摘要：多發(fā)性骨髓瘤是一種較為常見且復雜的惡性腫瘤，自體干細胞移植在其治療中占據(jù)重要地位。當多發(fā)性骨髓瘤患者合并高血小板情況時，外周血造血干細胞采集過程會面臨諸多挑戰(zhàn)與風險。本研究回顧性分析1例多發(fā)性骨髓瘤合并高血小板患者行自體干細胞采集的臨床資料，詳細闡述整個治療進程中醫(yī)護人員采取的一系列護理措施，包括健康教育、心理護理、預防感染、病情觀察、高血小板的識別與處理及外周血造血干細胞采集等?？偨Y 在高血小板狀態(tài)下進行外周血造血干細胞采集的實踐經(jīng)驗，為臨床實踐提供參考。結論 該患者順利完成了外周血造血干細胞采集，且未發(fā)生不良反應。

關鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；血小板；造血干細胞；護理；不良反應

多發(fā)性骨髓瘤（MM）為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要由骨髓內單一漿細胞惡性增生引起，漿細胞通常會分泌完整或部分單克隆免疫球蛋白，導致血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨病等一系列并發(fā)癥[1～2]。近年來，隨著新藥不斷問世及檢測手段更新，MM的診斷和治療得以不斷改進和完善，自體造血干細胞移植（ASCT）是其中重要的治療手段[3]。動員并采集足量的造血干細胞是進行移植的關鍵環(huán)節(jié)，采集外周血造血干細胞（PBSC）是獲取這些干細胞的主要途徑[4～5]。高血小板是指血液中血小板數(shù)量異常增多，外周血血小板數(shù)超過450×109/L。血小板聚集可阻礙外周血造血干細胞采集，干擾造血干細胞正確分離，導致造血干細胞采集困難，影響采集成功率[6～7]。本院于2024年3月收治了1例MM合并高血小板患者，在化療聯(lián)合細胞因子動員后，采集時血小板仍處于較高狀態(tài)，導致外周血造血干細胞采集困難，經(jīng)過個性化精心護理，患者順利完成外周血造血干細胞采集，采集產(chǎn)品CD34+細胞數(shù)＞5×106/kg，達到理想的采集目標。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1臨床資料

患者，區(qū)某某，男，50歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤4個月，返院動員”于2024年3月25日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿黃，住院診斷為多發(fā)性骨髓瘤 IgAλ型、繼發(fā)性肝淀粉樣變性，予以硼替佐米（Bortezomib）+地塞米松（DXM）+達雷妥尤單抗（Dara）+環(huán)磷酰胺（CTX）化療、護肝等治療，既往有慢性淺表性胃炎、內痔、乙肝兩對半表面抗體及核心抗體陽性。

入院體查：一般情況可，全身皮膚黏膜無黃染，二便正常。實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞正常，血紅蛋白118 g/L，血小板計數(shù)479×109/L，予以化療聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）動員，采用依托泊苷（Etoposide）+阿霉素（Adriamycin）方案化療?；熯^程中，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應，經(jīng)對癥處理后緩解。血常規(guī)顯示白細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)下降，至化療后第14天白細胞降至最低點，白細胞計數(shù)1.83×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.1×109/L，血紅蛋白97 g/L，血小板計數(shù)168×109/L，白細胞開始回升時注射G-CSF動員骨髓干細胞到外周血中；化療動員后第17天，監(jiān)測外周血CD34+細胞數(shù)量1199個/uL，開始外周血造血干細胞采集。

采集前，患者白細胞計數(shù)35.38×109/L，中性粒細胞計數(shù)24.19×109/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計數(shù)856×109/L，肝腎功能、心電圖等檢查均未見異常。經(jīng)雙臂穿刺，采用COM.TEC血細胞分離機進行外周血造血干細胞采集。采集開始時，由于患者處于高血小板狀態(tài)，細胞分離機泵出的白膜均為類似血小板顏色產(chǎn)物，調節(jié)細胞分離機循環(huán)容量、泵出白膜容量等參數(shù)無效，遂進行血小板去除處理，最終順利完成干細胞采集。共采集2 d，每次采集時間為4～5 h，采集干細胞懸液約200 mL，細胞活率達到95%以上。第1天采集產(chǎn)品中CD34+細胞數(shù)4.63×106/kg，單個核細胞數(shù) 4.31×108/kg。第2天采集時患者白細胞計數(shù)59.3×109/L，中性粒細胞計數(shù)43.58×109/L，血紅蛋白93 g/L，血小板計數(shù)417×109/L，采集產(chǎn)品中CD34+細胞數(shù)29.73×106/kg，單個核細胞數(shù)12.52×108/kg。采集后，將干細胞懸液轉交凍存公司保存，待移植時使用。

2護理體會

2.1 化療聯(lián)合G-CSF動員期護理

2.1.1 疾病相關知識宣教

通過多元化的健康教育幫助患者了解多發(fā)性骨髓瘤的相關知識，入院后根據(jù)患者住院時間，在不同治療階段予以相應的健康教育。通常采用一對一口頭講解、發(fā)放圖文宣傳手冊、展示幻燈片、播放科普視頻以及利用院內公眾號推送消息等多種方式進行相關知識宣教，提高患者對相關知識的了解，提高治療依從性。

