宋少華 蔣麗花 陳翌 莫水學(xué)

[摘要]目的：回顧分析上頜擴(kuò)弓及面框前牽引治療青少年唇腭裂整復(fù)術(shù)后繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足的近、遠(yuǎn)期頭顱側(cè)位片的變化，了解該治療的穩(wěn)定性。方法：收集資料完整行上頜擴(kuò)弓前牽引治療并遠(yuǎn)期觀察的唇腭裂患者23例，對治療前（T0）、治療后即刻（T1）及遠(yuǎn)期（T2）的頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行頭影測量分析比較。結(jié)果：治療后T1期發(fā)現(xiàn)∠SNA平均增大1.21°，∠SNB減小1.94°，∠ANB增大3.15°，上頜骨位置及大小均變大。下頜平面角增大，下頜骨升支增大，上下頜前后牙槽高度均變大。上前牙唇傾度改善，軟組織表現(xiàn)為上唇突度增加。經(jīng)遠(yuǎn)期觀察（T2）發(fā)現(xiàn)上頜骨相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定，下頜骨體部在牽引結(jié)束后開始明顯增大，而升支和下頜前后牙槽高度則表現(xiàn)為T0到T2持續(xù)增大。下頜平面角減小，但較T0期仍大?！螦NB雖減小但比T0期仍增大2.05°，上唇軟組織突度減小。結(jié)論：上頜擴(kuò)弓前牽引可以通過促進(jìn)上頜發(fā)育和下頜后下旋來改善唇腭裂患者的骨性Ⅲ類關(guān)系，長期觀察上頜前牽引效果穩(wěn)定，但下頜骨繼續(xù)生長和前上旋導(dǎo)致效果有所反彈。

[關(guān)鍵詞]唇腭裂；前牽引；頭影測量；穩(wěn)定性；上頜發(fā)育不足；近期療效；遠(yuǎn)期療效

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）02-0102-05

Short- and Long-term Cephalometric Analysis of Maxillary Hypoplasia Secondary to Cleft Lip and Palate in Adolescents Treated with Upper Arch Expansion and Protraction

SONG Shaohua， JIANG Lihua， CHEN Yi， MO Shuixue

（Department of Orthodontics，Stomatology Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Guangxi Key Laboratory of Oral and Maxillofacial Rehabilitation and Reconstruction，Guangxi Clinical Research Center for Craniofacial Deformity，Nanning 530021，Guangxi，China）

Abstract： Objective? To retrospectively analyze the short and long-term lateral cephalometric changes of maxillary hypoplasia secondary to CLP repair by upper arch expansion and protraction. And to understand the stability of the treatment. Methods? 23 patients with maxillary hypoplasia after CLP surgery were enrolled in this study. Cephalometric analysis was performed on the lateral radiographs before treatment （T0）， immediately after treatment （T1） and during long follow-up （T2）. Results? At the end of protraction （T1），the ∠SNA increased by 1.21°，the ∠SNB decreased by 1.94°，and the ∠ANB increased by 3.15°.The position and size of maxilla became larger. The mandibular plane Angle increased， and the ramus of the mandible became larger. The anterior and posterior alveolar height of the upper and lower jaws became larger. The ∠U1-SN were improved， and the soft tissue shows increased protrusion of the upper lip.It was found that the maxillary and the related indicators were stable at T2， while the mandibular body showed significant increase after T1， while the ramus and mandibular anterior and posterior alveolar height showed continuous increase from T0 to T2.The mandibular plane Angle decreased， but it was still larger than T0 stage.The ∠ANB still have a significant increase 2.05° compared with? T0 stage despite the decrease. The UL-EP decreases. Conclusion? Skeletal Class Ⅲ malocclusion relationship of cleft lip and palate can be improved by promoting maxillary development and mandibular clockwise rotation. Long-term observation shows that the maxillary protraction effect is stable， but the mandible continues to grow and reverse rotation leads to the relapse to some extent.

