王家賓,李 青,劉冬霞,姜 倩,張勝良

1.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院急診科,蘭州 732750; 2.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科,蘭州 732750; 3.解放軍63600部隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,蘭州 732750

低溫環(huán)境作為特殊的戰(zhàn)場環(huán)境,傷員保溫是關(guān)系到傷員能否存活的決定性因素。創(chuàng)傷時(shí)隨著熱量喪失及休克出現(xiàn),加之所處的低溫環(huán)境或機(jī)體維持正常體溫的能力下降[1],傷員易出現(xiàn)自發(fā)性低體溫。低體溫與低溫環(huán)境暴露、損傷嚴(yán)重程度、全身性休克和復(fù)蘇等有關(guān),最高發(fā)生率可達(dá)66%[2],而低體溫、酸中毒和凝血功能障礙構(gòu)成創(chuàng)傷傷員的“致命三聯(lián)征”,其發(fā)生率可達(dá)6%[3]。因此,戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的預(yù)防理念中,早期實(shí)施有效的保溫與復(fù)溫,以及低溫環(huán)境下合理實(shí)施戰(zhàn)傷救治尤為重要。

1 低溫環(huán)境與低體溫

1.1低溫環(huán)境 環(huán)境溫度低于18℃可視為低溫環(huán)境,高原寒區(qū)、冰川凍土、海水浸泡、寒冷多風(fēng)的沙漠等均為低溫環(huán)境類型[4]。低溫環(huán)境對人體的神經(jīng)、心血管、血液、呼吸、運(yùn)動、泌尿等系統(tǒng)以及代謝等均有較大影響,可加重原有創(chuàng)傷。體熱一般通過輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、對流等形式或途徑丟失,遇創(chuàng)傷時(shí)體熱丟失速度增加,而當(dāng)存在大量失血、冷環(huán)境暴露、嚴(yán)重創(chuàng)傷等因素時(shí),創(chuàng)傷傷員體溫則會進(jìn)一步降低,而施救人員在低溫環(huán)境下反應(yīng)速度、運(yùn)動及操作能力下降,其生理功能發(fā)揮受到影響,作業(yè)效率降低,進(jìn)而影響救治工作的開展。

1.2低體溫

1.2.1產(chǎn)生機(jī)制:低溫環(huán)境下人體利用生物學(xué)機(jī)制和非生物學(xué)機(jī)制來發(fā)熱御寒,其生物學(xué)機(jī)制包括增加產(chǎn)熱(寒戰(zhàn))和減少散熱(血管收縮)。其中,寒戰(zhàn)是一種通過增加機(jī)體產(chǎn)熱以抵消額外散熱的生物防御機(jī)制,由交感神經(jīng)激發(fā)肌肉不隨意運(yùn)動,通過促進(jìn)代謝增加產(chǎn)熱,當(dāng)御寒機(jī)制衰竭時(shí),引發(fā)機(jī)體冷損傷;而非寒戰(zhàn)機(jī)制由交感神經(jīng)引發(fā)釋放去甲腎上腺素,激活脂肪酶,使脂肪或甘油分解釋放產(chǎn)熱,導(dǎo)致體溫變化。戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫機(jī)制:(1)休克代償學(xué)說:當(dāng)創(chuàng)傷致低血壓,低氧血癥和腦缺血等發(fā)生時(shí),體溫調(diào)定點(diǎn)下移,寒戰(zhàn)等產(chǎn)熱活動受到抑制[5];(2)代謝衰竭假說:創(chuàng)傷后機(jī)體代謝向無氧代謝轉(zhuǎn)變,導(dǎo)致產(chǎn)熱能力顯著降低,熱量產(chǎn)生難以維持體溫[6],導(dǎo)致機(jī)體體溫下降。

1.2.2低體溫院前發(fā)生率及結(jié)局影響:低體溫是戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,中、重度低體溫傷員的病死率增加3倍[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì),多發(fā)傷傷員核心體溫<32 ℃時(shí),病死率增加100%,ISS>15分的傷員低體溫發(fā)生率高達(dá)27.2%[3]。李博等[8]研究中急診創(chuàng)傷低體溫的發(fā)生率為45.7%。體溫降至32.8 ℃時(shí),凝血因子Ⅳ可降低33%,而當(dāng)體溫<32 ℃,合并酸中毒、凝血障礙時(shí),傷員的病死率達(dá)21%[9]。另研究報(bào)道-25 ℃條件下實(shí)施操作,13 min手指出現(xiàn)麻木、操作不靈活,25 min失去包扎等搶救能力[10],核心體溫<35 ℃時(shí),創(chuàng)傷傷員病死率為25.5%,<32 ℃時(shí)病死率達(dá)39.0%[11]。

