呂爽 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院（天津 300450）

內(nèi)容提要 目的研究腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響。方法將46例左半結(jié)腸癌伴梗阻患者根據(jù)術(shù)式不同分為對照組和觀察組，分別采用開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合支架進行治療。觀察兩組手術(shù)及術(shù)后情況、并發(fā)癥情況、手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)和免疫情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間高于對照組，但組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。術(shù)前兩組CRP、CD3+和CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組CRP、CD3+和CD4+/CD8+差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻療效顯著。

左半結(jié)腸癌是較為常見的臨床惡性腫瘤，其發(fā)病原因包括不合理飲食、大腸炎性癥狀以及遺傳等。約25%的左半結(jié)腸癌患者以腸梗阻為首要臨床表現(xiàn)，腸梗阻會引發(fā)患者腸道水腫及腹脹，增加患者治療難度[1]。目前臨床治療結(jié)腸癌伴腸梗阻主要采用開腹手術(shù)，通過一期造瘺解除梗阻，緩解腸道水腫癥狀，患者病情穩(wěn)定之后通過二期手術(shù)還納[2]。開腹手術(shù)雖然具有良好的治療效果，但是會對患者造成較大創(chuàng)傷，同時手術(shù)過程中存在較大的風險，不利于患者術(shù)后早日康復(fù)。隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展以及外科醫(yī)師對腹腔鏡操作熟練度不斷提高，近些年腹腔鏡在臨床左半結(jié)腸癌治療中開始廣泛應(yīng)用，腹腔鏡可以獲得開闊的手術(shù)視野，可以對病灶部位進行更為細致全面的觀察，同時對患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后康復(fù)。通過置入腸梗阻支架可以有效擴張患者梗阻部位，緩解臨床癥狀，擴大手術(shù)操作空間，為腹腔鏡微創(chuàng)治療創(chuàng)造良好條件[3-5]。為了進一步論證腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻臨床療效，本文開展如下研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月～2022年4月天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院收治的46例左半結(jié)腸癌伴梗阻患者為研究對象，所有患者均限期采用手術(shù)進行治療。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為對照組和觀察組，對照組23例，男15例，女8例，年齡51～79歲，平均（63.24±5.45）歲，體質(zhì)量指數(shù)20.12～24.43kg/m2，平均（22.04±1.22）kg/m2；觀察組23 例，男17 例，女6例，年齡49～80 歲，平均（63.60±5.62）歲，體質(zhì)量指數(shù)19.84～24.50kg/m2，平均（22.15±1.06）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準①均有明顯的腸梗阻癥狀；②限期進行手術(shù)治療；③未接受放化療以及免疫治療；④患者知曉治療方案，簽署知情同意書。

排除標準①手術(shù)不耐受患者；②免疫系統(tǒng)疾病患者；③交流困難、治療依從性較差患者。

1.2 方法

對照組采用開腹手術(shù)進行治療。對患者進行全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，基于患者病灶位置進行切口，讓病灶充分暴露在手術(shù)視野中，對病灶處進行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，評估腸管吻合條件，對滿足要求患者進行一期吻合，加固吻合口，然后縫合手術(shù)切口。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合支架進行治療。對患者進行全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，在患者腹部制作小切口，置入奧林巴斯PCF-H290結(jié)腸鏡，在X射線引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入腸管狹窄近端，注入造影劑，測量患者狹窄腸管長度，基于測量結(jié)果選取規(guī)格合適的結(jié)腸自膨式Wall flex金屬支架，通常來說支架距離應(yīng)該大于狹窄腸管長度約2cm，在結(jié)腸鏡視野下完成支架置入與釋放。在支架置入之后對患者癥狀改善情況進行密切觀察，并通過飲食指導(dǎo)、腸外營養(yǎng)、服用緩瀉劑等糾正水電解質(zhì)紊亂，提升患者身體素質(zhì)及手術(shù)耐受力。支架置入7～10d后，對患者進行腹腔鏡微創(chuàng)治療。對患者進行氣管插管全身麻醉，在肚臍下放5cm位置附近做觀察孔，建立氣腹，置入奧林巴斯CLV-S190腹腔鏡，對病灶位置、形態(tài)及周圍進行仔細觀察。在恥骨聯(lián)合上方行手術(shù)切口進行手術(shù)操作，在腹腔鏡視野下置入超聲刀和腸鉗，對病灶進行切除，對斷端結(jié)腸進行吻合處理，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

