金仙妹,俞雪飛,李佳鎂,葉 瑩,陳美容

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤,目前主要治療方式是采取外科手術(shù)切除并配合放射治療或化學(xué)治療[1]。喉是進(jìn)行呼吸、語(yǔ)言交流的器官,因其特殊的生理結(jié)構(gòu)和作用,全喉切除術(shù)后的患者會(huì)經(jīng)歷痛苦的生理及心理適應(yīng)過(guò)程。全喉切除患者頸部終身存在氣管造瘺口,術(shù)后由于通氣途徑改變,通過(guò)氣管造瘺口進(jìn)行氣體交換,患者會(huì)失去鼻黏膜對(duì)空氣的加溫和濕化作用以及鼻毛阻擋粉塵過(guò)濾空氣的作用[2-3]。由于氣管造瘺口的存在,呼吸道分泌物中水分的丟失加重,導(dǎo)致分泌物黏稠,呼吸道黏膜干燥。氣管直接暴露于空氣中且在氣管分泌物及造瘺口的痂皮刺激下,更容易刺激氣管引起咳嗽及下呼吸道感染。本研究通過(guò)對(duì)比一種量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩與常規(guī)的氣道護(hù)理,從而為喉癌患者預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、提升氣道自我護(hù)理能力等提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75 歲;擇期行喉癌全喉切除手術(shù)治療,氣管造瘺患者;患者知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重肺部疾病,或嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙者;有活動(dòng)障礙者;伴有嚴(yán)重視聽(tīng)障礙或精神障礙者;無(wú)法配合本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途由于各種原因退出研究者。選取2020年2月1日至2021年2月1日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科行全喉切除術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),編號(hào):(2019)倫理研第(491)號(hào),所有患者在入組前均了解詳情并簽署知情同意書(shū)。兩組患者在年齡、性別、體重、吸煙史及肺通氣量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核,考核通過(guò)后方可參與本研究,以保證操作的同質(zhì)化。

1.2.1對(duì)照組

患者術(shù)后返回病房即開(kāi)始規(guī)范的氣道護(hù)理聯(lián)合文丘里面罩氣道濕化和喉癌常規(guī)護(hù)理。出院后課題小組成員對(duì)患者及家屬進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)和宣教,患者家屬協(xié)助患者每日更換內(nèi)外套管全套1次,金屬內(nèi)套管每6～8 h更換1次,氣管切開(kāi)紗布每日更換3次,并根據(jù)紗布潮濕程度增加更換頻次。同時(shí)教會(huì)患者和家屬自制布簾掛于氣管套管口前側(cè),避免痰液噴濺和防止灰塵吸入。

1.2.2觀察組

由課題小組設(shè)計(jì)量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩,保護(hù)罩主要包括喉造口防護(hù)模塊、通氣過(guò)濾模塊、耳掛式持續(xù)濕化模塊、濕化液加溫恒溫系統(tǒng)4個(gè)模塊,并已經(jīng)申請(qǐng)和獲得實(shí)用新型專(zhuān)利(專(zhuān)利號(hào):ZL 2018 2 0536494.9)。量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩實(shí)物見(jiàn)圖1。采用3D打印技術(shù)制作完全貼合患者頸部曲線的保護(hù)罩模型,在保護(hù)罩上端建立通氣口,覆蓋可脫卸式空氣濾膜,在模型的側(cè)面增加耳掛式濕化管,連接耳后的小型儲(chǔ)水瓶,出水管經(jīng)過(guò)加溫套和濕化管相連接。儲(chǔ)水瓶下設(shè)有調(diào)液夾,當(dāng)需要改變出水量時(shí)可以調(diào)節(jié)調(diào)液夾,增減出水流速,見(jiàn)圖1(a)。出水管外包裹濕化液加溫恒溫系統(tǒng),見(jiàn)圖1(b),包括保溫套和加熱控制器,加熱控制器有USB插口,由移動(dòng)電源供電,長(zhǎng)按溫控開(kāi)關(guān)3 s開(kāi)始加熱,夾層放置棉絨持久鎖溫。加熱后可脫離電源單獨(dú)使用,每次可保持濕化液溫度在35.0～37.0℃約3～4 h。根據(jù)氣道溫濕度要求和痰液的性狀調(diào)整保護(hù)罩內(nèi)環(huán)境中的溫度、濕度。患者只需將高分子繃帶固定于頸部,濕化管掛于耳后,調(diào)整好所需濕化速度,打開(kāi)溫控開(kāi)關(guān)持續(xù)濕化。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用保護(hù)罩,將濕化管固定在套管口持續(xù)濕化,濕化液速度調(diào)整為6～8 mL/h,打開(kāi)溫控開(kāi)關(guān),將溫度控制為35.0～37.0℃。

(a) (b)

1.3 觀察指標(biāo)

出院3個(gè)月后,兩組患者均通過(guò)門(mén)診復(fù)查,由課題小組成員對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。

