溫楠楠,方文超,杜超群,楊莉莉

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 311100

垂體瘤(pituitary adenoma)是常見的顱腦內(nèi)良性腫瘤,多發(fā)生于垂體前后葉和顱咽管殘存上皮細(xì)胞,約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%～15%,發(fā)生率居顱內(nèi)腫瘤的第3位[1-3]。隨著神經(jīng)顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已成為治療垂體瘤的首選手術(shù)治療方式[4]。便秘是經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的主要影響因素之一[5]。如便秘問題未及時解決,患者可能因用力排便、腹壓增高、顱內(nèi)壓上升等系列變化而導(dǎo)致腦出血、腦疝等惡性結(jié)局[6]。常規(guī)導(dǎo)瀉治療如開塞露灌腸,雖能快速促進(jìn)排便,但對腸黏膜的刺激性較大,既不利于正常排便行為的建立,也易讓患者形成藥物依賴[7]。神闕穴給藥吸收度高、吸收速度快,避免口服用藥導(dǎo)致的胃腸道刺激,利用藥物和穴位刺激的雙重效應(yīng)提高治療效果,具有療效顯著、侵襲性小、耐受性佳、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。多元化腸道管理通過專業(yè)的飲食調(diào)節(jié)、生活方式改變、腹部按摩、盆腔鍛煉等方式,促進(jìn)患者的腸道功能恢復(fù)。因此,本研究觀察神闕穴貼敷聯(lián)合腸道管理在預(yù)防經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者術(shù)后便秘中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲;符合垂體瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT/MRI證實(shí);擬行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù);術(shù)前無便秘史;生命體征平穩(wěn),認(rèn)知、意識正常,經(jīng)口進(jìn)食,預(yù)計術(shù)后住院時間≥1 周;知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):存在精神障礙,無法正常溝通者;既往有明確的結(jié)直腸器質(zhì)性病變,心、腎、肝功能不全者;有皮膚損傷,不適合穴位貼敷者;對本研究使用的藥物有變態(tài)反應(yīng)者;預(yù)計術(shù)后禁食時間>2 d;妊娠狀態(tài)。以便秘發(fā)生率作為主要效應(yīng)指標(biāo),參考黃玥等[10]的研究結(jié)果進(jìn)行樣本量估算,將觀察組便秘發(fā)生率設(shè)定為30.0%、對照組便秘發(fā)生率設(shè)定為57.5%,輸入梅斯醫(yī)學(xué)樣本量計算工具,得出每組樣本量為41例,以失訪率10%進(jìn)行計算,得出每組例數(shù)為46例。2022年3月至2023年3月,選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2個樓層收治的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的垂體瘤患者為研究對象,為避免組間沾染,將不同樓層的患者分為觀察組和對照組,各46例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號:浙大一院倫審2023研第0421號-快)。

1.2 方法

1.2.1對照組

參考中國神經(jīng)外科術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)專家共識[11]、中國垂體腺瘤外科治療專家共識[12],給予常規(guī)治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,連續(xù)干預(yù)1周。常規(guī)治療包括血壓、血糖調(diào)整、改善腦循環(huán),積極防治并發(fā)癥;常規(guī)護(hù)理包括心理護(hù)理、用藥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及健康教育;康復(fù)訓(xùn)練包括早期下床活動、日常生活活動能力訓(xùn)練、腦神經(jīng)功能障礙康復(fù)等。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)行腸道管理。參考相關(guān)專家共識、指南[13-15],完成系統(tǒng)全面的腸功能持續(xù)評估,同時評估患者的身體功能、知識水平以確定患者照護(hù)需求,連續(xù)干預(yù)1周。患者入院時及手術(shù)當(dāng)日,責(zé)任護(hù)士告知患者便秘的危害及預(yù)防便秘對術(shù)后快速康復(fù)的重要性,教會患者使用床上坐便器;患者每天增加膳食纖維總量至18～30 g,增加飲水量至1 500～2 000 mL;調(diào)整日常生活習(xí)慣,每日適當(dāng)運(yùn)動,以不感氣促、心悸為宜,建立良好的排便習(xí)慣;遵醫(yī)囑使用促胃腸動力劑如鹽酸伊托必利等藥物,刺激平滑肌收縮蠕動,加速結(jié)腸運(yùn)動。腸道功能訓(xùn)練自患者術(shù)前3 d啟動,持續(xù)至術(shù)后7 d,早、晚餐后1 h各1次,訓(xùn)練方案為腹式呼吸5 min,腹部環(huán)形順時針按摩10 min,床上腳踏車動作訓(xùn)練10 min,腰骶部熱敷5 min。進(jìn)行健康教育,線上應(yīng)用微信專項(xiàng)教育,線下采用面對面健康宣教方式開展便秘預(yù)防指導(dǎo)。研究者對2個樓層的全體護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)腸道管理內(nèi)容,并進(jìn)行一對一考核,全體通過考核。護(hù)士長每周不定期抽查護(hù)士實(shí)施情況。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上采用神闕穴中藥貼敷,由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行,于患者手術(shù)結(jié)束回病房后開始貼敷,時間為1次/d,24 h/次,連續(xù)干預(yù)1周。采用臨方炮制的臍療通便膏,取大黃32 g、厚樸16 g、枳實(shí)8 g、沉香曲4 g、川牛膝4 g、芒硝4 g,將其研粉充分混勻,取凡士林調(diào)成膏狀。囑患者取仰臥位,充分暴露神闕穴,并以等滲鹽水清洗,取3 g臍療通便膏置于規(guī)格為9 cm×10 cm的無菌敷貼中間3 cm×3 cm區(qū)域內(nèi),壓平,制成厚薄均勻的藥貼貼敷于神闕穴及其周圍。