1.2.3分級:體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)由溫度感受器、體溫調(diào)節(jié)中樞及效應(yīng)器三部分組成,在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,實(shí)現(xiàn)人體產(chǎn)熱和散熱過程的動態(tài)平衡,維持核心體溫在37 ℃左右。低體溫指體核溫度低于35 ℃。而創(chuàng)傷后低體溫指繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的體溫過低,借鑒美國高級創(chuàng)傷生命支持指南中提出的體溫<36 ℃為低體溫[12],并結(jié)合美國荒野醫(yī)學(xué)協(xié)會“冷卡”簡易評估法[13],制定創(chuàng)傷性低體溫分級、典型癥狀和主要保溫復(fù)溫方式(表1)。從表1可以看出,創(chuàng)傷性低體溫與非創(chuàng)傷性低體溫的分級不同,意識、心率、呼吸等體征隨著體溫降低而變化,相應(yīng)的主要保溫復(fù)溫方式有所不同。需要注意,寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)加速氧耗使病情不穩(wěn)定[14],而當(dāng)寒戰(zhàn)無法形成,冷卻過程可能會很迅速。

表1 創(chuàng)傷性低體溫分級、典型癥狀和主要保溫復(fù)溫方式

2 低溫對創(chuàng)傷救治的不良影響

2.1環(huán)境暴露下的冷損傷 寒區(qū)凍傷發(fā)病率為35.6%[15],冷損傷常見部位為耳、鼻、臉頰、下巴、手指和腳趾。低溫環(huán)境下,機(jī)體產(chǎn)生冷過敏、慢性潰瘍、血管痙攣、局限性骨關(guān)節(jié)炎和慢性疼痛,以及皮膚血管收縮引起局部感覺遲鈍、疼痛,進(jìn)而影響精細(xì)化作業(yè)能力[16]。正常作業(yè)不要在受傷部位摩擦或涂抹冰雪,或使用熱源進(jìn)行復(fù)溫,因?yàn)閮鰝ǔ?dǎo)致組織麻木、皮膚感覺及意識改變,適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂茖τ诒苊舛螕p傷至關(guān)重要[17],且冷暴露可迅速出現(xiàn)休克,進(jìn)而降低抵抗力,往往感覺不到凍傷的發(fā)生。

2.2對創(chuàng)傷救治的影響 低溫環(huán)境下的創(chuàng)傷救治按大出血止血、氣道管理、呼吸支持、循環(huán)維持、低溫治療的順序進(jìn)行處置,且血?dú)夥治?、凝血功能和酸堿度等檢測結(jié)果與實(shí)際不一致,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測變化趨勢[18]。(1)大出血止血:低體溫是創(chuàng)傷性凝血病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著溫度的降低,血小板及凝血相關(guān)酶出現(xiàn)異常,而酸中毒又延長了血栓形成時(shí)間并降低血栓強(qiáng)度[19],使凝血功能障礙出現(xiàn)得更早、病情更重?；诖蟪鲅窃呵皯?zhàn)傷可預(yù)防性傷死的首要原因,且止血是維持傷員體溫的最佳方法[20],因此戰(zhàn)傷止血技術(shù)尤為重要。(2)氣道管理+呼吸支持:寒冷環(huán)境下氣道呈現(xiàn)高應(yīng)激反應(yīng),呼吸道纖毛運(yùn)動顯著減弱,分泌物及黏稠度增加,呼吸中樞興奮性降低。而低體溫致口周及頜面部痙攣僵硬,應(yīng)使用可視喉鏡等輔助高級氣道建立[18],且做好防霧化措施。選用適用冷環(huán)境的器材時(shí),盡量不選用聲門上氣道工具,而低體溫及外周血管收縮進(jìn)而影響指端血氧飽和度的監(jiān)測,可利用呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測,且控制呼吸時(shí)設(shè)置通氣頻率為正常者的一半,以免過度通氣。(3)循環(huán)維持:低體溫可致心率減慢,心肌收縮力下降、心肌缺氧、心律失常,甚至心臟停搏。低體溫致外周血管收縮,同時(shí)施救人員手指靈活度下降,使得外周靜脈開放建立困難,應(yīng)采用骨髓輸液實(shí)施損害控制性復(fù)蘇。(4)低體溫可致胃腸蠕動減弱減慢或功能紊亂,使得返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)充分使用超聲評估胃內(nèi)容量,當(dāng)無法確定時(shí),均應(yīng)視傷員為飽胃狀態(tài),通過個性化評估建立安全氣道。

