董海燕 朱紅珍 李景峰 黃桂玲 胡雅瓊 黃廖 宋玥 陳春英

椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療脊柱側(cè)彎 矯形、脊柱骨折、椎體腫瘤和結(jié)核及各種退變性疾病等諸多脊柱外科手術(shù)中。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)中對(duì)脊旁肌肉等組織的剝離易引起肌肉、神經(jīng)的損傷，影響病人生活質(zhì)量［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨科手術(shù)機(jī)器人因其精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化在臨床得到迅速推廣和應(yīng)用［2］，對(duì)臨床管理模式和醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。

加速康復(fù)外科（ERAS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，減少病人生理與心理上的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)病人康復(fù)的一系列圍手術(shù)期的優(yōu)化方案［3］。多學(xué)科協(xié)作（MDT）是保證ERAS順利實(shí)施的有力保障［4］，能促進(jìn)臨床各?？浦g、臨床與醫(yī)技科室之間診療技術(shù)優(yōu)勢互補(bǔ)，提高診療效率，實(shí)現(xiàn)資源利用最大化［5］。目前，多學(xué)科協(xié)作加速康復(fù)外科（MDT-ERAS）在骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)病人中的研究較少。2022年1月至2022年12月，我們制定適用于骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人快速康復(fù)方案和質(zhì)控體系并應(yīng)用于臨床，以期為MDT-ERAS模式在骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②擇期行骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)者；③病人知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的系統(tǒng)疾??；②嚴(yán)重交流障礙者；③重度骨質(zhì)疏松者；④惡性腫瘤者。

二、一般資料

選取我院脊柱與骨腫瘤科收治的擬全身麻醉行骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的42 例病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組和對(duì)照組，每組21例。對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理，觀察組病人給予MDT-ERAS模式護(hù)理干預(yù)。觀察組男11例，女10例；年齡為（50.86±13.37）歲；腰椎間盤突出10例，腰椎管狹窄5 例，腰椎滑脫5 例，腰椎退行性病變1例；手術(shù)1 個(gè)節(jié)段6 例，2 個(gè)節(jié)段13 例，3 個(gè)節(jié)段2例。對(duì)照組男12 例，女9 例；年齡為（48.67±14.95）歲；腰椎間盤突出11例，腰椎管狹窄3例，腰椎滑脫4例，腰椎退行性病變2例；手術(shù)1個(gè)節(jié)段9例，2個(gè)節(jié)段10 例，3 個(gè)節(jié)段2 例。兩組病人基本資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查（2022009K）。

三、常規(guī)護(hù)理

術(shù)前告知病人術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)，并講解手術(shù)的利弊等減輕病人顧慮，增強(qiáng)病人對(duì)抗疾病的信心和勇氣，主動(dòng)配合治療。根據(jù)病人病情行灌腸和留置導(dǎo)尿，術(shù)前6～8 h禁食水；術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，補(bǔ)足液體量；術(shù)后6 h后進(jìn)流食并逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。指導(dǎo)病人功能鍛煉，重點(diǎn)預(yù)防壓力性損傷和肺部感染的發(fā)生。

四、MDT-ERAS模式護(hù)理干預(yù)

（一）成立MDT-ERAS團(tuán)隊(duì)

以醫(yī)務(wù)處為核心，護(hù)士長為主導(dǎo)，成立多科室人員參與的ERAS 團(tuán)隊(duì)。①脊柱與骨腫瘤科：主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；主治醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)病情診斷和治療方案審核；護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)干預(yù)方案以及質(zhì)量管理；責(zé)任護(hù)士2名，負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)、記錄、監(jiān)測與反饋；課題組專職護(hù)士1 名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計(jì)與分析。②疼痛科：負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛藥物的咨詢與指導(dǎo)，監(jiān)督藥物的安全性和有效性。③營養(yǎng)科：負(fù)責(zé)營養(yǎng)評(píng)估與管理。營養(yǎng)師全程參與評(píng)價(jià)病人飲食情況，保證營養(yǎng)、少量多餐。④神經(jīng)心理科：負(fù)責(zé)提供心理支持。⑤手術(shù)室：負(fù)責(zé)術(shù)中配合與指導(dǎo)。⑥麻醉科：負(fù)責(zé)術(shù)前麻醉耐受度評(píng)估、術(shù)前清飲（12.5%碳水化合物溶液）飲用時(shí)間以及術(shù)后早期飲水時(shí)間的評(píng)估，改善病人舒適度。⑦康復(fù)科：負(fù)責(zé)給予功能鍛煉等康復(fù)指導(dǎo)。將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢充分運(yùn)用到ERAS 的整個(gè)實(shí)施過程，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并制定個(gè)性化圍手術(shù)期治療方案；同時(shí)，制定多學(xué)科、全員分層培訓(xùn)計(jì)劃，以持續(xù)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS的認(rèn)知水平和重要性為目標(biāo)進(jìn)行培訓(xùn)。每月組織1 次MDT 分析討論會(huì)，總結(jié)存在的問題并及時(shí)調(diào)整方案。