1.3 效果評價

術(shù)后1周內(nèi),由護(hù)士收集并統(tǒng)計以下指標(biāo),進(jìn)行效果評價。

1.3.1便秘癥狀積分

采用便秘評估量表(Constipation Assessment Scale,CAS)[16]進(jìn)行評估,該量表共8個條目,包括腹部膨脹或脹氣、排氣量改變、排便次數(shù)減少、稀便、直腸梗阻感或壓迫感、排便時疼痛、糞便量少、有便意但排不出等,每個條目采用3級評分法,“無”計為0分,“有一些”計為1分,“嚴(yán)重”計為2分。總分0～16分,總分≥1分表示存在便秘,分?jǐn)?shù)越高表示便秘越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.79。

1.3.2焦慮狀況

采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[17]評價患者的焦慮狀況,SAS包含20個反映焦慮主觀感受的條目,每個條目根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度,分為1～4級評分,1分表示“沒有或很少時間有”,2分表示“有時有”,3分表示“大部分時間有”,4分表示“絕大部分或全部時間都有”。各條目得分相加的總得分為SAS粗分,標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25,取整數(shù)。SAS總分為25～100分,得分越高代表患者焦慮狀況越嚴(yán)重,該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.759。

1.3.3便秘發(fā)生率

便秘定義參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[18],診斷標(biāo)準(zhǔn)要求出現(xiàn)以下2種及以上癥狀:≥25%的排便存在費(fèi)力;≥25%的排便存在糞便堅(jiān)硬;≥25%的排便存在大便不盡感;≥25%的排便有直腸糞便嵌頓;≥25%的排便需要人工取便;每周排便次數(shù)<3次。

1.3.4其他觀察指標(biāo)

包括術(shù)后3 d內(nèi)兩組患者排便狀況及術(shù)后1周內(nèi)兩組患者灌腸發(fā)生情況(同一患者發(fā)生多次相同情況只計為1例)。

1.4 資料收集

資料收集前研究者對2個樓層的資料收集者及評定者分別進(jìn)行培訓(xùn),使其掌握資料收集方法。一般資料如性別、年齡、文化程度、垂體瘤類型等,在患者入院時收集,對評定者設(shè)盲,即評定者不清楚患者所在分組。以相同的量表調(diào)查和評價研究對象。本研究共發(fā)放92份調(diào)查表,回收84份,有效回收率91.3%。為提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,由不知曉分組情況的研究人員雙人錄入數(shù)據(jù),錄入之前均認(rèn)真檢查、核對所有資料,必要時進(jìn)行資料補(bǔ)充或重新調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料比較

本研究共納入92例垂體瘤患者,其中觀察組中止1例(中途轉(zhuǎn)院1例)、脫落4例(提前出院3例、自愿退出1例),對照組中止1例(自愿退出1例)、脫落2例(提前出院2例),最終共84例完成研究。兩組患者性別、年齡、文化程度、垂體瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組便秘相關(guān)情況比較

