陳子明 鄢 毅,2 曾 飛,2 張學(xué)學(xué),2 張達(dá)穎,2 顧麗麗,2△

（1 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2 江西省衛(wèi)生健康委員會神經(jīng)性疼痛重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006）

血管球瘤是一種由血管球增生形成的罕見良性腫瘤，占手部腫瘤的1%～ 5%，軟組織腫瘤中占比低于2%[1,2]，極少數(shù)可發(fā)生惡變。血管球瘤常見部位為甲下，典型癥狀表現(xiàn)為間歇性劇痛，難以忍受的觸痛和疼痛具有冷敏感性的“三聯(lián)征”，局部壓迫或溫度變化時(shí)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。疼痛常是病人的第一主訴，由于臨床上少見，臨床醫(yī)師對該病缺乏足夠的認(rèn)識容易導(dǎo)致誤診誤治，從而使病人反復(fù)就醫(yī)，增加病人的痛苦和就醫(yī)成本。目前公認(rèn)的治療血管球瘤的有效方法為手術(shù)切除[3]，但外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，術(shù)后換藥周期長，操作不當(dāng)有損傷甲床、術(shù)后留有指甲畸形的風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。射頻熱凝術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣受好評。目前國內(nèi)外已有采用射頻熱凝術(shù)治療骨樣骨瘤[6,7]、軟骨母細(xì)胞瘤[8]、嗜酸性肉芽腫[9]的相關(guān)報(bào)道，在治療血管球瘤方面的研究也日趨流行。目前采用射頻熱凝術(shù)治療血管球瘤的可行性和安全性的研究報(bào)道相對較少[10～12]，因此有待進(jìn)一步驗(yàn)證。射頻熱凝術(shù)可以對血管球瘤進(jìn)行微創(chuàng)精準(zhǔn)化地毀損，為臨床上治療肢端的血管球瘤提供新思路。本研究回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科自2014 年11 月至2022 年11 月收治住院的26例肢端血管球瘤病人，采用射頻熱凝術(shù)進(jìn)行治療取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核[倫理批號(2021)醫(yī)研倫審第(9-005)]。回顧性分析自2014 年11 月至2022 年11 月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科就診并住院，采用射頻熱凝術(shù)治療的肢端血管球瘤病人28 例，接受電話隨訪者26 例。本研究將此26 例肢端血管球瘤病人按手術(shù)時(shí)間先后順序進(jìn)行排序（1～26 號）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)符合典型“三聯(lián)征”；②有超聲和磁共振影像學(xué)檢查支持診斷；③病人拒絕行手術(shù)切除，接受射頻熱凝術(shù)治療；④完成術(shù)后 ≥6 個月隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙或不配合隨訪；②失訪或隨訪資料不全。

2.手術(shù)過程

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料和（或）超聲定位瘤體具體位置，并用記號筆做好標(biāo)記。根據(jù)手術(shù)部位選擇手術(shù)體位，指端血管球瘤一般選擇坐位，足趾血管球瘤一般選仰臥位，局部消毒鋪巾，用1%利多卡因溶液在指（趾）根部行神經(jīng)阻滯。術(shù)前根據(jù)病人瘤體大小選擇合適規(guī)格（裸端為2 mm 或5 mm）的射頻針，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，在高頻超聲(6～13 MHz)引導(dǎo)下于指（趾）尖距甲緣5 mm 處，經(jīng)行平面內(nèi)或平面外穿刺至瘤體（見圖1），選擇50℃，120 s 開始進(jìn)行射頻，可依次提高射頻溫度，期間觀察手術(shù)部位處皮膚或甲蓋顏色決定停止升溫，一般最高射頻溫度不超過80℃，達(dá)到最高溫度連續(xù)射頻120 s后手術(shù)終止。術(shù)后拔針并按壓止血，觀察病人生命體征。

圖1 射頻熱凝術(shù)治療血管球瘤術(shù)中穿刺圖像及超聲引導(dǎo)下圖像

3.數(shù)據(jù)收集和觀察指標(biāo)