（二）干預(yù)措施和質(zhì)控指標(biāo)

基于臨床實(shí)踐指南結(jié)合科室實(shí)際情況，梳理完善骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人的ERAS管理流程和各項(xiàng)工作，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制、證據(jù)總結(jié)及專家討論，制定從入院至出院后隨訪、延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施和質(zhì)控指標(biāo)（表1）。

表1 骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)病人MDT-ERAS干預(yù)措施及質(zhì)控指標(biāo)

五、觀察指標(biāo)

①記錄兩組病人住院時(shí)間、病人滿意度。②記錄兩組病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口出血、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、深靜脈血栓（DVT）、低蛋白血癥等。③疼痛程度評(píng)估：入院時(shí)、術(shù)后第1天和第3天采用疼痛數(shù)字評(píng)估量表（NRS）對(duì)病人靜息性疼痛及活動(dòng)性疼痛進(jìn)行評(píng)估，總分為0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重［6］。④功能障礙評(píng)估：入院時(shí)和術(shù)后第7 天采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估兩組病人腰椎功能情況，評(píng)分越高提示功能障礙越嚴(yán)重［7］。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)則采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)并顯示相應(yīng)結(jié)果。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人入院時(shí)NRS 疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1 天、第3 天，觀察組病人靜息性疼痛及活動(dòng)性疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。兩組病人入院時(shí)ODI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7天，觀察組病人ODI指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人靜息狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)NRS疼痛評(píng)分和ODI指數(shù)的比較（±s）

表2 兩組病人靜息狀態(tài)、活動(dòng)狀態(tài)NRS疼痛評(píng)分和ODI指數(shù)的比較（±s）

注：與同組入院時(shí)比較，*P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)21 21--靜息狀態(tài)NRS（分）入院時(shí)7.19±0.60 7.10±0.70 0.447 0.657術(shù)后第1天5.57±0.75 3.62±0.80 8.149＜0.001術(shù)后第3天2.62±0.59 1.29±0.46 8.147＜0.001活動(dòng)狀態(tài)NSR（分）入院時(shí)8.71±0.46 8.81±0.40-0.752 0.457術(shù)后第1天7.10±0.70 5.33±0.70 8.194＜0.001術(shù)后第3天4.71±0.72 3.38±0.80 5.663＜0.001 ODI指數(shù)（%）入院時(shí)67.86±4.30 66.24±2.55 1.485 0.145術(shù)后第7天48.38±4.62*37.86±6.57*6.002＜0.001

觀察組病人住院時(shí)間為（8.67±1.71）d，較對(duì)照組的（13.86±2.68）d 明顯縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.462，P＜0.001）。觀察組病人護(hù)理滿意度為95.24%（20/21），優(yōu)于對(duì)照組的80.95%（17/21），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥3 例（14.29%），傷口出血1 例，發(fā)熱1 例，惡心嘔吐1 例；對(duì)照組病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥12例（57.14%)，傷口出血2例，發(fā)熱2例，惡心嘔吐3例，腹脹2例，DVT 1例，低蛋白血癥2例；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

ERAS 理念為病人早期康復(fù)及滿意度改善提供了一種新的思路［13］。ERAS 理念并不是一套固定的模式，隨著相關(guān)臨床研究的不斷改進(jìn)與完善更多的研究成果可以被借鑒，從而制定出不同手術(shù)方式及不同病種的ERAS方案。而且，ERAS的有效實(shí)施是一個(gè)MDT的過程，MDT模式使康復(fù)模式更加趨向科學(xué)化及合理化。骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)是新興的手術(shù)方式，對(duì)醫(yī)護(hù)人員也提出了更高的要求。本研究充分利用醫(yī)療資源制定專業(yè)領(lǐng)域的多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)方案，建立護(hù)理質(zhì)量控制體系，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量控制及檢查標(biāo)準(zhǔn)；各學(xué)科充分履行職責(zé)，讓新技術(shù)發(fā)揮出更好的作用；定期召開多學(xué)科小組會(huì)議，提醒醫(yī)護(hù)人員關(guān)注并落實(shí)病人圍手術(shù)期重點(diǎn)管理要點(diǎn)，促進(jìn)病人早期康復(fù)，較好地保證了MDT-ERAS 干預(yù)模式對(duì)骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人的科學(xué)性和實(shí)用性。

一、MDT-ERAS模式有助于減輕病人疼痛感，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高活動(dòng)能力