1.3.1術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生情況

包括氣道感染(是否發(fā)生肺炎)、氣道黏膜出血(是否咳血或痰中帶血)、刺激性干咳(影響睡眠或休息)、痰液黏稠(痰液黏稠二度以上,較難自行咳出或咳出痰液中有成型微粒)、氣道痰痂形成。分別統(tǒng)計(jì)以上并發(fā)癥的發(fā)生情況,同一患者多次發(fā)生同一種并發(fā)癥均計(jì)為1例。

1.3.2自我護(hù)理能力測(cè)定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)評(píng)分

ESCA由Kearney等在Orem自我護(hù)理理論的基礎(chǔ)提出上并制定,共43個(gè)條目,包括自我概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)和健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度。條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:4分=非常像我,3分=有一些像我,2分=沒(méi)有意見(jiàn),1分=有一些不像我,0分=非常不像我?？偟梅衷礁叽碜晕易o(hù)理能力越強(qiáng)[4]。

1.3.3氣道管理滿(mǎn)意度

由患者自行評(píng)價(jià),1～3分分別代表“不滿(mǎn)意”“滿(mǎn)意”及“非常滿(mǎn)意”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后氣道感染、氣道黏膜出血等氣道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者術(shù)后自我護(hù)理能力比較

觀察組ESCA總分和各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組ESCA評(píng)分比較

2.3 兩組氣道管理滿(mǎn)意度比較

觀察組氣道管理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者氣道管理滿(mǎn)意度比較 例(%)

3 討論

3.1 量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩能降低患者氣道并發(fā)癥的發(fā)生率

氣管切開(kāi)后,呼吸道的濕潤(rùn)、清潔、防御功能喪失,呼吸道黏膜逐漸脫水,從而使分泌物變得黏稠,阻塞呼吸道,易導(dǎo)致肺部感染增加,并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加[5]。痰痂堵管是人工氣道患者最緊急、最嚴(yán)重的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為16.2%[6]。研究[7]表明,持續(xù)性氣道濕化能降低氣管切開(kāi)患者刺激性干咳率、呼吸道黏膜出血率、痰痂形成率、肺炎發(fā)生率。李煥英[8]通過(guò)觀察25例氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生套管堵塞的患者,發(fā)現(xiàn)其均存在氣道濕化不足的問(wèn)題。氣道濕化不足是引起痰液黏稠阻塞氣道的重要原因,但患者出院后持續(xù)濕化護(hù)理措施嚴(yán)重缺乏,同時(shí)家庭護(hù)理過(guò)程中患者缺乏相應(yīng)的護(hù)理工具,難以堅(jiān)持持續(xù)氣道濕化[9]。本研究中的量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩能阻擋微塵,防止水汽直接流失。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后氣道感染、氣道黏膜出血、刺激性干咳、痰液黏稠及氣道痰痂形成的發(fā)生率低于對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.711～21.990,P<0.05)。這可能是因?yàn)榱靠貪窕訙睾碓炜谶^(guò)濾保護(hù)罩在減少患者氣道失水量、過(guò)濾空氣、保持氣道清潔方面有明顯效果。

3.2 量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩能提高患者自我護(hù)理能力

研究[10]表明患者的自我護(hù)理能力受并發(fā)癥及社會(huì)支持水平的影響。本研究應(yīng)用量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩,對(duì)觀察組患者實(shí)施早期行為干預(yù),通過(guò)簡(jiǎn)單、實(shí)用的護(hù)理工具來(lái)提高患者的健康意識(shí)和自我護(hù)理技能,在降低并發(fā)癥的同時(shí)調(diào)動(dòng)其主觀積極性和能動(dòng)性,從而體現(xiàn)患者的自身價(jià)值,減少患者的依賴(lài),減輕家庭成員的護(hù)理負(fù)擔(dān),對(duì)提升患者疾病自我管理能力、改善護(hù)理效果具有一定意義。本研究結(jié)果顯示,觀察組ESCA總分以及自我概念、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感及健康知識(shí)水平維度的得分均高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.593～17.551,P<0.001)。

3.3 量控濕化加溫喉造口過(guò)濾保護(hù)罩能提高患者氣道管理滿(mǎn)意度

喉癌術(shù)后氣道濕化管理是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性高的操作,患者和家屬很難完全掌握其操作方法[11],而本研究研發(fā)的保護(hù)罩為喉癌患者居家氣道護(hù)理提供了方便可行的工具,使氣道護(hù)理更為便捷。此外,喉癌術(shù)后患者由于通氣途徑的改變,失去鼻黏膜對(duì)空氣的加溫和濕化作用以及鼻毛阻擋粉塵、過(guò)濾空氣的作用,常出現(xiàn)分泌物黏稠、呼吸道黏膜干燥、異物吸入等問(wèn)題[2-3]。而本研究研發(fā)的保護(hù)罩具有氣道加溫、濕化和防止氣道微塵等功能,改善了喉癌術(shù)后全喉切除患者的氣道管理效果,進(jìn)一步提高了患者的氣道管理滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示,觀察組氣道管理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=668.000,P<0.001)。