張松 陳步國 吳堯 朱輝

人體周圍神經損傷的治療方案有多種，需要結合病人的實際情況選擇治療方式［1］。當神經斷裂時，神經直接吻合、神經移植都是臨床中常見的修復方案。無論哪種神經修復方式，促進神經生長需要良好的微環(huán)境，同時理想的神經恢復狀態(tài)過程中，減少神經與周圍組織粘連，避免損傷部分形成瘢痕組織都是需要考慮的因素。脫細胞基質周圍神經修復膜可有效促進神經纖維再生［2］，將吻合后的神經進行包裹，損傷的神經與周圍組織分離開，可以減少炎性反應、瘢痕組織形成。我院2020年10月至2022年3月采用脫細胞基質周圍神經修復膜修復上肢神經損傷病人，本研究旨在分析評估該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①創(chuàng)傷性上肢周圍神經斷裂；②采用顯微鏡下脫細胞基質周圍神經修復膜修復上肢周圍神經損傷；③病人能夠配合治療及得到有效隨訪。

排除標準：①嚴重心腦血管疾病者；②病理性神經疾?。虎鄄∪舜嬖诰窆δ苷系K情況，溝通困難者。

二、一般資料

共有23 例上肢周圍神經損傷病人納入本研究，其中男18 例，女5 例；年齡為10～60 歲，平均41.3 歲。受傷原因：機器絞傷2 例，鋸傷8 例，切傷3 例，高壓灌注傷2 例，擠壓傷7例，摔傷1例。指神經損傷9例，腕部及前臂遠端的正中神經損傷14例。

三、治療方法

病人入院后，常規(guī)消毒，鋪無菌單，患肢上臂止血帶止血，麻醉生效后行手術探查修復，術中針對病人損傷情況予對癥治療，如肌腱斷裂予4-0不可吸收縫線通過“8”字縫合法或者“津下”縫合法修復，骨折視情況內固定、斷指予再植修復等對癥治療，在處理神經修復方面通過顯微鏡下探查，游離神經兩斷端，修剪神經外膜旁組織，予9-0、10-0 顯微縫線修復。術中修剪合適大小的脫細胞基質周圍神經修復膜（山東雋秀生物科技股份有限公司，中國）包裹斷裂神經修復部位。

四、術后處理

術后平均2 天換藥1 次，術后予抗炎、營養(yǎng)神經、藥物等對癥治療。傷口2周后拆除縫線。高分子夾板外固定3周左右予拆除。

五、觀察指標

①是否影響傷口愈合；②兩點辨別覺（2-PD）；③參考英國醫(yī)學研究院神經外傷學會（MCRR）的評定標準，評估神經恢復情況，分為S0、S1、S2、S3、S3+、S4，共6 組，S0，感覺完全消失；S1，感覺神經支配區(qū)域的深部感覺恢復；S2，淺感覺及觸覺在一定程度上恢復；S3，淺感覺、觸覺都有恢復，感覺過敏消失；S3+，除達到S3 外，2-PD 都有恢復；S4，感覺恢復正常；④上肢周圍神經損傷參考中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［3］，主要包括關節(jié)活動度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀及工作情況等內容。優(yōu)：80～100分，病人無畸形，功能恢復到正常狀態(tài)；良：60～79分，伴有輕微畸形或者無畸形，功能恢復良好，工作和生活存在不便；中：40～59分，伴有中等畸形，部分關節(jié)僵硬，肢體恢復情況不明顯；差，小于39分，存在嚴重畸形，關節(jié)僵硬，功能無恢復，基本喪失。

結 果

23 例病人均獲得隨訪，隨訪時間為9～14 個月，平均12個月。所有病人傷口愈合良好，無排斥及線結反應。指神經損傷病人兩點辨別覺為4～9 mm，平均7 mm；參考MCRR評定標準，S3級6例，S3+級3例。14例正中神經損傷拇指對掌功能基本恢復到正常，參考中華醫(yī)學會手外科學會制定的上肢周圍神經功能試用標準，優(yōu)7 例，良3 例，可4 例，優(yōu)良率為71.4%。典型病例見圖1、2。

圖1 病人，女，46歲，因電鋸傷致右手多指出血麻木入院 a：術中體表觀；b：術中右手中指尺側指固有神經吻合術后，脫細胞基質周圍神經修復膜包裹神經；c：術后即刻；d：術后10個月隨訪，兩點辨別覺為6 mm，傷口愈合良好

