楊玉斌 鄭穎彥 佘德君 陳潭輝

1 福建省永安市立醫(yī)院影像科（福建 永安 366000）

2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科（福建 福州 350000）

內(nèi)容提要 目的分析腮腺黏液表皮樣癌（MEC）的常規(guī)MRI和DWI表現(xiàn)。方法回顧性分析42個經(jīng)病理證實的腮腺MEC的術(shù)前MRI資料，評估腫瘤的位置、形態(tài)、邊界、大小、均質(zhì)程度、信號特征、ADC值、強(qiáng)化方式、包膜及與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系。結(jié)果41例MEC患者中40例為單側(cè)單發(fā)腫瘤，1例患者為單側(cè)雙發(fā)腫瘤，21個病灶位于腮腺淺葉，21個跨深淺葉。病灶最長徑為（2.5±1.0）cm，其中28個腫瘤形態(tài)不規(guī)則，28個邊界不清，3個病灶存在包膜。病灶多表現(xiàn)為等T1長T2信號，7個病灶中T2明顯高信號區(qū)出現(xiàn)分隔狀、環(huán)狀極低信號；ADC值約（1.05±0.17）×10-3mm2/s；增強(qiáng)后呈中度-明顯強(qiáng)化。14例病灶侵犯周圍結(jié)構(gòu)，3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論腮腺MEC的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，有助于準(zhǔn)確判斷腫瘤的范圍及侵犯的結(jié)構(gòu)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供有用的信息。

黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是最常見的腮腺惡性腫瘤，約占50%[1]。對局限于腮腺內(nèi)的MEC，臨床多采取腮腺部分切除術(shù)或全腮腺切除術(shù)，當(dāng)病灶出現(xiàn)腮腺外侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時則需進(jìn)行腮腺擴(kuò)大切除術(shù)及選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)等[2]。因此，術(shù)前精準(zhǔn)診斷并明確病灶范圍與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對于臨床治療策略的選擇具有重要的意義。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）因其良好的軟組織分辨率、多參數(shù)成像及無創(chuàng)等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為腮腺惡性腫瘤的最佳檢查方法[3]。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查作為重要的MRI功能序列，有助于明確腮腺占位性病變的性質(zhì)。然而，目前鮮有研究系統(tǒng)歸納MEC的常規(guī)MRI及DWI征象。本文回顧性分析并總結(jié)42個腮腺MEC的MRI表現(xiàn)，旨在提高對腮腺MEC的認(rèn)識，為臨床決策提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2009年5月～2022年9月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的41例腮腺MEC患者，總計42個病灶。其中男21例，女20例，年齡5～74歲，平均（44.0±17.1）歲。病程1周～10年，平均14月余，臨床表現(xiàn)為腮腺腫物或腫脹39例，6例伴有疼痛，2例伴有面神經(jīng)功能損害，1例反復(fù)發(fā)熱，1例體重減輕。

1.2 方法

采用Siemens Magneton Verio 3.0T或GE Signa 1.5T磁共振，選用頭頸部專用多通道線圈。采集序列及參數(shù)如下T1WI，TR 250～460ms，TE 2.5ms，F(xiàn)OV 22cm×22cm，矩陣256×256，層厚6mm，層間距1mm；T2WI，TR 3400～4000ms，TE 57～88ms，F(xiàn)OV 22cm×22cm，矩陣256×256，層厚6mm，層間距1mm；DWI，b值分別為50和800s/mm2，掃描后自動重建ADC圖；增強(qiáng)掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg。

1.3 圖像后處理與分析

影像學(xué)征象分析由2名診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師獨立完成，意見不一致時由雙方進(jìn)行協(xié)商。圖像分析內(nèi)容包括①位置淺葉、深葉和跨深淺葉；②形態(tài)類圓形、分葉和不規(guī)則；③邊界清楚和不清；④腫瘤最長徑；⑤均質(zhì)程度均勻和不均勻；⑥信號強(qiáng)度T1WI在無脂肪抑制序列上評價，分為低信號（低于咬?。?、等信號（類似咬肌相似），高信號（不高于腮腺）和明顯高信號（超過腮腺）；T2WI在脂肪抑制序列上中進(jìn)行評估，分為明顯低信號（與咬肌相似或低于咬?。?，低信號（低于腮腺）、等信號（類似腮腺）、高信號（高于腮腺）和明顯高信號區(qū)（類似腦脊液）；⑦囊變、壞死、黏液區(qū)T2WI呈明顯高信號區(qū)；⑧ADC值手動繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI），重復(fù)測量三次獲得平均ADC值；⑨強(qiáng)化程度輕度（強(qiáng)化低于或類似腮腺）、中度（強(qiáng)化高于腮腺）和明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化類似血管）；⑩包膜病灶周圍環(huán)形短T2信號影；?周圍組織結(jié)構(gòu)侵犯；?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。

