟器嚴(yán)重病變的患者。4）年齡＜18 歲，或＞80 歲。

2 研究方法

2.1 管理小組建立與信息錄入 創(chuàng)建專業(yè)慢病管理小組，成員進行CRF 及慢性病管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和考核，熟練掌握CRF 健康管理過程和方法，所有患者嚴(yán)格按照慢病管理模式進行治療。由信息科創(chuàng)建的慢病管理應(yīng)用程序，建立健康檔案，進行體格檢查及病史記錄，完善相關(guān)實驗室檢查及錄入，完成療效評價量表及調(diào)查問卷，根據(jù)檢驗結(jié)果和問卷分值，評估患者飲食情況與生活方式，與患者共同分析此期間存在的具體問題，從而針對性地制定疾病管理措施，如健康教育計劃表、飲食計劃等個性化干預(yù)方案，指導(dǎo)患者有效實施與改善。

患者每月來醫(yī)院復(fù)診，進行上述常規(guī)檢查。根據(jù)檢驗結(jié)果和患者癥狀變化調(diào)整用藥，給予用藥指導(dǎo)。堅持每3 個月隨訪1 次，評估患者的認知和行為方式，針對患者病情變化和生活方式改變情況對其進行藥食、生活、鍛煉、心態(tài)等方面的指導(dǎo)，定期進行電子檔案和紙質(zhì)檔案的更新管理。

2.2 中醫(yī)慢病診療 對照組參照《CKD 評估與管理臨床實踐指南》（2012 KDIGO）[4]制定治療方案。1）一般治療。①改變生活方式：規(guī)律運動、戒煙、戒酒、控制體質(zhì)量；②營養(yǎng)治療：合理飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量；限制鈉鹽攝入。2）控制血糖。對于血糖高的患者，優(yōu)先使用胰島素，根據(jù)血糖數(shù)值調(diào)整胰島素用量。3）控制血壓。對于血壓高的患者，優(yōu)先使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥物，控制血壓的同時保護腎功能。4）控制血脂。對于膽固醇高的患者優(yōu)先選用他汀類藥物，對于三酰甘油高的患者優(yōu)先選用貝特類藥物。5）改善并發(fā)癥治療。補鈣、利尿、糾正貧血、改善胃腸功能紊亂等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合“補腎活血、降濁排毒法”的CRF 疾病管理方案進行治療，且觀察組的患者均接受方案中涵蓋的所有治療內(nèi)容。具體方案如下。

2.2.1 中成藥治療 1）新腎康寧膠囊：每次3 粒，每日3 次，口服。新腎康寧膠囊即為常用的補腎活血重要制劑，其內(nèi)含有的覆盆子、冬蟲夏草、黃芪、土茯苓、丹參、蒲公英、敗醬草等可起到較好的補腎活血、益氣固精、解毒利濕作用[6]。2）腎衰排毒膠囊：每次3 粒，每日3 次，口服。腎衰排毒膠囊中，黃芪、大黃、五靈脂、蒲黃等具有扶正祛邪、化瘀排毒之效[7]。

2.2.2 中藥湯劑治療 以腎衰方為基礎(chǔ)方，生黃芪60 g，川芎20 g，丹參15 g，大黃炭20 g，茵陳20 g，海藻炭10 g，土茯苓10 g。每劑分3 d 服用，水煎兩次，飯后溫服。根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)隨證加減：兼有氣虛（陽虛）者，加桂枝15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g等；兼有陰虛者：加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，熟地黃15 g 等；兼有濕熱者：加薏苡仁15 g，蒲公英10 g，敗醬草10 g 等；兼有水腫者：加澤瀉10 g，冬瓜皮15 g等；血瘀甚者：加蒲黃炭15 g，醋鱉甲10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g 等。上述藥物均出自天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院中藥房飲片。