術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以有效促進(jìn)血液循環(huán)，減少神經(jīng)根組織水腫，防止神經(jīng)根粘連，從而增強(qiáng)腰背肌肉和韌帶的力量，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，提高運(yùn)動(dòng)能力［14］。本研究通過骨科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)治療師和藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通與協(xié)作，從健康指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療、制定日?；顒?dòng)計(jì)劃，多方面對(duì)觀察組病人進(jìn)行MDT-ERAS 模式綜合干預(yù)。結(jié)果顯示，術(shù)后第1天、第3天，觀察組病人靜息性及活動(dòng)性疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示MDT-ERAS干預(yù)模式通過量化指標(biāo)評(píng)價(jià)病人疼痛程度，護(hù)理人員能夠?yàn)椴∪颂峁┚_的干預(yù)措施，進(jìn)而減輕病人疼痛。通過NRS疼痛評(píng)分來評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)疼痛程度，有助于提高護(hù)理針對(duì)性，能夠通過降低運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛程度改善病人負(fù)性情緒，為病人術(shù)后早期恢復(fù)提供有利條件。同時(shí)，考慮到病人的個(gè)體因素，為病人制定個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化的鍛煉計(jì)劃。兩組病人術(shù)后第7天ODI指數(shù)均明顯低于入院時(shí)，且觀察組病人術(shù)后第7天ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示MDT-ERAS模式可顯著改善骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人的脊柱功能，在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面的積極意義。

二、MDT-ERAS模式有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高病人舒適度

隨著微創(chuàng)技術(shù)和機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)的迅速發(fā)展，骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)的優(yōu)勢不斷突顯，使得機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)成為脊柱精準(zhǔn)手術(shù)的重要方法［15］，其術(shù)后常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理也越來越多地受到醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究通過術(shù)前宣教、術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后營養(yǎng)管理、術(shù)后疼痛管理、DVT 預(yù)防、呼吸道管理、管道護(hù)理、早期康復(fù)、心理護(hù)理以及延續(xù)性護(hù)理等方面，加強(qiáng)病人的科學(xué)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明MDT-ERAS模式可以減輕骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)安全。

三、MDT-ERAS模式有助于改善病人結(jié)局，提高就醫(yī)體驗(yàn)

常規(guī)護(hù)理模式主要關(guān)注病人的生命體征，對(duì)病人的生理、心理以及?？谱o(hù)理等方面重視程度不夠，整體結(jié)局與臨床預(yù)期存在一定差距。MDT-ERAS模式具有針對(duì)性、系統(tǒng)性和全面性等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05），而且病人滿意度優(yōu)于對(duì)照組，表明MDT-ERAS 模式可促進(jìn)病人術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，有效改善病人生理和心理狀態(tài)，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員通過術(shù)前與病人積極溝通與了解，對(duì)病人身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，并介紹機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，使病人及家屬對(duì)疾病和手術(shù)治療方式有一定的認(rèn)知和了解。術(shù)中優(yōu)化麻醉方式、優(yōu)化骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)中的配合流程，給予病人密切的護(hù)理照顧等，能降低病人的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)；縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，鼓勵(lì)術(shù)后無不適情況下早期飲水等有利于人體循環(huán)中的血容量充足，保證尿量，甚至可以術(shù)中適當(dāng)減少補(bǔ)液量，促進(jìn)病人胃腸道恢復(fù)，減少禁飲禁食引起的脫水、低血壓、水電解質(zhì)紊亂等發(fā)生［16］；圍手術(shù)期病人營養(yǎng)問題關(guān)系到病人術(shù)后傷口恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程［17］，營養(yǎng)師及時(shí)篩選出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的病人，根據(jù)營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持，護(hù)士全程參與病人營養(yǎng)管理，促進(jìn)病人傷口恢復(fù)和早日康復(fù)。通過與病人溝通，對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，保障病人在治療后具備積極心態(tài)，全面配合術(shù)后康復(fù)過程。MDT-ERAS模式能為骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人提供更加全面的護(hù)理干預(yù)，有助于獲得病人認(rèn)可。

MDT-ERAS 干預(yù)模式優(yōu)化了病人管理的結(jié)構(gòu)，全面落實(shí)了術(shù)前系統(tǒng)宣教，術(shù)中精細(xì)干預(yù)和術(shù)后規(guī)范指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員通過MDT-ERAS 干預(yù)措施來動(dòng)態(tài)了解病人的病情和各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況，幫助病人安全快速地度過圍手術(shù)期，減少應(yīng)激對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的負(fù)面影響，提高生活質(zhì)量。將MDT-ERAS 模式應(yīng)用于骨科機(jī)器人導(dǎo)航下椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)病人，能夠全面反映病人圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)，具有可實(shí)施性。但本研究僅應(yīng)用于單中心的病人且樣本量有限，今后需進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步完善本方案，提高其適用性。