Key words： cleft lip and palate; facemask protraction; cephalometric; stability; maxillary hypoplasia; short-term efficacy; long-term efficacy

唇腭裂畸形是頜面部最常見的先天發(fā)育性畸形，我國新生兒發(fā)病率高達(dá)1.62‰，唇腭裂術(shù)后繼發(fā)的錯(cuò)牙合畸形高達(dá)97%[1]。唇腭裂對頜面部最直接的影響部位是鼻上頜復(fù)合體，主要表現(xiàn)為上頜發(fā)育不足。青少年時(shí)期是唇腭裂術(shù)后繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形重要的干預(yù)期，通過對發(fā)育不足的上頜骨進(jìn)行前牽引促進(jìn)生長，改善骨性Ⅲ類面型是目前常用的治療方法[2-3]。對于唇腭裂患者經(jīng)擴(kuò)弓前牽后的遠(yuǎn)期效果報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析經(jīng)上頜Hyrax擴(kuò)弓及面框前方牽引治療的23例唇腭裂患者的近、遠(yuǎn)期頭顱側(cè)位片，探討該治療對唇腭裂患者上頜骨發(fā)育不足治療的近期效果和遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2014年1月-2021年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的23例唇腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不足患者的臨床資料，其中男18例，女5例。年齡10.5～14.6歲，平均為（12.12±1.11）歲，牽引時(shí)長10.7～55.9個(gè)月，平均為（22.66±10.99）個(gè)月，中位數(shù)18.90個(gè)月。均為先天性唇腭裂患者繼發(fā)上頜發(fā)育不足，其中雙側(cè)完全性唇腭裂3例，單側(cè)完全性唇腭裂18例，單純腭裂2例。所有患者均簽署矯治知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性非綜合征性唇腭裂，3歲之前分別進(jìn)行了唇腭裂修復(fù)術(shù)；②未行其他早期正畸治療，面中1/3凹陷，前牙反牙合；③配合完成Hyrax擴(kuò)弓及面框前牽引治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜合征性唇腭裂患者；②曾行早期正畸干預(yù)；③臨床資料不完整。

1.4 治療過程：在患者的14、24、16、26牙齒上制作帶環(huán)（如患者這4顆牙有缺失或未萌則選擇鄰牙），彎制Hyrax擴(kuò)弓器與帶環(huán)腭側(cè)焊接，唇側(cè)上頜尖牙和側(cè)切牙之間焊接前方牽引鉤。用玻璃離子粘接口內(nèi)裝置，戴前牽引面框，調(diào)整加力，每側(cè)達(dá)到400～600 g。擴(kuò)弓器每月復(fù)診擴(kuò)弓0.5～1.0 mm，做擴(kuò)縮動(dòng)作，緩解擴(kuò)弓時(shí)應(yīng)力過度集中。以上操作由同一醫(yī)生完成，面框每天佩戴10～12 h。所有患者前牽引擴(kuò)弓治療結(jié)束后，完成12～49個(gè)月[平均（25.23±10.39）個(gè)月，中位數(shù)22個(gè)月]的遠(yuǎn)期觀察，對治療前（T0）、治療后（T1）及遠(yuǎn)期（T2）頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行頭影測量分析。

1.5 測量項(xiàng)目：見表1。

1.6 測量方法：將T0、T1及T2期的頭顱定位側(cè)位片導(dǎo)入時(shí)代天使數(shù)字化頭影測量系統(tǒng)iOrtho10.0，利用其人工智能的快捷性與手動(dòng)定點(diǎn)再次校準(zhǔn)相結(jié)合，所有測量位點(diǎn)均由同一名高年資醫(yī)師完成，每張片子間隔2周重復(fù)測量2次，如果2次測量結(jié)果偏差超過0.5°或0.5 mm，行再次檢查，取平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，對23例患者治療前（T0）、治療后即刻（T1）、遠(yuǎn)期（T2）的三組頭影測量數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

23例患者經(jīng)擴(kuò)弓前牽治療，骨面型及口內(nèi)狀況改善。經(jīng)過遠(yuǎn)期觀察，總體來說維持了前牽引效果，但有些患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