通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人基線資料，病人一般資料包括年齡、性別、病程、血管球瘤部位及手術(shù)參數(shù)等。采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評估病人疼痛程度，記錄病人手術(shù)前、術(shù)后第1 天VAS 評分。記錄病人術(shù)后創(chuàng)面情況，局部血運(yùn)情況，術(shù)后有無感染以及是否出現(xiàn)感覺或運(yùn)動障礙等不良事件。

電話隨訪病人的預(yù)后情況：通過電話隨訪出院 ≥6 個月病人術(shù)后癥狀變化及VAS 評分，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評估病人術(shù)后手術(shù)效果：優(yōu)：術(shù)后VAS 評分較術(shù)前降低＞ 75%，癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：術(shù)后VAS 評分較術(shù)前降低50%～75%，癥狀基本消失，對工作和生活無影響；可：術(shù)后VAS 評分較術(shù)前降低25%～50%，癥狀減輕，影響正常工作和生活；差：術(shù)后VAS 評分較術(shù)前降低＜ 25%，治療前后無差別，甚至加重。視術(shù)后效果達(dá)到優(yōu)、良為治療有效，因此有效率=（優(yōu)+良例數(shù)）/總例數(shù)。計(jì)算射頻熱凝治療有效率。并記錄是否出現(xiàn)甲床畸形、局部皮膚瘢痕等情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，計(jì)量資料服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)表示。手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)（服從正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（不服從正態(tài)分布）。P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料和不良反應(yīng)情況

本研究共納入26 例病人，其中男性9 例，女性17 例，年齡14～65 歲，平均年齡 (39.3±12.4)歲。病程≥10 年有4 例，1 年≤病程＜ 10 年有20例，病程＜ 1 年有2 例，病程最長為28 年，最短為0.5 個月，所有病人中最大血管球瘤影像截面為13 mm×13 mm，最小為2 mm×2 mm（見表1）。除部分病人出現(xiàn)不同程度術(shù)后軟組織腫脹，所有病人均未出現(xiàn)術(shù)后感染、局部麻醉藥中毒、術(shù)后指（趾）端感覺障礙或活動度異常等不良反應(yīng)。

表1 病人一般資料統(tǒng)計(jì)

2.術(shù)前和術(shù)后VAS 評分比較

病人術(shù)前平均VAS 評分為 (5.0±1.1) 分，術(shù)后第1 天平均VAS 評分為 (0.9±0.8) 分，術(shù)后6 個月隨訪時(shí)平均VAS 評分為 (1.0±1.6) 分，術(shù)后第1 天、6 個月隨訪時(shí)平均VAS 評分均低于術(shù)前（P＜ 0.05，見表2）。

表2 病人手術(shù)前后VAS 評分比較

3.隨訪術(shù)后效果評價(jià)

術(shù)后6 個月隨訪治療效果為優(yōu)者16 例(61.5%)，效果良者5 例(19.2%)，效果可者1 例(3.9%)，效果差者4 例(15.4%)，射頻熱凝治療有效率為80.8%（見表3）。所有病人均無指甲畸形、局部皮膚瘢痕等不良預(yù)后。

表3 術(shù)后效果評價(jià)統(tǒng)計(jì)