2.結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

2.1.1 一般表現(xiàn)

42個MEC病灶中40例為單側(cè)單發(fā)，1例為單側(cè)雙發(fā)，21 個位于腮腺淺葉，21 個跨深淺葉。形態(tài)以不規(guī)則為主（28/42，66.7%），部分呈類圓形（9/42，21.4%）或分葉狀（5/42，11.9%）。腫塊的邊界多不清（28/42，66.7%）。病灶最長徑為（2.5±1.0）cm，＜2cm者12個，2～4cm者26個，＞4cm者4個。

2.1.2 常規(guī)MRI和DWI

34個病灶行平掃及增強(qiáng)檢查，8個病灶僅行平掃檢查，其中20個病灶行DWI檢查。病灶信號多不均勻（38/42，90.5%）。實性成分在T1WI上以等信號為主（30/42，71.4%），部分呈高信號（12/42，28.6%）；其中3個病灶（3/42，7.1%）內(nèi)部出現(xiàn)明顯高信號區(qū)。實性成分在T2WI以高信號為主（31/42，73.8%），11個（11/42，26.2%）呈等信號；7個病灶（7/42，16.7%）T2WI中出現(xiàn)分隔狀、環(huán)狀極低信號區(qū)。25個病灶（25/42，59.5%）內(nèi)有明顯高信號的囊性區(qū)域。DWI呈稍高信號，平均ADC值為（1.05±0.17）×10-3mm2/s。增強(qiáng)后23個（23/34，67.6%）呈中度強(qiáng)化，11個（11/34，32.4%）呈明顯強(qiáng)化。

2.1.3 包膜、周圍結(jié)構(gòu)侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3個MEC（3/42，7.1%）出現(xiàn)包膜影。14例病灶（14/41，34.1%）侵犯周圍結(jié)構(gòu)，其中8個（8/42，19.0%）侵犯咬肌，2個（2/42，4.8%）侵犯翼內(nèi)肌，2個（2/42，4.8%）侵犯二腹肌后腹，4個（4/42，9.5%）累及皮下脂肪；共3例（3/41，7.3%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.1.4 病理

大體檢查中病灶基本為單發(fā)，無包膜，切面灰白灰黃灰褐，質(zhì)中或質(zhì)硬，界不清；病灶呈主要囊性到完全實性，一部分見淡黃色粘稠液體或豆渣樣物及囊壁。鏡下病灶主要由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮細(xì)胞等以不同比例構(gòu)成的。21個病灶呈低級別，10個呈中級別，2個病灶呈低-中級別，5個病灶呈高級別，4個未明確分級。

3.討論

3.1 臨床特征

MEC是最常見的唾液腺惡性腫瘤，它在所有年齡段均可發(fā)生，多見于中年人，男女比例相仿[5]。本組病例中患者平均年齡為44.0歲，男女比例約為1.05:1，與文獻(xiàn)報道一致?；颊吲R床表現(xiàn)無特異性，但一定程度上與組織學(xué)分級有關(guān)，低度和中度惡性MEC通常表現(xiàn)為無痛性、緩慢生長的腫塊，高度惡性MEC常表現(xiàn)為痛性腫塊，部分生長迅速，偶有神經(jīng)麻痹、感覺異常。

3.2 病理特點

大體檢查中MEC可與周圍組織有一定分界，但一般無包膜，切面黃白色，可有囊性變、黏液樣物質(zhì)。鏡下表現(xiàn)MEC是主要由不同比例的粘液細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間細(xì)胞構(gòu)成。MEC的組織學(xué)依據(jù)囊性區(qū)占比、核分裂像、間變、不同類型腫瘤細(xì)胞的比例、壞死和神經(jīng)、脈管、骨骼肌的侵犯，分為低級別、中級別和高級別[6]。

3.3 MRI表現(xiàn)

MEC絕大部分位于淺葉或跨深淺葉生長，單側(cè)單發(fā)為主；本組42個病灶有一半位于淺葉，一半跨深淺葉生長，基本為單側(cè)單發(fā)，與既往報道相似[7]。常見MRI表現(xiàn)（見圖1）為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，邊緣不光整，見蟹足樣、尖角樣突起，部分呈浸潤性生長，可累及周圍結(jié)構(gòu)。但本組病例中部分病例形態(tài)規(guī)整，邊界清楚，在臨床工作中極易誤診，需與腮腺良性腫瘤進(jìn)行鑒別。