兩組患者的便秘癥狀積分、術(shù)后3 d內(nèi)排便狀況及術(shù)后1周內(nèi)便秘發(fā)生情況、灌腸發(fā)生情況等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組便秘相關(guān)情況比較

2.3 兩組患者SAS評分比較

干預(yù)1周后,觀察組患者SAS評分低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組SAS評分比較

3 討論

3.1 神闕穴貼敷聯(lián)合腸道管理預(yù)防經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者術(shù)后便秘的作用機(jī)制

臨床實(shí)踐中,因垂體瘤術(shù)中患者全身麻醉氣管插管、術(shù)后鼻腔填塞紗條48～72 h、絕對臥床休息,缺少早期活動,腸蠕動減弱,影響腸內(nèi)容物及水分吸收,易發(fā)生便秘、腹脹[3,19]。另外顱內(nèi)腫瘤術(shù)后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂,引起胃腸蠕動失常,導(dǎo)致便秘發(fā)生[20]。穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治法,以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù),將中藥制成的丸劑、軟膏放在敷料上,貼敷于一定體表穴位上。根據(jù)中醫(yī)“腧穴所在,主治所在”的理論,選取神闕主穴。神闕,又名氣舍,此為“人身神氣出入之門”,故將臨方炮制品貼于此促進(jìn)氣之出入。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論,垂體瘤切除術(shù)后患者便秘屬“腸結(jié)”范疇,也屬于腸道實(shí)熱證[21]?！端貑枴の迮K別論》記載:“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也”。六腑以通為用,“腸結(jié)”為腸腑氣機(jī)運(yùn)行不暢且積實(shí)不行,治法當(dāng)行氣導(dǎo)滯,通腑攻下,以消腸梗阻。臨方炮制的臍療通便膏組方為大黃、厚樸、枳實(shí)、沉香曲、川牛膝、芒硝。大虛之后有實(shí)癥,即當(dāng)以實(shí)治之也。故術(shù)后雖以虛為本仍選用大承氣湯為底方。方中大黃苦寒,瀉下攻積,清熱瀉火。厚樸味苦辛性溫,燥濕消痰,下氣除滿。枳實(shí)味苦辛性微寒,破氣除痞,化痰消積。川牛膝味甘微苦性平,通利泄降,利尿通淋[22]。芒硝味咸性寒,瀉下、軟堅(jiān)、清熱,常與大黃相須為用,增強(qiáng)瀉下之功效。沉香曲為中藥復(fù)方制劑,由沉香、姜厚樸等24種藥物組成,味苦香性溫,疏表化滯,舒肝和胃[23]。諸藥合用,共奏清熱通腑、行氣瀉下之功效。腸道管理是近年來科學(xué)、有效防治便秘的綜合干預(yù)措施,其中飲食與生活習(xí)慣的調(diào)節(jié)是治療便秘的一線方法,每天增加飲水及膳食纖維攝入能夠增加大便體積,改善大便質(zhì)地,增加排便次數(shù),減輕腹部癥狀[24]。腸道功能訓(xùn)練借助踩腳踏車運(yùn)動、腹式呼吸,鍛煉腹部肌肉,促進(jìn)腹部血液循環(huán),刺激腹內(nèi)各臟器的活力。因此,將其聯(lián)合用于經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者術(shù)后預(yù)防便秘的護(hù)理中,以增強(qiáng)護(hù)理效果。

3.2 神闕穴貼敷聯(lián)合腸道管理預(yù)防經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者術(shù)后便秘及其他癥狀的療效分析

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后1周便秘癥狀積分、便秘發(fā)生率及術(shù)后3 d內(nèi)無排便發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ,提示臨方炮制的臍療通便膏神闕穴貼敷聯(lián)合腸道管理用于預(yù)防經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除患者術(shù)后便秘效果更好,與白薇等[25]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者術(shù)后1周SAS評分、灌腸發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d內(nèi)觀察組患者無排便發(fā)生率為31.7%,對照組為55.8%,均處于較高水平。究其原因,可能是垂體瘤切除患者術(shù)后鼻腔填塞物填塞48～72 h,填塞物拔除后方可下床活動,導(dǎo)致術(shù)后便秘、焦慮等,通過神闕穴貼敷聯(lián)合腸道管理的干預(yù),患者能自主參與更多的疾病治療及評估,有助于焦慮等消極情緒減退,減輕術(shù)后便秘癥狀,提高生活質(zhì)量。