相海云

（臨沂市中心醫(yī)院產(chǎn)科 山東 臨沂 276400）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指妊娠囊植入部位為既往剖宮產(chǎn)妊娠位置，臨床診斷大多通過超聲可確診，而一旦確診需及時(shí)終止妊娠，否則極易出現(xiàn)大出血或子宮破裂等不良后果，尤其是外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，上述不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率更高[1]。目前臨床治療多采取外科手術(shù)清除病灶，其中腹腔鏡病灶切除術(shù)雖微創(chuàng)，但圍術(shù)期中轉(zhuǎn)開腹率較高[2]。為此有研究提出，腹腔鏡病灶切除術(shù)開展前采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)進(jìn)行預(yù)處理，在不會(huì)影響術(shù)后外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者再次妊娠的情況下，還可明顯降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。為進(jìn)一步論證子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)預(yù)處理效果，本研究分析了經(jīng)陰道超聲輔助子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡病灶切除術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的效果及其對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市中心醫(yī)院2018 年4 月—2020 年4 月收治的60 例外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者為研究對(duì)象，并根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和超聲輔助組，各30 例。超聲輔助組年齡22～36 歲，平均（31.82±1.64）歲；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～3 年，平均（2.47±0.22）年。腹腔鏡組年齡23～38 歲，平均（32.02±1.73）歲，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～3 年，平均（2.52±0.23）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)陰道超聲等檢查綜合確診，且術(shù)后病理可見子宮肌層絨毛植入；（2）均有剖宮產(chǎn)史，認(rèn)知清楚；（3）遵循知情自愿原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他妊娠期并發(fā)癥；（2）腹腔大出血伴重度休克；（3）生命體征不穩(wěn)定。

1.2 方法

腹腔鏡組接受單純腹腔鏡病灶切除術(shù)治療：在患者全身麻醉后，于其臍輪下緣作一長切口為主操作孔，長度約為1.5 cm，腹部雙麥?zhǔn)宵c(diǎn)下各作一切口為輔操作孔，長度約為0.5 cm，經(jīng)主操作孔置入腹腔鏡，并建立氣腹，維持13～15 mmHg 腹壓，經(jīng)腹腔鏡直觀探查病灶情況，明確病灶位置及大小，并在其輔助下利用吸引器將陳舊妊娠組織予以清除，確定病灶完全清除后使用生理鹽水對(duì)盆腔進(jìn)行沖洗并在沖洗完畢后逐層閉合切口。

超聲輔助組接受陰道超聲輔助子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡病灶切除術(shù)治療：在患者局部麻醉后經(jīng)陰道超聲輔助完成右股動(dòng)脈穿刺開展數(shù)字減影血管造影，明確子宮開口位置后于子宮動(dòng)脈主干置入導(dǎo)管，注入甲氨蝶呤（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113120）30 mg，再以明膠海綿顆粒栓塞劑[杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014 第3771056 號(hào)]栓塞子宮動(dòng)脈，在超聲顯影動(dòng)脈主干而不顯影動(dòng)脈分支的情況下，可見雙側(cè)子宮動(dòng)脈關(guān)閉后可將導(dǎo)管及鞘撤出，術(shù)后肢體制動(dòng)12 h，并在陰道超聲輔助子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后3 d 開展腹腔鏡病灶切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等臨床指標(biāo)，術(shù)后每間隔3 d 取1 次患者肘靜脈血2 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清使用放射免疫法檢測(cè)其血β-HCG 水平，直至其血β-HCG 水平恢復(fù)正常。（2）對(duì)比兩組手術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月患者促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇激素（E2）、抗繆勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）等內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平變化，手術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月均取患者肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取血清使用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法檢測(cè)其FSH，酶聯(lián)免疫測(cè)定法檢測(cè)其LH，放射免疫測(cè)定法檢測(cè)其E2，熒光免疫層析法檢測(cè)其AMH。（3）記錄、對(duì)比兩組術(shù)后發(fā)熱、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并在術(shù)后隨訪跟蹤3 年，探討其再妊娠、復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床指標(biāo)