2.2.3 配合中醫(yī)特色治療 1）補腎活血法耳針穴位治療：清理耳廓污垢并用75%乙醇棉球進行消毒，選取腎區(qū)、脾區(qū)、肝區(qū)、胃區(qū)、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌穴，在耳廓相應(yīng)穴位找到敏感點并將粘有王不留行籽的醫(yī)用膠布貼在相應(yīng)位置，指導(dǎo)患者用按壓耳穴，使其產(chǎn)生酸、麻、脹痛感，每次3～5 min，每次4 h，睡前不按壓，保留1～2 d，每周1 次。2）補腎活血法穴位貼敷治療：以科內(nèi)自制補腎活血方，方為生黃芪60 g，川芎20 g，丹參30 g，丁香10 g，肉桂20 g，蒼術(shù)20 g 等，共研磨成藥粉或藥末，并以凡士林調(diào)制成膏狀藥物，涂抹到無紡布空貼上，選穴取腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元、三陰交、足三里，其中腎俞、脾俞、三陰交、足三里取雙側(cè)穴位，共選取10 個穴位，分別貼于穴位之上，留置時間為4～6 h，每日1 次，每周3 次。3）腎衰灌腸液保留灌腸：復(fù)方灌腸液（院內(nèi)制劑，藥物組成：大黃、青黛、大黃炭、土茯苓、三七粉、槐花、海藻炭、黃芪、赤芍、煅牡蠣等）保留灌腸。藥液溫度保持在39～41 ℃，排空腸道后將肛管插入肛門10～15 cm，每次灌注量＜200 mL，一般為100 mL。藥液在腸內(nèi)保留約30 min，每周3 次。4）補腎活血膏方治療：患者經(jīng)中藥湯劑治療病情趨于穩(wěn)定后，可改服補腎活血系列膏方進行調(diào)理，進一步穩(wěn)定病情，改善預(yù)后。補腎活血膏：冬蟲夏草20 g，西洋參60 g，石斛60 g，三七60 g，麥冬60 g，五味子60 g，太子參60 g，丹參90 g，川芎90 g，炙黃芪90 g，砂仁90 g，生大黃20 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，當(dāng)歸15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。本院中藥房熬制，溫水沖服，每周2 次。

2.3 中醫(yī)慢病特色宣教

2.3.1 開展健康教育講座 每月組織1 次患者健康教育知識講座。建立微信患者群，邀請患者加入群中，慢病管理團隊的成員會及時對患者提出的問題進行解答，指導(dǎo)患者疾病自我管理。創(chuàng)建微信公眾號，定期更新慢性腎病相關(guān)知識，患者加深疾病認識、提高醫(yī)囑執(zhí)行力，從而達到更理想的宣傳引導(dǎo)效果，醫(yī)師也會通過云直播進行健康科普，使患者足不出戶也能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2 生活干預(yù) 1）情志護理：適當(dāng)?shù)撵o心休養(yǎng)，以休體養(yǎng)息，培育正氣，利于臟腑功能的恢復(fù)。通過電話或面對面交流的形式，了解患者心理情況，進行心理疏導(dǎo)和情志調(diào)節(jié)，使他們處于穩(wěn)定的正面情緒中，解除患者對疾病的恐懼、焦慮。2）飲食護理：飲食宜低鹽、低脂及富含優(yōu)質(zhì)蛋白之品，可食行氣活血的食品，如蘿卜、橘子、桃仁等。禁食海鮮、羊肉、辛辣刺激性食物。

2.4 觀察指標(biāo) 1）實驗室指標(biāo)：尿素氮、肌酐、尿酸、腎小球濾過率、內(nèi)生肌酐清除率。2）中醫(yī)證候積分：將中醫(yī)證候積分表中的各種癥狀表現(xiàn)按無、輕、中、重的程度分別予以0、1、2、3 分，記錄治療前及治療3、6 個月后患者的中醫(yī)證候積分變化，進行疾病療效判定。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) CRF 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]相關(guān)內(nèi)容制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。1）顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。2）有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%。3）穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜10%；②內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低，或增加＜10%；③血肌酐無增加，或降低＜10%。4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率降低；③血肌酐增加。以上療效中①為必備，②、③具備1 項，即可判定。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不滿足正態(tài)分布用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或率表示。組間比較用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效結(jié)果 治療6 個月后，觀察組總有效率達63.32%，高于對照組39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 中醫(yī)證候總有效率Tab.1 Total effective rate of traditional Chinese medicine syndromes 例