討 論

血管球瘤是一種低發(fā)病率的良性錯構(gòu)瘤，發(fā)生惡變罕見，不足良性血管球瘤的1%。血管球瘤在全身均可出現(xiàn)，但主要出現(xiàn)在四肢的遠(yuǎn)端(96%)，尤其是甲下最為多見(65%～75%)[13]，好發(fā)于青年，女性多于男性，本研究中男性病人有9 例(34.6%)，女性有17 例(65.4%)，出現(xiàn)在肢端甲下者18 例(69.2%)，其他罕見部位如前臂、大腿處等也診斷出血管球瘤。我科曾報(bào)道過1 例腰肋部單發(fā)的血管球瘤[14]，可見其發(fā)生部位廣泛，容易漏診誤診，因此臨床醫(yī)師診斷該病需要更加細(xì)心。血管球瘤由于富含無髓鞘神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)末梢，對壓力及溫度刺激十分敏感[15]，因此疼痛可能是病人就診的唯一主訴。特征性體格檢查包括：Loves 試驗(yàn)、Hildrenth 試驗(yàn)、冷敏感試驗(yàn)等，有報(bào)道Loves 試驗(yàn)、冷刺激試驗(yàn)陽性率為100%，Hildreth 試驗(yàn)陽性率為94%[16]。但血管球瘤在臨床上并不常見，臨床醫(yī)師對該病缺乏認(rèn)識容易被誤診為神經(jīng)官能癥、甲溝炎、神經(jīng)纖維腺瘤、疼痛性纖維腺瘤、痛風(fēng)、骨疣、灰指甲等[17]。多數(shù)病人曾多次就醫(yī)無果。本研究中病程最長超過20 年，對病人身心及家庭造成較大的負(fù)擔(dān)。選擇合適的影像學(xué)檢查可以降低漏診誤診風(fēng)險(xiǎn)，在目前影像學(xué)中，X 線僅能看到血管球瘤造成的局部骨質(zhì)改變。MRI 具有良好的空間分辨率和軟組織分辨率可以診斷較小的血管球瘤，有文獻(xiàn)報(bào)道高分辨率的MRI 可以顯示直徑小于3 mm 的病變[18]。超聲可清晰顯示瘤體的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部性質(zhì)以及與周圍組織的關(guān)系，多普勒超聲可顯示血流分布情況，對血管球瘤的定位和定性診斷有較高的準(zhǔn)確性[19]。但由于血管球瘤臨床上少見，需要加強(qiáng)影像醫(yī)師對該病的認(rèn)知才能更好避免漏診，而超聲與MRI 相互結(jié)合可以更好地避免漏診誤診。

目前公認(rèn)有效的治療方式為手術(shù)切除。但目前手術(shù)方式繁多，操作不當(dāng)可能有創(chuàng)面感染、不必要的甲床損傷甚至術(shù)后出現(xiàn)甲板畸形等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后較長的恢復(fù)期同樣影響病人生活質(zhì)量。射頻熱凝術(shù)是一種通過控制溫度使一定范圍內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固變性的微創(chuàng)技術(shù)，將目標(biāo)區(qū)域溫度提高至60℃以上，可用于實(shí)現(xiàn)直徑小于3 cm 病變的完全壞死[20]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。國外文獻(xiàn)已有射頻熱凝術(shù)成功運(yùn)用于骨樣骨瘤[6,7]、軟骨母細(xì)胞瘤[8]、嗜酸性肉芽腫[9]甚至轉(zhuǎn)移瘤[21]等的報(bào)道，證實(shí)其為一種安全的靶向組織毀損方法。Becce 等[11]報(bào)道了1 例經(jīng)CT 引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)治療胸11 椎弓根內(nèi)的血管球瘤，術(shù)后6個月隨訪無復(fù)發(fā)。李靜等[10]報(bào)道了7 例射頻熱凝術(shù)治療甲下血管球瘤取得較好治療效果。近期Wen等[12]報(bào)道了1 例超聲引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療甲下血管球瘤，術(shù)后隨訪1 年未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，以上報(bào)道均證實(shí)了該方法治療血管球瘤的有效性。本研究隨訪了26 例采用射頻熱凝術(shù)治療血管球瘤的病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后治療效果優(yōu)16 例(61.5%)，良5 例(19.2%)，整體治療有效率為80.8%。所有病人隨訪時(shí)間均為6 個月以上，效果優(yōu)組術(shù)后疼痛完全緩解且無復(fù)發(fā)，效果良組術(shù)后疼痛緩解50%以上，遇冷或壓迫情況下有輕度不適，但對日常生活的影響較小，故認(rèn)為經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療是有效的。