超聲輔助組術(shù)中出血量顯著小于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間顯著短于腹腔鏡組（P＜0.05）。超聲輔助組和腹腔鏡組β-HCG 及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 比較兩組內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平變化

超聲輔助組術(shù)前及術(shù)后FSH、LH、E2、AMH 等內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平與腹腔鏡組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組FSH、LH、AMH 等內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平則均顯著高于術(shù)前，E2水平則顯著低于術(shù)前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后患者內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平變化對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)前后患者內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平變化對(duì)比（）

注：①與術(shù)前比較，P ＜0.05。

2.3 比較兩組術(shù)后不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期預(yù)后

超聲輔助組和腹腔鏡組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、再妊娠率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療一般認(rèn)為手術(shù)效果優(yōu)于保守治療效果，確診后盡早終止妊娠并采取手術(shù)手段清除妊娠組織對(duì)減少大出血等不良后果具有重要意義[4]。尤其是外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠，在腹腔鏡病灶切術(shù)后可有效規(guī)避子宮破裂及大出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于該患者病灶處血流豐富，不僅操作難度較大，術(shù)中還較易因局部創(chuàng)傷而引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，以致中轉(zhuǎn)開腹[5]。子宮動(dòng)脈化療栓塞預(yù)處理是指通過藥物及子宮動(dòng)脈栓塞方式抑制、殺死病灶組織滋養(yǎng)細(xì)胞，這一操作應(yīng)用于外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠腹腔鏡切除術(shù)前，可大大降低術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。且子宮動(dòng)脈化療栓塞不僅可提高甲氨蝶呤濃度而增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞抑制效果，栓塞所用的明膠海綿顆粒還是一種組織吸收的膠原蛋白，在發(fā)揮栓塞作用后并不會(huì)影響血管通暢，與腹腔鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可明顯減少術(shù)中出血[7]。

李榕華等[8]在類似研究中也表示，外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者手術(shù)難度較大，稍有不慎就可能引發(fā)大出血而不得不開腹手術(shù)，為改善這一情況，對(duì)血供予以提前處理可為后續(xù)病灶切除術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低創(chuàng)造有利條件。本研究結(jié)果也顯示，超聲輔助組術(shù)中出血量顯著小于腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間顯著短于腹腔鏡組（P＜0.05），表明陰道超聲輔助子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡病灶切除術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠療效顯著，并在減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間方面效果突出。分析其原因，外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者腹腔鏡病灶切除術(shù)圍術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)主要來源于妊娠部位局部子宮動(dòng)脈破裂，預(yù)處理提前阻斷子宮血供，不僅可減小術(shù)中出血量，還可預(yù)防子宮動(dòng)脈大出血而需進(jìn)一步搶救以致手術(shù)時(shí)間延長[9]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 個(gè)月兩組患者內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），且兩組β-HCG 及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、內(nèi)分泌功能指標(biāo)水平、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、再妊娠率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本研究聯(lián)合術(shù)式并不會(huì)對(duì)外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者卵巢內(nèi)分泌功能及遠(yuǎn)期妊娠造成明顯不良影響。這在于栓塞所使用的明膠海綿顆粒在預(yù)處理后2～3 周即可被機(jī)體完全吸收，且栓塞僅限于子宮血供，盆腔臟器血供并不會(huì)受到影響，而交通支向也可灌注卵巢，所以子宮動(dòng)脈化療栓塞預(yù)處理并不會(huì)對(duì)患者卵巢內(nèi)分泌功能及遠(yuǎn)期妊娠造成較大影響[10]。

綜上所述，在外生型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中采用陰道超聲輔助子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合腹腔鏡病灶切除術(shù)這一聯(lián)合治療方式其臨床治療效果顯著，尤其在減小術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間方面具有積極作用，且預(yù)后較好，對(duì)患者卵巢內(nèi)分泌功能及遠(yuǎn)期妊娠的影響較小，值得臨床推廣。