圖1.MEC 常見MRI 表現(xiàn)（注患者，女，55 歲，MEC 病灶跨腮腺深淺葉，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T1WI 呈等信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈高信號，ADC 呈稍低信號，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化）

病灶表現(xiàn)為囊實性或?qū)嵭?，以囊實性多見，與文獻(xiàn)相符[8]。實性成分以等T1長T2多見，部分見T2WI呈明顯高信號的囊性區(qū)，提示病灶內(nèi)含有黏液、囊變、壞死或蛋白分泌物，而黏液成分多表現(xiàn)為強(qiáng)化且與腫瘤實性區(qū)分界欠清，這可能是腫瘤中大多數(shù)黏蛋白的分泌區(qū)域與腫瘤細(xì)胞間有更密集的毛細(xì)血管分布有關(guān)[9]。MEC的囊性區(qū)可以發(fā)生破裂，引起周邊結(jié)構(gòu)的炎癥反應(yīng)形成纖維化，因此在T2WI（見圖2）中可以表現(xiàn)為病灶內(nèi)明顯高信號區(qū)伴有分隔狀或環(huán)性極低信號區(qū)。此外，MEC血供相對豐富，增強(qiáng)通常呈中等-明顯高信號。既往研究多認(rèn)為包膜為良性腮腺腫瘤的征象，但本組病例3個病灶有包膜（見圖2），這可能與MEC腫瘤較小時，較緩慢生長，纖維包膜形成有關(guān)[10]。

圖2.MEC 少見MRI 表現(xiàn)（注② MEC T1WI 見明顯高信號區(qū)（白箭）；③MEC T2WI 示病灶內(nèi)明顯高信號周圍分布著分隔狀極低信號；④MEC T2WI病灶的包膜（白箭）；⑤MEC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（白箭）；⑥MEC 囊性為主，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化；⑦M(jìn)EC 完全實性，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化）

DWI 是通過觀察人體中水分子的布朗運(yùn)動，來反映組織、病變生物學(xué)特性的功能成像方法，通過對其ADC值的測量，能定量評估水分子的擴(kuò)散受限情況，腫瘤細(xì)胞的密度越高，細(xì)胞外間隙就越小，水分子擴(kuò)散就更受限，ADC值就更低。既往文獻(xiàn)報道多形性腺瘤的ADC值多＞1.4×10-3mm2/s[11]；而腺淋巴瘤的間質(zhì)有淋巴組織，DWI擴(kuò)散受限，ADC值更低，ADC值為（0.86±0.13）×10-3mm2/s[12]。作為惡性腫瘤，MEC的細(xì)胞密度較高，DWI常表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，ADC值較低；本組病例中，MEC的ADC值相對較低，約為（1.05±0.17）×10-3mm2/s。因此，DWI可以為診斷提供重要信息，有助于MEC與多形性腺瘤及腺淋巴瘤的鑒別。

3.4 鑒別診斷

臨床工作中診斷黏液表皮樣癌還需要與以下腮腺腫瘤進(jìn)行鑒別①多形性腺瘤是腮腺最常見的良性腫瘤，青年女性多見，好發(fā)于腮腺淺葉，多呈分葉狀，邊緣光滑，常見包膜，腫瘤實性成分T2WI多呈不均勻高信號，其ADC值較高，多＞1.4×10-3mm2/s[11]，增強(qiáng)常呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；②腺淋巴瘤多見于老年男性，常有吸煙史，好發(fā)于腮腺淺葉下極，常為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，腫塊常呈類圓形，邊界清，多有包膜。腺淋巴瘤的間質(zhì)有淋巴組織，擴(kuò)散受限明顯，ADC值約為（0.86±0.13）×10-3mm2/s[12]；增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”；③腺樣囊性癌好發(fā)于30～60歲，常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的腫塊，向周圍浸潤生長，見縫就“鉆”，篩囊征及神經(jīng)浸潤較多見。

綜上所述，腮腺MEC常見于中青年，男女比例相仿，臨床表現(xiàn)無特征性；MRI多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的腫塊，以囊實性多見，腫瘤實性部分T1WI以等信號為主，T2WI以高信號為主，ADC值約（1.05±0.17）×10-3mm2/s，增強(qiáng)后呈中度-明顯強(qiáng)化，易侵犯周圍的結(jié)構(gòu)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。MRI檢查有助于準(zhǔn)確判斷腫瘤的范圍及侵犯的結(jié)構(gòu)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供有用的信息。