顏艷 曾健 楊基蘭 繆娟 自貢市第四人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（四川 自貢 643000）

內(nèi)容提要 目的探討局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖在房間隔缺損最大徑測值的應(yīng)用效果。方法選擇2019年1月～2022年5月20例房間隔缺損手術(shù)治療患者，術(shù)前局部麻醉下經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）和經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）分別檢測房間隔缺損最大徑與開胸修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片最大徑值以及封堵介入手術(shù)所選封堵器型號行相關(guān)分析。結(jié)果20例患者中局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖測得的房間隔缺損最大徑與手術(shù)直徑的平均絕對差值為（2.44±0.38）mm，小于經(jīng)胸超聲心動圖測得的平均絕對差值（4.52±0.33）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖在房間隔缺損術(shù)前檢測房間隔缺損最大徑，對房間隔缺損開胸修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片和封堵介入手術(shù)封堵器選擇較經(jīng)胸超聲心動圖具有較好的應(yīng)用價值。

房間隔是指左、右心房之間的間隔，正常情況下，房間隔呈完整、無缺損的形態(tài)[1]。房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是指左、右心房之間的間隔上先天存在大小不一的孔隙[2]，是先天性心臟病中較常見的一種心臟畸形，占16%～22%[3]。隨著胎兒超聲心動圖新技術(shù)的開展，減少了復(fù)雜先心病的出生[4]，又因房間隔缺損生前與未閉的卵圓孔易混淆，房間隔缺損生前一般不診斷，房間隔缺損患者也不會因胎兒超聲心動圖的開展而減少，所以房間隔缺損的占比會越來越高。房間隔缺損成人患者在孩童時期未見顯著癥狀，而成年后會發(fā)生心慌、氣短、咳嗽等癥狀[5]，隨著病情進(jìn)展還會發(fā)生心律失常、心衰等癥狀，病死率較高。研究表明，隨著年齡的增長和病程的延長，房間隔缺損的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，且術(shù)后發(fā)生腦梗死的幾率增大[6]。Campbell估計(jì)未進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)的房間隔缺損患者在27歲、37歲、60歲病死率分別為25%、50%和90%[7]。而早期治療對該病癥患者生存質(zhì)量具有重要意義[8]。房間隔缺損術(shù)前準(zhǔn)確評價缺損的最大徑，不僅有利于開胸修補(bǔ)術(shù)的指導(dǎo)，做到外科醫(yī)生心中有數(shù)，而且有利于封堵器型號的選擇，縮短手術(shù)時間，減少對患者的損傷以及降低患者費(fèi)用等。經(jīng)食道實(shí)時三維超聲操作方便，圖像質(zhì)量好，成像速度較快，可以從任意角度觀察ASD的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量以及三維立體空間組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，能提供完整豐富的影像資料[9]。基于此，將本院2019年1月～2022年5月房間隔缺損手術(shù)治療的患者作為觀察對象，探討局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖在房間隔缺損最大徑測值的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2022年5月接受房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)或者房間隔缺損封堵術(shù)患者20例。缺損大小5.0～40.5mm。房間隔缺損（繼發(fā)孔型），如為開胸修補(bǔ)術(shù)，沒有排除條件，如為封堵術(shù)患者，要求缺損邊緣長度均＞5mm（前方主動脈瓣緣可無邊），各殘余邊硬度可。每例患者術(shù)前同時行經(jīng)胸超聲心動圖和局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖檢查，分別測量房間隔缺損的最大徑值。根據(jù)術(shù)前檢查方式的不同將測得數(shù)據(jù)進(jìn)行分組。

對照組房間隔缺損患者經(jīng)胸超聲心動圖檢查測得缺損最大徑值（見圖1）；

圖1.TTE 測量ASD 最大徑

實(shí)驗(yàn)組房間隔缺損患者局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖檢查測得缺損最大徑值（見圖2）。

圖2.TEE 測量ASD 最大徑

1.2 方法

儀器選擇采用西門子ACUSON SC2000心臟超聲高端診斷儀，該儀器配備經(jīng)食道四維超聲心動圖探頭（Z6Ms，探頭頻率3.0～6.3MHz），和經(jīng)胸超聲心動圖探頭（4V1c，探頭頻率1.5～3.5MHz），該儀器同時配備動態(tài)心動圖監(jiān)測端口，可對患者心率及節(jié)律進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。也采用均匹配經(jīng)胸超聲心動圖探頭的彩色多普勒超聲診斷儀，如GE vivid E9（探頭M5S），西門子S2000（探頭4V1c）、西門子S2000 HELX（探頭4V1c）、飛利浦EPIQ 7C（探頭S5-1），飛利浦HD 15-1（探頭S5-2）和西門子Sequoia（探頭5V1），探頭頻率2～4MHz。其中，西門子ACUSON SC2000心臟超聲診斷儀配備經(jīng)食道四維超聲心動圖成像及Volume Review軟件可對四維動態(tài)圖進(jìn)行實(shí)時三維重建。

