金鵬飛

（睢寧縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 徐州 221200）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）是一種起源于子宮內(nèi)膜組織的惡性腫瘤，其中絕大多數(shù)是腺癌。由于長期持續(xù)性雌激素刺激、肥胖、高血壓、糖尿病、不孕癥和更年期等生理因素和遺傳因素，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率也在逐年上升[1]。早期臨床表現(xiàn)不典型，最常見的是陰道不規(guī)則出血等，但這些癥狀與大多數(shù)婦科疾病相似，不能通過臨床表現(xiàn)和體征來診斷，往往會延誤診斷。因此，早期診斷和正確評估臨床分期是十分重要的，可以成為提高患者生存率的關(guān)鍵[2]。EC 的臨床分期設(shè)計病理學(xué)、異型性、浸潤深度和擴散程度，而臨床分期決定了具體手術(shù)方式。EC 可通過病理刮診的方式判斷其病理學(xué)特征，但對浸潤深度、范圍及是否擴散等均無準(zhǔn)確的判斷。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可直接觀察軟組織形態(tài)，具有多方位成像、圖像清晰、干擾低等優(yōu)點，可用于子宮內(nèi)膜癌的診斷。目前EC 研究中常用的多模態(tài)MRI 主要有常規(guī)MRI、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動態(tài)對比增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCEMRI）、彌散張量成像、磁共振波譜成像。本項研究選擇的方法為常規(guī)MRI、DWI；DWI 是能夠反映體內(nèi)水分子擴散運動的非侵入性成像方法，可以早期準(zhǔn)確地檢測病變[3]。本研究回顧性選取2020 年3 月—2023 年3 月睢寧縣人民醫(yī)院收治的76 例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，分析多模態(tài)MRI 在子宮內(nèi)膜癌分期中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年3 月—2023 年3 月睢寧縣人民醫(yī)院收治的76 例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對象，所有患者均進行多模態(tài)MRI 檢查，患者年齡27～74 歲，平均（45.37±7.50）歲；絕經(jīng)前30 例，絕經(jīng)后46 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）均行手術(shù)切除并完善病理學(xué)檢測確診；（3）患者均對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；（4）術(shù)前1 周內(nèi)完善多模態(tài)MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能障礙；（2）合并其他惡性腫瘤性疾病；（3）近期服用過內(nèi)分泌激素者；（4）接受過生殖系統(tǒng)或者會陰部其他手術(shù)者；（5）接受過放化療治療者。

1.2 方法

MRI 檢查：所有研究對象均采用Siemens MAGNETOM Skyra（DE）3.0T 超高場磁共振成像儀，檢查前排除禁忌證（體內(nèi)是否置入宮內(nèi)節(jié)育器等），囑患者禁食4～6 h并適度充盈膀胱?；颊呷⊙雠P位，配合腹部聯(lián)合相控陣線圈，需結(jié)合每名患者的子宮形態(tài)、位置及被觀察病變的大小進行定位。囑患者平靜呼吸，進入檢測艙后盡量保持原有姿勢不變，佩戴耳機，頭先進。所有患者均行常規(guī) MRI、DWI 掃描。（1）常規(guī)掃描序列：橫軸位T1WI、T2WI、T2WI 脂肪抑制序列，矢狀位T2WI 脂肪抑制序列，冠狀位T2WI；（2）DWI 掃描采用單次激發(fā)EPI 序列。具體參數(shù)見表1。

表1 常規(guī)MRI 掃描參數(shù)

由兩名高年資的放射科醫(yī)師共同閱片，根據(jù)最新的國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會（FIGO）分期方法對子宮內(nèi)膜癌進行分期診斷[5]。出現(xiàn)意見不一時，加入第三位高年資影像科醫(yī)師商討決定。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)中快速冰凍病理檢查結(jié)果和手術(shù)切除物病理檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算多模態(tài)MRI 診斷子宮內(nèi)膜臨床分期、肌層浸潤深度及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，分析MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜肌層浸潤及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa＜0.2 說明一致性程度較差；0.2～＜0.4 說明一致性程度一般；0.4～＜0.6 說明一致性程度中等；0.6～＜0.8 說明一致性程度較強；0.8～1.0之間說明一致性程度很強。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查分期

本組76 例子宮內(nèi)膜癌病理組織學(xué)結(jié)果分別為：Ⅰa期32 例（42.11%），Ⅰb 期22 例（28.95%），Ⅱ期13 例（17.11%），Ⅲ～Ⅳ期9 例（11.84%）。

2.2 多模MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌分期的價值

多模態(tài)MRI 檢查子宮內(nèi)膜癌分期Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ期分別30、23、14、9 例，其對Ⅰa 期診斷的靈敏度為87.50%、特異度為95.45%，Kappa值=0.837，與病理結(jié)果高度一致；多模態(tài)MRI 對Ⅰb 期診斷的靈敏度為90.91%、特異度為94.44%，Kappa值=0.842，與病理結(jié)果高度一致；多模態(tài)MRI 對Ⅱ期診斷的靈敏度為92.31%、特異度為96.83%，Kappa值=0.825，與病理結(jié)果高度一致；多模態(tài)MRI 對Ⅲ～Ⅳ期診斷的靈敏度為88.89%，特異度為98.51%，Kappa值=0.874，與病理結(jié)果高度一致。見表2、表3。

表2 多模態(tài)MRI 對不同分期的診斷與病理診斷結(jié)果 單位：例

表3 多模態(tài)MRI 對子宮內(nèi)膜癌分期診斷的特異度、靈敏度及Kappa 值

2.3 多模態(tài)MRI 子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷價值

本組76 例子宮內(nèi)膜癌中，淺肌層浸潤、深肌層浸潤分別為32、44 例，多模態(tài)MRI 診斷淺肌層浸潤、深肌層浸潤各30、46 例；多模態(tài)MRI 對肌層浸潤深度的診斷特異度87.50%（28/32）、靈敏度95.45%（42/44），Kappa值=0.837，與病理檢查結(jié)果高度一致；見表4。