3.2 腎小球濾過率變化 治療前，兩組腎小球濾過率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組腎小球濾過率比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能腎小球濾過率比較（±s）Tab.2 Comparison of renal glomerular filtration rate before and after treatment between the two groups（±s） mL（/min·1.73 m2）

表2 兩組治療前后腎功能腎小球濾過率比較（±s）Tab.2 Comparison of renal glomerular filtration rate before and after treatment between the two groups（±s） mL（/min·1.73 m2）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 腎小球濾過率對照組 100 治療前 35.52±13.67治療后 41.98±17.17*觀察組 137 治療前 39.42±18.33治療后 53.85±23.54*#

3.3 腎功能指標(biāo) 治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組尿素氮、血肌酐、尿酸均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes before and after treatment between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

尿酸（μmol/L）對照組 100 治療前13.13±5.08 183.87±99.71 391.97±71.66治療后11.89±4.89* 153.40±62.07* 371.60±57.02*觀察組 137 治療前13.12±6.18 173.57±54.30 386.00±98.12治療后10.95±4.39*# 138.98±80.81*# 340.75±70.12*#組別 例數(shù) 時間節(jié)點尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）

3.4 內(nèi)生肌酐清除率 治療前，兩組內(nèi)生肌酐清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組內(nèi)生肌酐清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組內(nèi)生肌酐清除率比較（±s）Tab.4 Comparison of endogenous creatinine clearance between the two groups（±s） mL/min

表4 兩組內(nèi)生肌酐清除率比較（±s）Tab.4 Comparison of endogenous creatinine clearance between the two groups（±s） mL/min

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 內(nèi)生肌酐清除率對照組 100 治療前 41.85±15.14治療后 45.05±18.05*觀察組 137 治療前 46.24±24.59治療后 56.96±28.74*#

由此可見，無論是客觀的生理指標(biāo)還是相對主觀的評分類指標(biāo)，均出現(xiàn)了不同程度的好轉(zhuǎn)。在“補腎活血、降濁排毒法”的指導(dǎo)下，創(chuàng)建的以中藥治療為主、中醫(yī)輔助治療及生活干預(yù)為輔的CRF 疾病管理方案，對于改善患者腎臟功能、提高腎小球濾過率、延緩患者疾病進展、提高患者生活質(zhì)量有非常重要的作用。

4 討論

“補腎活血、降濁排毒法”的CRF 疾病管理方案將數(shù)字醫(yī)療技術(shù)與西醫(yī)模式有機融合，充分發(fā)揮中醫(yī)在CRF 治療過程中的特色和優(yōu)勢。以整體觀念辨證論治思想為指導(dǎo)，充分發(fā)揮中醫(yī)健康管理理論優(yōu)勢，對傳統(tǒng)慢性病診治進行補充優(yōu)化。CRF 疾病管理方案一方面能夠為患者管理帶來顯著效果，另一方面也能為醫(yī)務(wù)工作者搭建了解疾病發(fā)展、學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療知識的平臺，提供腎臟病管理的新思路和新方法。進一步提高了臨床療效，延緩患者病情發(fā)展，從而節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者因疾病帶來的痛苦和經(jīng)濟壓力，給患者帶來長遠的效益。也體現(xiàn)了當(dāng)代醫(yī)學(xué)管理理念中“以人為本”的思想[8]。