射頻熱凝術(shù)治療肢端血管球瘤的效果受多種因素的影響，主要包括穿刺的精準(zhǔn)度、選擇的射頻溫度及時(shí)間。定位瘤體直接影響穿刺的精準(zhǔn)度，也是影響手術(shù)效果的重要原因。通過術(shù)前影像學(xué)資料及體格檢查只能對瘤體進(jìn)行大致定位，為確保效果術(shù)中需要多次調(diào)整針尖位置并射頻確保毀損的完整。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下射頻熱凝術(shù)不僅可以術(shù)前準(zhǔn)確定位瘤體，術(shù)中指導(dǎo)穿刺方向及深度，從而避免盲穿帶來的不必要損傷，同時(shí)相較于CT 或X 線引導(dǎo)，不用經(jīng)受輻射損傷。超聲引導(dǎo)便于穿刺過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，提高手術(shù)效率。由于超聲引導(dǎo)射頻熱凝術(shù)治療血管球瘤具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、恢復(fù)期短等優(yōu)勢，在技術(shù)成熟的醫(yī)院，可開展日間手術(shù)幫助病人解決痛苦。

射頻溫度及時(shí)間的選擇是該技術(shù)的核心，是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。手術(shù)參數(shù)選擇要確保病灶徹底毀損，同時(shí)要盡可能減少對周圍正常組織造成損傷。有研究證明單極射頻熱凝在不同溫度下可形成不同熱凝區(qū)域[22]，理論上提高溫度可以增加毀損面積，但一味升溫不僅增加周圍組織的損傷，而且高溫會形成碳化阻斷溫度傳導(dǎo)使毀損范圍局限，因此需要根據(jù)毀損范圍選擇合適的射頻溫度及時(shí)間。由于瘤體多位于淺表組織，為避免過度損傷周圍正常組織，術(shù)中需要持續(xù)觀察局部皮膚或甲床的顏色，若出現(xiàn)局部組織發(fā)白則不應(yīng)繼續(xù)升高溫度，可用生理鹽水滴在局部降溫。早期為確保瘤體充分熱凝毀損，本研究病人選擇較高的射頻溫度，術(shù)后常出現(xiàn)局部軟組織腫脹，延長了換藥周期。因此經(jīng)過改良，射頻溫度50～60℃、射頻時(shí)間180 s，大大了降低術(shù)后軟組織腫脹程度。根據(jù)隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天平均VAS 評分為(0.9±0.8)分，術(shù)后6 個月隨訪時(shí)平均VAS 評分為(1.0±1.6)分，相較于術(shù)前病人疼痛有明顯緩解，說明該方式治療血管球瘤是一種較為安全有效的治療方式。

本研究的局限性在于由于采用微創(chuàng)化穿刺技術(shù)，未能采集到病理標(biāo)本，因此無法獲得病理結(jié)果及診斷。同時(shí)，由于血管球瘤是一種低發(fā)病率疾病，目前收集到的病例數(shù)量較少，后續(xù)可以收集病例擴(kuò)大樣本量彌補(bǔ)這一不足。手術(shù)相關(guān)射頻溫度及時(shí)間等未能統(tǒng)一，這對分析射頻溫度及時(shí)間對手術(shù)療效的影響因素造成一定的障礙，后續(xù)需要重新設(shè)計(jì)研究方案進(jìn)一步探究最佳射頻溫度及時(shí)間等。

綜上所述，射頻熱凝術(shù)治療血管球瘤安全有效。射頻熱凝術(shù)可實(shí)現(xiàn)可控性毀損，超聲可視化實(shí)時(shí)引導(dǎo)可以精準(zhǔn)定位，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后不容易出現(xiàn)感染，遺留畸形等并發(fā)癥，病人接受度高。對于瘤體較小，拒絕或不能耐受外科手術(shù)的肢端血管球瘤病人，射頻熱凝術(shù)是一種具有較大潛力的治療方式，值得在臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。