3 體溫管理決策

3.1處置原則 (1)低溫環(huán)境中的創(chuàng)傷傷員都應(yīng)被懷疑患有低體溫癥,應(yīng)立即使其脫離低溫環(huán)境,積極采取預(yù)見性復(fù)溫措施,把預(yù)防低體溫作為常規(guī)處理[5]。(2)給予預(yù)防性保溫措施,或及時(shí)給予保溫復(fù)溫處理,防止傳導(dǎo)性熱量丟失和體溫繼續(xù)下降。救治過程中減少搬動,避免誘發(fā)室顫,檢傷時(shí)避免過度干預(yù)致體熱丟失。(3)體溫<30 ℃時(shí),傷員呈現(xiàn)肢體僵硬、發(fā)紺、瞳孔固定、無可見胸廓起伏等類似死亡的臨床表現(xiàn),若有規(guī)律的心電節(jié)律,應(yīng)視為生命體征尚存,禁忌胸外按壓,以免觸發(fā)室顫,而當(dāng)脈搏無法測得時(shí),在核心溫度未恢復(fù)35 ℃前,不應(yīng)中斷或終止心肺復(fù)蘇[18]。(4)同時(shí)關(guān)注傷員和施救人員防寒保暖,對凍傷肢體進(jìn)行物理保護(hù),酌情使用抗生素,復(fù)溫時(shí)避免二次損傷,加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測與管理、呼吸與循環(huán)功能支持,積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和防治酸中毒[7]。

3.2預(yù)防措施 低體溫應(yīng)以預(yù)防為首要,預(yù)防體溫進(jìn)一步降低至關(guān)重要,重癥傷員在院外的所有治療階段應(yīng)進(jìn)行早期主動復(fù)溫[20]?？茖W(xué)開展寒冷環(huán)境下的體能、靜止、冷水浸泡等冷習(xí)服訓(xùn)練,來延長機(jī)體在冷環(huán)境中的暴露時(shí)間[21],增強(qiáng)御寒抗凍能力,適時(shí)增減、更換衣物,做好對肢端麻木現(xiàn)象識別。針對氣溫、風(fēng)速、濕度、海拔高度等環(huán)境因素,以及疲勞、著裝、防寒意識、吸煙飲酒習(xí)慣、年齡等個體因素,對應(yīng)做好冷損傷易感因素的預(yù)防性工作。美軍強(qiáng)調(diào)傷員在脫離火線階段就開始有效的保溫和復(fù)溫處置[4],且主動預(yù)防的保溫效果優(yōu)于被動預(yù)防[7]。創(chuàng)傷傷員即使體溫正常,也應(yīng)積極改善環(huán)境溫度,以減少傷員的輻射散熱。

3.2.1危險(xiǎn)因素識別:創(chuàng)傷性低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素涉及創(chuàng)傷相關(guān)因素、急救現(xiàn)場環(huán)境因素、醫(yī)源性因素、傷員個體生理因素及其他五個方面。其中,創(chuàng)傷相關(guān)因素中損傷嚴(yán)重程度[22]被認(rèn)為是低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,損傷部位、類型為低體溫促進(jìn)因子;衣物潮濕、環(huán)境溫度及暴露時(shí)間均是低體溫重要影響因素[1],例如濕衣服使熱量丟失增加5倍,冷水浸泡增加25倍,而較強(qiáng)風(fēng)力被視為低體溫的輔助誘因[23];醫(yī)源性因素涉及復(fù)蘇液體溫度[24]、速度和藥物使用情況,而院前插管為院前低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;傷員個體生理因素涉及老齡、可疑內(nèi)科疾病以及能力攝入不足和體能消耗。

3.2.2監(jiān)測手段

創(chuàng)傷傷員由于創(chuàng)傷環(huán)境復(fù)雜、創(chuàng)傷部位的不確定性,且臨床低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估工具特異性不足,很難快速、準(zhǔn)確掌握真實(shí)的體溫情況。因食管下段溫度、血液循環(huán)溫度、膀胱溫度、直腸溫度、陰道溫度、咽喉溫度和鼓膜溫度與腦溫最為接近,統(tǒng)稱為核心溫度,可作為判斷低體溫程度的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會等共識[25]建議首選直腸或膀胱溫度監(jiān)測,額溫計(jì)易受環(huán)境干擾,國外臨床推薦和廣泛使用耳溫計(jì),操作方便且準(zhǔn)確性高;食管內(nèi)溫度測量因不易操作,適用于氣管插管傷員;另直腸和膀胱的溫度滯后于核心溫度且難以測量[13];而鼓膜檢測的變異性較高。戰(zhàn)現(xiàn)場或院前階段,可于核心溫度測量之前,通過意識、運(yùn)動、寒顫、警覺等指標(biāo)評估傷員[13],對照體溫分級的不同體征進(jìn)行識別、評估,預(yù)判其核心溫度及體溫變化趨勢。