2.1 三期頭影測量數(shù)據(jù)比較：見表2。先行治療前、治療后及遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)總的比較，除Ptm-S、LL-EP、∠L1-MP三個(gè)時(shí)間點(diǎn)無差異外，其余測量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然后進(jìn)行兩兩比較。①矢狀向骨面型：T1結(jié)束時(shí)，∠SNA增大1.21°，∠SNB減小了1.94°，∠ANB增大3.15°。但是到了T2期∠SNA仍保持1.30°的增大，但∠SNB復(fù)發(fā)了1.20°，∠ANB最終為增大2.05°。②垂直向：T1結(jié)束時(shí)，下頜后下旋，∠MP-SN及∠MP-FH增大2.38°～3.23°，在T2期均反彈1.5°多，但與T0期相比仍增大。③上下頜骨位置及大?。篜tm-S增大，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ptm-A增大1.2 mm，T2期繼續(xù)增大1.33 mm。下頜骨體部Go-Pog在T1期變化不明顯，但T2期明顯增大2.5 mm，而升支Go-Co則三個(gè)時(shí)間點(diǎn)持續(xù)變大，T2期較之治療前增大了5.47 mm。④前牙唇傾度變化：∠U1-SN治療結(jié)束時(shí)增大5.93°，之后未見復(fù)發(fā)，∠L1-MP則始終差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。⑤軟組織：UL-EP治療后增加，但T2期恢復(fù)到與T0期沒有差別，下唇位置無明顯變化。⑥上下頜前后牙槽高度：U1-PP、U6-PP、L6-MP主要表現(xiàn)為T1期增大，T2期相對穩(wěn)定，而L1-MP則仍有增大。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患兒，女，初診年齡10歲，腭裂，1歲時(shí)行外科手術(shù)修復(fù)。因“地包天”求治。行上頜擴(kuò)弓前牽引治療11個(gè)月，反牙合糾正，側(cè)貌改善。隨訪4年，前牽引效果穩(wěn)定。治療前、后及隨訪的數(shù)據(jù)見表3。治療前后頭顱定位側(cè)位片及面像見圖1～2。

2.2.2 病例2：患兒，男，初診年齡12歲。右側(cè)完全性唇腭裂，6個(gè)月時(shí)行唇裂修補(bǔ)術(shù)，1歲行腭裂修補(bǔ)術(shù)。因“地包天”求治。擴(kuò)弓前牽引25個(gè)月，反牙合有所改善，隨訪1.5年，可見下頜生長明顯，表現(xiàn)為復(fù)發(fā)。治療前、后及隨訪數(shù)據(jù)見表4。治療前后頭顱定位側(cè)位片及面像見圖3～4。

3? 討論

目前，絕大多數(shù)的唇腭裂患者已行早期的唇腭裂的整復(fù)手術(shù)[4]，但是后續(xù)的上頜骨因發(fā)育不足和早期手術(shù)瘢痕的影響，逐漸呈現(xiàn)骨性Ⅲ類面型。這類患者的Ⅲ類面型較之非唇腭裂的發(fā)育性骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，治療難度也更大。本研究將上頜擴(kuò)弓與前牽引同時(shí)進(jìn)行，以期最大限度地?cái)U(kuò)大和前牽引上頜骨。Meazzini MC等[5]長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)擴(kuò)縮加前牽引有效地保持了前牽的穩(wěn)定性，筆者科室也采用反復(fù)擴(kuò)縮的擴(kuò)弓方法，配合面框前牽引對患者進(jìn)行治療。

目前，唇腭裂患者前牽引治療的時(shí)間跨度并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究中前牽引療程比較長，平均（22.66±10.99）個(gè)月，中位數(shù)18.90個(gè)月，主要因?yàn)榭紤]前牽引效果表現(xiàn)比較緩慢，有學(xué)者在比較UCLP與Ⅲ類患者的前牽引中也發(fā)現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象[6]。On SW等[7]采用骨性支抗長時(shí)間的前牽，取得了較好的結(jié)果，并且沒有發(fā)生下頜的后下旋。但是，本研究對病例分析發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間的前牽引不見得對患者會更有益，反而對于孩子的配合和口腔衛(wèi)生的維護(hù)是比較大的考驗(yàn)，有必要進(jìn)一步提高前牽效率，優(yōu)化牽引時(shí)間。

3.1 矢狀向骨面型的改變：本研究結(jié)果可以看到，經(jīng)過擴(kuò)弓及前牽引，患者的上頜骨的位置和上頜基骨長度均較治療前增大，以基骨增大為多。∠SNA增大，∠SNB減小，盡管下頜升支有增大但是上下頜的相反方向改變使上下頜骨的相對關(guān)系∠ANB增大了平均3.15°，從而使患者的矢狀骨面型較治療前明顯改善。其他學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，使A點(diǎn)前移及∠SNA變大，基本是可以確定的[8-9]，但是量卻不一定，本研究∠SNA變大量1.21°，小于Meazzini MC等[10]研究的3.34°，與國內(nèi)的研究相似[11]，這可能與初始病例的牙頜狀態(tài)有關(guān)，也可能與不同的擴(kuò)弓器有關(guān)。

