裴世杰

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)具有起病急驟,病情進(jìn)展快,致殘致死率高等特點,為臨床上常見腦出血病,約占所有類型腦出血的60%～80%[1]。有研究表明[2],近30年我國HCH發(fā)病率約為24.6%,預(yù)計到2030年,我國HCH的發(fā)病率仍將進(jìn)一步增加。HCH發(fā)生后,一方面直接破壞顱內(nèi)重要的神經(jīng)核團(tuán),對神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu)與功能造成損傷,另一方面血腫的占位效應(yīng)會引起顱內(nèi)壓升高,壓迫周圍腦組織引起不可逆的繼發(fā)性腦損傷,重者可發(fā)生腦疝,若不能得到及時救治,將危及患者生命;及時有效的清除血腫,對改善HCH患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。高血壓腦出血的手術(shù)方式包括大骨瓣開顱血腫清除術(shù)(large bone flap craniotomy for hematoma removal,LBFCFHR)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)(small bone window craniotomy for hematoma removal,SBWCFHR)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)(endoscopic neurosurgery,EN)及微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)(burr hole irrigation and drainage,BHID)等。EN和BHID是目前治療HCH最常用的微創(chuàng)術(shù)式,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短等優(yōu)點,2種手術(shù)方式均能有效的清除血腫,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。本研究選取70例我院采用微創(chuàng)手術(shù)治療的HCH患者臨床資料,擬探討EN與BHID治療HCH的效果及對預(yù)后的影響,以期為HCH微創(chuàng)手術(shù)方案選擇提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過,回顧性分析2021年6月—2023年1月我院采用EN和BHID治療的70例HCH患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HCH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],患者均有明確的高血壓病史,發(fā)病后6～8 h,血腫相對穩(wěn)定,頭顱CT提示典型的高血壓出血部位及形態(tài),如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦葉等。(2)符合HCH手術(shù)治療指征,需要手術(shù)干預(yù)處理;(3)手術(shù)方式采用EN或BHID治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料不全;(2)患者依從性差;(3)精神疾病患者,多器官功能衰竭者;(4)因創(chuàng)傷、其他腦血管病(如腦動靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)動脈瘤破裂)、腫瘤、凝血功能或者其他顱內(nèi)病變引發(fā)的腦出血;(5)出血累及小腦、腦干,血腫量大、腦疝形成者;(6)頭顱CT提示再出血或血腫增大者,發(fā)病前mRS評分<2分;(7)死亡及不接受或無法接受隨訪者。將采用EN治療的35例患者列為觀察組,其中男20例,女15例;年齡51～78(61.84±5.74)歲;出血部位：基底節(jié)22例,丘腦8例,大腦腦葉5例;發(fā)病到手術(shù)開始時間6～12(7.62±1.26)h;血腫量23.80～46.20(33.20±7.23)mL;高血壓病史5～15(8.76±1.50)年。將采用BHID治療的35例患者列為對照組,其中男20例,女15例;年齡51～79(64.71±4.79)歲;出血部位：基底節(jié)23例,丘腦8例,大腦腦葉4例;發(fā)病到手術(shù)開始時間6～12(7.62±1.24)h;血腫量21.50～43.20(31.40±8.12)mL;高血壓病史5～14(8.26±1.35)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用EN治療 全身靜脈復(fù)合麻醉下,根據(jù)血腫位置,患者采取仰臥位或側(cè)俯臥位,標(biāo)記長約5 cm的直切口,形成直徑約3 cm的骨窗,硬腦膜U形切開,置入工作套筒到達(dá)血腫位置,血腫常會由于局部壓力高擠入透明鞘內(nèi),適度擺動套筒可獲得滿意的手術(shù)視野,直視下清除血腫并對責(zé)任血管進(jìn)行燒灼止血。術(shù)后常規(guī)給予神經(jīng)重癥支持治療,包括控制血壓和顱壓、加強(qiáng)呼吸及循環(huán)管理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維持酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。