表4 多模態(tài)MRI 對子宮內(nèi)膜癌浸潤深度的診斷結(jié)果 單位：例

2.4 多模態(tài)MRI 子宮內(nèi)膜癌盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

本組76 例子宮內(nèi)膜癌中，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性、陰性分別為7、69 例，多模態(tài)MRI 診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性、陰性分別為6、70 例；多模態(tài)MRI 對盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異度98.55%（68/69）、靈敏度71.43%（5/7），Kappa值=0.748，與病理檢查結(jié)果一致性較高；見表5。

表5 多模態(tài)MRI 對盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果 單位：例

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見的子宮內(nèi)膜癌惡性腫瘤之一。早期診斷和治療可以改善子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后。MRI成像是子宮內(nèi)膜癌術(shù)前診斷和評估分期的最重要影像學(xué)方法，尤其是多模態(tài)MRI 檢查，可以綜合各類MRI 方法的優(yōu)點，提高對病變影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識[6]。子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與病理分型及確診時的分期密切相關(guān)。診斷的時機越晚，腫瘤浸潤、擴散的概率越大，預(yù)后愈差。正確的術(shù)前診斷及對子宮內(nèi)膜癌分期的評估對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要，并直接影響患者的預(yù)后。本項研究選擇的方法是常規(guī)MRI、DWI。磁共振的T2WI 序列能夠使子宮的各個基層清晰成像，由于子宮內(nèi)膜癌常常顯示為不規(guī)則的、局限性的結(jié)節(jié)樣增厚的病變，在T2WI 上表現(xiàn)低信號；T1WI 可作為補充成像，清晰顯示周圍組織侵犯圖像，另外對局部出血也極其敏感。DWI 是反映體內(nèi)水分子擴散運動的非侵入性成像方法，可以在早期準(zhǔn)確地檢測病變位置，提高腫瘤的檢出率和判斷分期的準(zhǔn)確性，由于惡性腫瘤細(xì)胞增殖更快，排列順序紊亂，細(xì)胞大小不一，每單位體積內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量更多，細(xì)胞外間隙更小，導(dǎo)致水分子在腫瘤組織的擴散受限，最終在DWI 上呈現(xiàn)高信號，檢測成像在腫瘤組織和周圍正常組織之間對比鮮明，以幫助檢測病變位置，并確定病變的嚴(yán)重程度[7]。

當(dāng)前將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ期，本項研究多模態(tài)MRI 對不同分期診斷的特異度、靈敏度均較良好，其Kappa值分別為0.837、0.842、0.825、0.874，結(jié)果表明多模態(tài)診斷Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ～Ⅳ的結(jié)果與病理檢查的一致性高。表明多模態(tài)MRI 對子宮內(nèi)膜癌的分期的判斷價值高。李明月等[8]的研究中將常規(guī)MRI、DWI、DCE-MRI 三者聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌，其結(jié)果同樣證明了多模態(tài)MRI 在診斷該疾病的高度準(zhǔn)確性。

本項研究病理診斷淺肌層浸潤、深肌層浸潤分別為32、44 例，多模態(tài)MRI 診斷淺肌層浸潤、深肌層浸潤分別為30、46 例，其診斷特異度、靈敏度及Kappa值分別為87.50%、95.45%、0.837，多模態(tài)MRI 存在2 例漏診和4 例誤診。在本項研究出現(xiàn)的錯誤診斷，考慮原因為：（1）絕經(jīng)后的女性由于其結(jié)合帶顯影不清，子宮內(nèi)膜及子宮肌層厚度較小，容易導(dǎo)致檢查結(jié)果的判斷與病理學(xué)結(jié)果相悖；（2）部分患者系子宮內(nèi)膜癌合并多發(fā)性子宮肌瘤，肌層的多發(fā)病灶也影響對腫瘤浸潤深度的判斷；（3）部分患者存在子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，并深達肌層，使得內(nèi)膜及肌層在多個MRI 檢查上表現(xiàn)模糊，難以判斷其分界線，最終引起誤判。子宮內(nèi)膜癌的浸潤深度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定了手術(shù)的方式。在林天航等[9]的研究中，多模態(tài)MRI 診斷子宮內(nèi)膜癌浸潤程度的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為95.83%、84.38%、92.97%，說明了多模態(tài)MRI對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度的評估較準(zhǔn)確，這為臨床醫(yī)生為子宮內(nèi)膜癌患者選擇的手術(shù)方式提供了重要的參考。在諸多的研究中，多模態(tài)MRI 對子宮內(nèi)膜診斷準(zhǔn)確性多受到子宮內(nèi)膜、肌層厚度的影響，因此在多模態(tài)MRI 判斷子宮內(nèi)膜癌時，應(yīng)該與子宮黏膜下纖維瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病和宮頸癌情況綜合鑒別診斷[10-11]。盡管本組病例取得了一定的結(jié)果，但由于樣本量較小，因此對晚期的子宮內(nèi)膜癌的鑒別診斷存在一定的誤差。研究中術(shù)后病理診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性、陰性分別為7、69 例，以此作為金標(biāo)準(zhǔn)，多模態(tài)MRI 診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為98.55%，靈敏度71.43%，Kappa值=0.748，與病理檢查結(jié)果一致性較高；表明多模態(tài)MRI 診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的漏診情況。

綜上所述，多模態(tài)MRI 結(jié)合了常規(guī)MRI、DWI 的優(yōu)點，能提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷的價值，對診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的診斷價值高，但診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低。