圖2 病人，男，60歲，因右腕鋸傷入院 a：急診入院右腕體表觀；b：術中正中神經在顯微鏡下予吻合；c：修復完畢的正中神經被基質周圍神經修復膜修復包裹；d：術后10個月病人左手正中神經支配感覺S3，傷口愈合可

討 論

隨著社會工業(yè)化和交通發(fā)展，創(chuàng)傷性周圍神經損傷的發(fā)病率逐年上升，成為臨床上的一種常見?。?］。據報道每年全世界有超過100萬病人遭受周圍神經損害，常見病因有牽拉傷、車禍傷等［5］。正常的神經功能需要依賴神經結構的完整性，但神經損傷后，病變部位從神經軸突遠端失去了與神經細胞的聯系，造成病人失去運動及感覺功能［6］。臨床上周圍神經治療包括神經松解、神經外膜縫合、神經束膜縫合、神經移植導管等［7-8］。神經的直接修復需要在特定的條件下實現，一般在神經斷端吻合時無張力或者張力小的情況下進行，一期無張力的斷端吻合是神經修復的理想方式，當神經直徑缺損超過其自身直徑4 倍時［9］，選擇神經移植修復。神經移植包括自體神經移植術、同種異體神經移植、去細胞的同種異體神經移植等。目前臨床上采用的金標準是自體神經移植［10］，切取的神經有腓腸神經、前臂內側皮神經、前臂外側皮神經等，但最常用的是腓腸神經。神經移植是否有效的關鍵因素在一定程度上取決于神經移植床的質量［11］。無論哪種修復方式，神經再生都需要一個穩(wěn)定的微環(huán)境，其中一個有利于神經修復微環(huán)境的就是神經包裹。神經包裹后可以為神經再生提供一個相對密封的空間，有利于保留神經因子生長。同時也可以將損傷的神經與周圍組織分離開，減少炎性反應，減少神經瘤形成。自體靜脈較早曾作為神經包裹材料［12］，其優(yōu)勢是自體血管無排斥性，但缺陷是間隙形態(tài)小，容易造成扭曲，在一定程度上影響神經再生。幾丁糖［13］制作導管有一定優(yōu)勢，但制作材料容易脆，制成后的導管易變形，后逐漸被合成的生物導管所取代。

脫細胞基質周圍神經修復膜在神經修復包裹中也是最近這幾年神經修復方面研究熱點，在動物實驗中郜永斌等［14］通過28只大鼠的坐骨神經模型研究發(fā)現實驗組使用脫細胞基質神經修復膜包裹大鼠的坐骨神經，其坐骨神經傳導速度、神經功能及“壞足強度”明顯優(yōu)于對照組，有效阻止周圍組織入侵神經縫合處，促進神經再生。在臨床應用中葉建勛等［2］報道65例周圍神經斷裂病人，33例納入試驗組，予脫細胞基質周圍神經修復膜治療。結果發(fā)現試驗組病人肌力恢復、運動神經傳導速度及感覺神經傳導速度均高于常規(guī)組，且未發(fā)現不良排斥反應。說明脫細胞基質周圍神經修復膜治療神經損傷具有一定的療效，且安全。該修復膜優(yōu)點：①促進神經纖維再生，有效預防神經瘤形成；②術中對損傷修復的神經行包裹，無需縫合或者膜兩端各固定一針，操作方便；③修復膜膜片的柔韌性良好，遇水或組織液后形態(tài)可持續(xù)保持完整，可隨意折疊彎曲，根據需要包繞損傷修復的神經；④無溶血性、無熱源、無致敏性。本研究中所有病人在使用脫細胞基質周圍神經修復膜治療后并未出現不良反應。在機體上能夠起到支持、連接細胞的作用，具有良好的安全性、無免疫排斥反應。

本研究23 例上肢神經損傷病人，無論指神經損傷還是腕部及前臂遠端的正中神經損傷均在顯微鏡下通過神經外膜縫合法予吻合，取得滿意臨床療效。術中需注意問題：①吻合時注意神經張力問題，避免張力過大，出現神經再次斷裂可能；②使用脫細胞基質周圍神經包裹神經時，避免“束縛”神經，形成新的卡壓；③術中在吻合神經時，注意傷口止血徹底，避免出血后形成新的卡壓。

綜上，脫細胞基質周圍神經修復膜在人體上肢神經損傷中應用安全、較好地改善神經恢復情況，提高病人生活質量水平。但本研究病人數量少，術后隨訪時間較短，在今后的臨床工作中仍需要繼續(xù)加大病例數量及隨訪。