1.2.2 對照組采用BHID治療 常規(guī)給予靜脈復(fù)合+局麻,根據(jù)術(shù)前CT影像定位穿刺點、穿刺的方向及深度,常規(guī)消毒、鋪巾,穿刺點采用3 cm直切口,鉆孔后穿刺腦組織置入軟管,抽吸部分血凝塊,術(shù)后6～12 h向血腫腔內(nèi)注入尿激酶6 000～20 000單位,夾閉引流管2 h后放開可見暗紅色陳舊性血凝塊流出。根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果可反復(fù)多次給藥。術(shù)后常規(guī)給予脫水降低顱內(nèi)壓,控制血壓,加強(qiáng)呼吸以及循環(huán)管理、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維持酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血腫殘留量(HV)及血腫清除率。所有患者術(shù)前、術(shù)后1d均常規(guī)行頭顱CT檢查,根據(jù)多田公式計算HV,HV=長×寬×高/2;血腫清除率=[(術(shù)前HV-術(shù)后HV)/術(shù)前HV]×100%。(2)血清炎性因子水平。比較2組患者術(shù)前、術(shù)后3個月門診復(fù)查時炎癥因子水平。抽取靜脈血3 mL,離心(3 500 r/min,10 min,半徑8 cm),分離血清,生化室測定降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP);病理室采用酶聯(lián)免疫法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平。(3) 神經(jīng)功能及預(yù)后評分。于患者術(shù)前、術(shù)后3個月,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評估患者神經(jīng)功能,改良Rankin量表(mRS)[6]評估患者預(yù)后。其中,NIHSS分值范圍0～42分,分值越高,神經(jīng)功能受損程度越重;mRS分值范圍0～5分,分值越高,預(yù)后越差,mRS>2分往往預(yù)后不良。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括肺部感染、顱內(nèi)再出血、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。

2 結(jié)果

2.1 2組HV及血腫清除率比較 術(shù)前,2組HV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d,2組HV均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組血腫清除率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組HV及血腫清除率比較

2.2 2組血清炎性因子水平比較 術(shù)前,2組血清炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月,2組PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清炎性因子水平比較

2.3 2組神經(jīng)功能及預(yù)后評分比較 術(shù)前2組NIHSS、mRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月,2組NIHSS、mRS評分均低于術(shù)前,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組神經(jīng)功能及預(yù)后評分比較分,n=35)

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=35)

3 討論

HCH為臨床常見腦出血病,多數(shù)研究[7-9]表明其發(fā)生后會對大腦神經(jīng)核團(tuán)和纖維束造成不可避免的原發(fā)性損害,但通過積極的臨床干預(yù)清除血腫,可減少后期血腫分解引起的炎癥因子風(fēng)暴對大腦造成的繼發(fā)性損害,從而改善患者臨床預(yù)后。因此,選擇微創(chuàng)且有效的血腫清除方案,是改善HCH患者預(yù)后的關(guān)鍵。裴云龍等[10]比較了EN和BHID治療HCH的臨床效果和安全性,發(fā)現(xiàn)EN組患者血腫清除率高于BHID組,2組在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等安全性指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉誠林等[11]研究也同樣發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡組患者在血腫清除率和術(shù)中出血量這2項指標(biāo)上優(yōu)于鉆孔組。但上述研究均未對患者住院期間血清炎性因子水平的變化進(jìn)行比較。

在本研究中,觀察組HV低于對照組、血腫清除率高于對照組,與上述研究結(jié)果相似。分析原因,神經(jīng)內(nèi)鏡具有光線好,視野廣等優(yōu)勢,有利于發(fā)現(xiàn)血腫塊附近細(xì)微出血點,止血徹底,血腫清除率高。馮天保等[12]研究表明,急性腦出血后血腫腔引流液及外周血CRP、TNF-α等炎性因子水平與腦水腫體積呈正相關(guān),且為患者預(yù)后危險因素。王小永等[13]研究指出,腦出血患者血清TNF-α、IL-6水平均升高,且與患者腦水腫體積和神經(jīng)功能相關(guān),可作為反映腦出血患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后觀察組血清炎性因子水平均低于對照組,提示EN可有效降低HCH患者術(shù)后炎性因子水平,從而減輕腦組織炎性損傷,降低腦組織水腫,使患者獲得更好的臨床預(yù)后。BHID在臨床應(yīng)用廣泛,局麻下即可進(jìn)行手術(shù)操作,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后腦水腫發(fā)生率低、恢復(fù)快、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢[14-16]。但BHID存在穿刺引流位置不佳、引流效果差等情況,且無法在直視下清除血腫,不能止血,因此術(shù)后血腫清除率低于EN組,并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高[17-18]。術(shù)后3個月,觀察組NIHSS、mRS評分均低于對照組,說明EN可有效改善HCH神經(jīng)功能及預(yù)后,與其他研究[19-20]結(jié)果相似。腦出血術(shù)后再出血、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生與腦出血嚴(yán)重程度、手術(shù)損傷、住院時間等多種因素相關(guān),本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,這可能與EN手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點有關(guān)。

綜上所述,相較于BHID,EN治療HCH可在直視下清除血腫,提高血腫清除率,降低患者血清炎性因子水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。但本研究為回顧性單中心研究,病例數(shù)較少,研究可能存在偏倚,后期仍需要大樣本多中心RCT研究來進(jìn)行驗證。