操作方法首先，經(jīng)胸超聲心動圖被證實(shí)為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）患者，于胸骨旁心底短軸切面、心尖四腔心切面和劍突下雙房上下腔切面分別測量房間隔缺損的二維大小，記錄ASD的最大徑值。此類患者同時行局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖檢查，患者禁食禁水8h，給予患者2%20g鹽酸利多卡因膠漿（I）咽部表面麻醉藥含服5～10min，2～3次，待咽喉部有麻木感后，連接超聲儀器上的心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)生交待操作過程注意事項(xiàng)，然后患者左側(cè)臥位，患者戴上咬口器（取下活動義齒），醫(yī)生從患者口腔插入食道探頭，深度距門齒30～40cm，旋轉(zhuǎn)探頭晶片0?～180?，分別采集食管中段主動脈瓣短軸切面、四腔心切面和上下腔靜脈切面四維動態(tài)圖，選取房間隔缺損缺口清晰的切面，停幀后采集3個及3個以上心動周期的四維動態(tài)圖，檢查結(jié)束后利用西門子ACUSON SC2000心臟超聲診斷儀的Volume Review功能進(jìn)行三維圖像X/Y/Z軸的調(diào)節(jié)，首先點(diǎn)擊屏幕左上角的“對稱軸標(biāo)記Axis Markers”符號，分別進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、上下拖動軸線調(diào)節(jié)屏幕左邊第一幅X軸和第二幅Y軸，使各個軸線盡量與房間隔缺損缺口平行，這時的二維圖像更接近真實(shí)的缺口，X/Y軸調(diào)整好后，在屏幕左邊第三幅圖就可以測量ASD的大小，記錄ASD最大徑值。術(shù)后回訪病例，記錄每個患者手術(shù)結(jié)果，如為開胸修補(bǔ)術(shù)患者，記錄術(shù)中直接測量ASD的最大徑值，如為封堵術(shù)患者，記錄封堵器型號，換算封堵器型號所對應(yīng)的ASD最大徑值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用n表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

20例患者，對照組經(jīng)胸超聲心動圖測得的房間隔缺損最大徑與手術(shù)直徑差值約（4.52±0.33）mm，實(shí)驗(yàn)組局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖測得的房間隔缺損最大徑與手術(shù)直徑差值約（2.44±0.38）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.20例ASD手術(shù)TTE、TEE測量ASD最大徑與手術(shù)直徑比較

3.討論

局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖在術(shù)前診斷房間隔缺損時具有明顯優(yōu)勢，討論原因如下①局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖即較全麻下更加安全，又能實(shí)時三維的顯示房間隔缺損的形態(tài)，通過三維成像能夠直觀顯示房間隔缺損的最大徑，不像二維經(jīng)食管超聲心動圖檢查需要醫(yī)生在頭腦中建立并還原房間隔缺損的真實(shí)形態(tài)[10]；②經(jīng)胸超聲心動圖是通過手動切割心臟評估房間隔缺損的二維平面，缺乏全面性評估房間隔缺損。一方面，經(jīng)胸超聲心動圖手動切割心臟某些超聲切面不能顯示，比如平行于胸壁的切面幾乎不能探查，另一方面，經(jīng)胸超聲心動圖測量房間隔缺損是幾個切面，而不是全部房間隔缺損切面，是人為感覺房間隔缺損最大的切面測量，是主觀片面而不是客觀全面的評價。而局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖，能夠顯示房間隔缺損缺口的所有切面，只要能夠得到房間隔缺損缺口一個清晰的二維切面，利用西門子ACUSON SC2000心臟超聲診斷儀的Volume Review功能就可以三維成像全面顯示房間隔缺損缺口的形態(tài)，從而很直觀測量缺口的最大徑。所以局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖能較客觀全面的測量房間隔缺損的最大徑；③經(jīng)食道超聲心動圖是從心臟后方掃查心臟，垂直于房間隔探查，對房間隔缺損的顯像具有極大優(yōu)勢[11]。經(jīng)胸超聲心動圖是從胸壁往后掃查心臟，雖然能篩查出大部分房間隔缺損，但部分患者圖像質(zhì)量易受胸壁透聲條件影響而顯示不清[12]，嚴(yán)重制約其臨床應(yīng)用。局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖能夠避免肺氣腫、肥胖、肋骨及胸廓畸形等的干擾，能夠較經(jīng)胸超聲心動圖明顯提高在這些情況下的房間隔缺損的顯示率和清晰度，從而能較好的測量房間隔缺損的最大徑；④經(jīng)食道超聲心動圖工作頻率較經(jīng)胸超聲心動圖高，例如西門子ACUSON SC2000經(jīng)食道探頭（Z6Ms）工作頻率為3.0～6.3MHz，而這款儀器經(jīng)胸超聲心動圖探頭（4V1c）工作頻率只有1.5～3.5MHz。TEE的出現(xiàn)使超聲心動圖從無創(chuàng)檢查轉(zhuǎn)為有創(chuàng)檢查，從低頻發(fā)展為高頻，拓寬了檢查適應(yīng)癥范圍，為心臟超聲檢查提供了更廣闊的前景[13]。頻率越高，超聲圖像分辨率越高，相當(dāng)于放大圖像，測量準(zhǔn)確性肯定更高[14]。所以，經(jīng)食道超聲心動圖較經(jīng)胸超聲心動圖測值更精確。

綜上所述，局部麻醉下經(jīng)食道四維超聲心動圖能夠較好的測量房間隔缺損的最大徑，能為開胸修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片最大徑值以及封堵介入手術(shù)所選封堵器型號提供很好的參考，是保證手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[15]，也能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[16]。手術(shù)的成功能夠有效解除左向右分流，提高治療效果，對患者預(yù)后的改善有顯著意義[17]。因此具有較好的臨床應(yīng)用價值。