經(jīng)過平均25.23個(gè)月的遠(yuǎn)期觀察，前牽引增大的∠SNA、上頜骨長度Ptm-A及上頜前牙唇傾度均保持穩(wěn)定。而下頜骨體部開始生長，升支持續(xù)生長，導(dǎo)致∠SNB增大1.2°，表現(xiàn)為遠(yuǎn)期∠ANB反彈變小。李巍然等[11]的長期隨訪也發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)主要是因?yàn)橄骂M骨的生長所致。

3.2 垂直向骨性的改變：經(jīng)前牽引后垂直向的主要改變?yōu)橄骂M平面角變大，下頜后下旋，這與大多數(shù)的研究結(jié)果一致[2，11]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，后下旋可能有兩方面原因：一方面上頜擴(kuò)弓導(dǎo)致后牙頰傾表現(xiàn)為后牙伸長導(dǎo)致后下旋；另一方面，上下頜后牙槽本身均有進(jìn)一步生長。治療后隨著時(shí)間的推移，下頜平面角均在T2期較T1期減小，也就是后下旋減輕，但是與T0相比仍然保持增大，說明下頜垂直骨面型確實(shí)還在發(fā)育變大，并非完全頜位因素[12]。筆者研究發(fā)現(xiàn)在T0期17例患者為均角，6例為高角，未納入低角患者。而到了T2期，發(fā)現(xiàn)其中均角患者減少為13例，1例變?yōu)榕R界低角，3例從均角變?yōu)楦呓恰Ｒ驗(yàn)闃颖玖枯^少，檢驗(yàn)效能低，我們未行進(jìn)一步分組研究。

3.3 上下牙齒及軟組織等的變化：治療后，上切牙變得較治療前唇傾，U1-SN的角度平均增大將近5°，因?yàn)榇诫窳褜?dǎo)致的上頜發(fā)育不足表現(xiàn)為整個(gè)上頜牙齒向腭側(cè)攣縮趨勢，而通過牙支抗式前牽引使上切牙唇傾，正好可以改善上切牙的這種舌傾狀態(tài)。下頜的下切牙唇傾度并未表現(xiàn)出明顯舌傾代償。

本研究涉及的軟組織指標(biāo)不多，但UL-EP在治療前后始終是負(fù)數(shù)，說明上唇后縮。治療后突度向前增加，但是在隨訪期上唇突度與治療前無異，考慮可能與下頜向前發(fā)育后EP位置變化有關(guān)，同時(shí)也提醒我們軟組織上唇的豐滿度更需要引起重視，因?yàn)檐浗M織面型對患者的外觀美學(xué)至關(guān)重要。Sade Hoefert C等[13]研究發(fā)現(xiàn)，同樣的前牽引唇腭裂軟組織變化沒有普通Ⅲ類患者明顯。

經(jīng)過擴(kuò)弓前牽引唇腭裂患者可以改善骨性Ⅲ類關(guān)系，但是對于治療的反應(yīng)，病例表現(xiàn)較大的差異，通過典型病例也可以看出，有些唇腭裂患者對治療反應(yīng)比較好，而有些反應(yīng)效果差。Zhang Y等[14]研究也發(fā)現(xiàn)有效果穩(wěn)定與不穩(wěn)定的患者。對于不同的治療反應(yīng)機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

綜上，唇腭裂患者繼發(fā)上頜發(fā)育不足經(jīng)上頜支架式擴(kuò)弓前牽引治療總體來說可以取得良好的骨性效果，遠(yuǎn)期的觀察發(fā)現(xiàn)前牽引后的上頜骨保持穩(wěn)定，一定程度的反彈主要與下頜骨的發(fā)育生長和下頜前上旋有關(guān)。對于前牽引后的軟組織效應(yīng)，個(gè)體的不同治療反應(yīng)需要進(jìn)一步研究。

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[收稿日期]2022-11-21

本文引用格式：宋少華，蔣麗花，陳翌，等.上頜擴(kuò)弓前牽引治療青少年唇腭裂繼發(fā)上頜發(fā)育不足的近遠(yuǎn)期療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（2）：102-106.