根據(jù)CRF 的主要臨床表現(xiàn)、病機及病理改變過程，考慮其在中醫(yī)屬“腎勞”“腎風(fēng)”“溺毒”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。CRF 的基本病機為虛、瘀、濕、逆4 個方面，其中腎虛與血瘀貫穿疾病始終，形成腎虛血瘀證[9]?！澳I虛”為本，“血瘀”是本病的主要病理產(chǎn)物，久病腎虛而致血瘀，周身之脈絡(luò)臟腑不得通暢，故CRF 以根本病機為腎虛血瘀，因陽虛者為陰病，當(dāng)助陽為治；血瘀者又當(dāng)以活血為先，故CRF 應(yīng)以補腎活血法為基本治療原則[10]。

本方案中醫(yī)治療方面以腎衰方為基礎(chǔ)方，方中黃芪甘溫純陽，既補脾氣又補腎氣，大劑量使用可直達下焦，補益元氣?，F(xiàn)代藥理研究指出，黃芪可改善腎功能，表現(xiàn)在改善腎臟局部血流動力學(xué)異常，減輕蛋白尿，抑制免疫反應(yīng)[11]。根據(jù)活性炭吸附原理，取“炒炭存性”之功，重用炭藥，如大黃炭、海藻炭[12]。丹參辛溫以活血化瘀，具有減輕炎性浸潤和細胞纖維化、抗血小板聚集、抗血栓、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂代謝作用，其活性成分可以通過腸道菌群延緩CRF 進展[13]。赤芍有改善血流動力學(xué)狀態(tài)、抑制炎癥反應(yīng)的作用，可以減輕腎小管纖維化，改善腎小球硬化，保護腎臟組織和腎臟功能[14]。茵陳能通過抑制細胞氧化應(yīng)激介導(dǎo)的絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)從而抑制細胞凋亡以保護腎小管上皮細胞[15]。配合本院中成藥新腎康寧膠囊與腎衰排毒膠囊，諸藥共奏補腎活血、降濁排毒之功。除藥物治療外，諸如耳穴、穴位敷貼、中藥灌腸等中醫(yī)輔助治療也發(fā)揮了重要作用，耳穴可以反映人體生理病理變化，通過刺激來疏通經(jīng)絡(luò)，緩解焦慮抑郁，定志安眠，全面調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境[16]。穴位敷貼上述相關(guān)穴位，通過刺激及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)糾正臟腑陰陽平衡，調(diào)節(jié)氣血運行，達到由表及里、扶正強身的效果，緩解CRF 進展[17]?；凇澳c-腎軸”理論，此管理方案運用中藥灌腸的方式，通過腸道代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)腎功能，可有效治療CKD[18]。小組成員通過中醫(yī)慢病特色宣教、線上線下溝通等方式，掌握患者疾病、生活及心理情況，加以個性化分析，做出更有針對性的生活用藥指導(dǎo)、疾病變化診療及心理輔導(dǎo)，緩解焦慮抑郁情緒，對延緩腎臟疾病發(fā)展進程、達到“以防代治”的目標(biāo)有重要意義[19-20]。

綜上所述，基于“補腎活血、降濁排毒法”的CRF 疾病管理方案以中醫(yī)藥治療為基礎(chǔ)，配合綜合干預(yù)療法，加之團隊協(xié)作指導(dǎo)患者切實有效的自我管理，有效地達到延緩CRF 疾病進展的目的，優(yōu)化了CRF 的診治及康復(fù)預(yù)后，為CKD 患者管理提供了新思路和新方法，促進衛(wèi)生資源的合理配置。但本研究因具體干預(yù)措施的實施，無法做到在分組上采用雙盲法，且樣本量較小，觀察周期較短，故可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。由于物力和精力的限制，本研究在單中心進行，未能進行多中心調(diào)查，不能準(zhǔn)確地評價中醫(yī)慢病管理措施的遠期療效。后期臨床應(yīng)多開展慢病門診，優(yōu)化慢病管理方案，建立一個方便快捷的慢病管理數(shù)據(jù)管理平臺，進行大樣本、長周期、高質(zhì)量的臨床對照研究，為改善預(yù)后、延緩疾病進展提供循證依據(jù)，為CKD 建立標(biāo)準(zhǔn)化的慢病管理模式奠定基礎(chǔ)。