3.3治療

3.3.1藥物治療:有針對性的溫度管理與寒顫有關(guān),寒顫處理期間使用的藥理學(xué)治療方法,需注意鎮(zhèn)靜程度和血流動力學(xué)效應(yīng),避免過度鎮(zhèn)靜。阿片類鎮(zhèn)痛藥鹽酸哌替啶可使寒顫閾值下降1.3～6.1 ℃,而鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖和丙泊酚可使寒顫閾值下降0.7～2.0 ℃。當(dāng)寒顫控制不理想時(shí),可以加用神經(jīng)肌肉阻滯劑等藥物[26]。凍傷部位復(fù)溫后藥物應(yīng)用涉及抗炎治療、溶栓抗凝治療、血管擴(kuò)張劑等[27]。其中,非甾體類抗炎藥被認(rèn)為是治療冷損傷的有效藥物,通過抑制腦中環(huán)氧合酶介導(dǎo)的前列腺素的合成來阻斷內(nèi)源性熱源,下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)升高,進(jìn)而周圍血管舒張。建議輸注應(yīng)用東莨菪堿、銀杏葉等藥物改善微循環(huán),對有感染風(fēng)險(xiǎn)的傷員可預(yù)防使用抗生素,且重癥低溫傷員保溫應(yīng)優(yōu)于復(fù)溫,需注意所用藥物的不良反應(yīng),以及機(jī)體代謝下降,藥物應(yīng)減量和給藥間隔時(shí)間需延長。

3.3.2非藥物治療:各醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)溫管理模式比較單一,缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的復(fù)溫檢測設(shè)備,使用能力不足[28],管理流程及復(fù)溫效果不佳[29]。(1)被動復(fù)溫可減少對流、傳導(dǎo)和輻射的熱量損失,去除濕衣物,做好隔涼保暖工作,置傷員于>21 ℃的環(huán)境溫度。保溫毯適用于輕度低體溫傷員,可以防止體溫繼續(xù)變冷[30],被動復(fù)溫速度應(yīng)為0.5～2 ℃/h,皮膚溫度對寒戰(zhàn)的控制有20%的影響,采取保暖衣被等動措施防止熱量的快速流失,依靠傷員自身的體表復(fù)溫[31]。(2)主動復(fù)溫是將外部熱量轉(zhuǎn)入機(jī)體,如紅外線燈照射、體外加溫毯為主動外部復(fù)溫方式,適用于中度低溫傷員;靜脈輸液輸血加溫、體腔洗液加溫、吸入氣加溫濕化、體外循環(huán)復(fù)溫、血液濾過、體外膜肺氧合等均為主動核心復(fù)溫技術(shù)[18],適用于重度低溫傷員。其中,預(yù)防性加溫輸液收效顯著,選擇稍遠(yuǎn)離心臟的通路,避免誘發(fā)室顫,建議液體復(fù)溫應(yīng)至少高于37.8 ℃,且低于42 ℃;氣道加溫方式提升復(fù)溫的速度較慢,而水浴復(fù)溫法的速度較快,但容易引起體溫后降(核心體溫繼發(fā)降低1～2 ℃)[13-14],可結(jié)合兩種方法,用以解決機(jī)體復(fù)溫時(shí)體溫后降的問題[29]。主動外部復(fù)溫可減少寒戰(zhàn),使體溫后降惡化,隨著外周血管舒張和四肢血液的冷卻,導(dǎo)致進(jìn)一步體溫后降[32],而心室顫動是低溫治療與復(fù)溫過程中最致命的心律失常,核心溫度<32 ℃時(shí),其發(fā)生率明顯增加[33]。

綜上,重視低體溫的不良影響,強(qiáng)化人員防范意識,通過加強(qiáng)人員低溫環(huán)境下的冷習(xí)服及相關(guān)知識普及,并通過保溫復(fù)溫裝備的配置來提升預(yù)防性工作,結(jié)合人員自救互救能力的提升,以及訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)治療團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng),來提高院前低溫環(huán)境下整體戰(zhàn)傷救治水平。

作者貢獻(xiàn)聲明：王家賓、張勝良:文章撰寫;李青、劉冬霞:資料收集、文章修改;姜倩:文獻(xiàn)檢索