①觀察兩組手術(shù)及術(shù)后情況，手術(shù)指標包括術(shù)中出血量和手術(shù)時間，術(shù)后指標包括抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間；②觀察兩組并發(fā)癥情況，包括切口感染、吻合口漏、吻合口出血、肺部感染等；③觀察兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)情況及細胞免疫情況，具體包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、成熟T淋巴細胞（CD3+）和T輔助淋巴細胞與T抑制淋巴細胞比值（CD4+/CD8+）。分別于患者術(shù)前24h和術(shù)后72h進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測CRP，采用流式細胞儀進行T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料和計數(shù)資料組間分別進行t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間高于對照組，但組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1.兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及細胞免疫情況比較

術(shù)前兩組CRP、CD3+和CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組CRP、CD3+和CD4+/CD8+差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及細胞免疫情況比較

3.討論

目前臨床主要采用手術(shù)方式治療左半結(jié)腸癌伴梗阻，效果顯著。但是傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，并且容易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。近些年隨著腹腔鏡不斷發(fā)展，其在臨床治療中應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸成為治療左半結(jié)腸癌的主要術(shù)式，其相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢[6]。但是左半結(jié)腸癌伴梗阻是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥之一，特別是對于完全腸梗阻患者來說，腸管擴張嚴重，手術(shù)操作空間縮小，手術(shù)過程中容易對腸管造成損傷[7]。常規(guī)的腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式需要進行一期造瘺和二期吻合，既給患者帶來額外的痛苦，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量。腸梗阻支架的應(yīng)用，可以有效緩解患者的梗阻癥狀，患者腸管壓力降低，為腹腔鏡微創(chuàng)治療創(chuàng)造了良好條件[8]。大量臨床實踐表明絕大多數(shù)左半結(jié)腸癌伴梗阻患者可通過腹腔鏡聯(lián)合支架進行有效治療[9-11]。

本文研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，同時觀察組抗生素使用時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間均顯著低于對照組，這表明腹腔鏡聯(lián)合支架治療對患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。本文結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間高于對照組，但組間無統(tǒng)計學(xué)差異，主要原因在于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作較為復(fù)雜，其相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師專業(yè)水平具有更高要求，因此腹腔鏡微創(chuàng)治療在手術(shù)時間方面無明顯優(yōu)勢。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，主要原因包括兩個方面一是腹腔鏡微創(chuàng)治療手術(shù)切口較小，可以有效預(yù)防術(shù)后感染，降低切口疼痛；二是腹腔鏡微創(chuàng)治療手術(shù)切口遠離造瘺口，術(shù)中對胃腸道接觸翻動較少，因此可以降低吻合口漏、吻合口出血等發(fā)生概率。需要注意的是如果腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)過程中患者腸粘連較為嚴重，或者難以止血，應(yīng)及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本文患者治療中未出現(xiàn)該情況。

CRP是肝臟在白細胞介素作用下分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，在患者發(fā)生感染或者受到急性創(chuàng)傷時其血液含量會顯著升高。本文結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后觀察組CRP水平顯著低于對照組，同樣表明腹腔鏡手術(shù)給患者帶來的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更小。CD3+和CD4+/CD8+均可以有效反映患者的細胞免疫功能狀態(tài)，在臨床治療中具有重要的指示作用[12,13]。腫瘤患者一般情況下為免疫抑制狀態(tài)，具體表現(xiàn)為CD3+和CD4+/CD8+呈現(xiàn)不同程度的降低。本文研究結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者CD3+和CD4+/CD8+差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后觀察組CD3+和CD4+/CD8+均顯著高于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)對患者免疫功能影響較小，可以在一定程度上保障患者術(shù)后的免疫抵抗力，其可能原因為腹腔鏡手術(shù)對患者手術(shù)創(chuàng)傷較小，這也是觀察組患者術(shù)后抗生素使用時間顯著小于對照組的重要原因。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較小，患者應(yīng)激反應(yīng)較輕，免疫功能保持良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于患者術(shù)后早日康復(fù)。