2.1.2 心理護理

化療動員期的治療通常存在一定的副作用，如惡心嘔吐、食欲減退、口腔潰瘍、脫發(fā)等。身體的不適，加之對治療效果的不確定，以及對未來健康狀況的擔憂，使得該階段患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。因此，護理人員需采取積極有效的溝通策略，與患者建立良好的信任關系，鼓勵其表達內心真實想法，傾聽其心聲，洞察其心理狀態(tài)，予以個性化的心理疏導，從而滿足其心理需求。列舉既往治療成功案例，增強治療信心。積極引導患者通過深呼吸、看書、聽舒緩音樂等方式分散注意力，調節(jié)情緒，保持良好的心理狀態(tài)，積極應對疾病及治療。

2.1.3 預防感染

患者經(jīng)歷化療后免疫功能低下，白細胞計數(shù)明顯下降，極易發(fā)生感染，應給予單間保護隔離，每日消毒病室墻面及物體表面2次、清潔地面2次、空氣消毒2次，每日更換床單位。限制探視人員，要求入室人員不超過2人。每日做好患者口、眼、鼻、肛周及皮膚等處的護理。指導患者合理搭配飲食，保證營養(yǎng)均衡，注意飲食衛(wèi)生，每天飲水2 500 mL以上。

2.1.4 病情觀察

化療動員期患者易出現(xiàn)血象波動，應定期監(jiān)測患者血常規(guī)，密切觀察其生命體征。此外，留心觀察患者有無口腔黏膜炎、咳嗽、咳痰等感染癥狀，有無出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血等。同時，在注射G-CSF期間，注意觀察患者有無低熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛以及腰痛等不適，以便及時處理。警惕患者有無血小板計數(shù)異常升高情況，如出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并采取相應的措施，如降血小板治療、預防血栓形成等，降低高血小板風險。

2.2 高血小板風險識別與處理

2.2.1 準確識別

高血小板主要表現(xiàn)為血小板計數(shù)顯著升高，超過正常值。此時，需密切關注患者凝血功能以及是否有出血或血栓形成跡象。在外周血造血干細胞采集過程中，高血小板可引起血小板聚集，從而阻止外周血造血干細胞采集，干擾干細胞正確分離，降低干細胞采集效率和成功率。因此，醫(yī)護人員應明確該病特性，掌握高血小板誘發(fā)原因，如藥物反應、骨髓增生異常綜合征、感染、原發(fā)性血小板增多癥、巨球蛋白血癥、化療藥物損傷、自身免疫力降低等，密切觀察臨床表現(xiàn)，監(jiān)測血常規(guī)，必要時進行骨髓穿刺活檢，準確識別血小板計數(shù)及骨髓細胞形態(tài)。

2.2.2 及時處理

嚴密觀察患者生命體征，積極應對高血小板情況[8]。綜合考慮患者的具體情況和病因，采取個性化的治療方案，常見的藥物治療包括糖皮質激素、免疫調節(jié)劑、抗血小板藥物、羥基脲、干擾素等，對于由化療藥物引起的血小板升高，可以在醫(yī)生指導下更換化療藥物?；颊咴谥委熎陂g應注意休息，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，避免過度勞累。

2.3 外周干細胞采集的護理

2.3.1 采集前

向患者說明外周血造血干細胞采集的流程、注意事項。指導患者合理安排用餐時間，避免空腹采集，以防出現(xiàn)低血糖。采集前，確認所有必要的檢查和醫(yī)囑已經(jīng)完成。做好常規(guī)、急救藥物和器材準備，預熱COM.TEC血細胞分離機，根據(jù)采集前血細胞比容和單個核細胞總數(shù)，設定采集程序、參數(shù)。協(xié)助患者取舒適臥位，評估其外周血管情況，準備適當?shù)撵o脈通路方案[9]。

2.3.2 采集時

采集開始前，給予患者靜脈注射10％葡萄糖酸鈣，預防枸櫞酸鈉毒性反應。采集時，先通過細胞分離機進行血小板去除治療，同時適當調高ACD比例，運行一個體循環(huán)量后采用手動模式采集外周血造血干細胞。嚴格檢查機器運轉情況，所有采集操作必須嚴格按照機器操作程序開展，注意檢查管路情況，保障管路通暢。嚴密監(jiān)測采血壓力與回輸壓力，將血流速度、循環(huán)量、收集量以及ACD比例維持在合理區(qū)間[10]。由于采集過程中血流速度較快，可達60 mL/min，應全程心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征和意識變化，觀察穿刺部位是否有腫脹、疼痛、滲血等；詢問患者是否出現(xiàn)惡心、口唇及指尖發(fā)麻、胸悶、心悸等癥狀，如出現(xiàn)不適情況，需要立即停止采集，確保安全，并及時安撫患者。

2.3.3 采集后

采集后，將干細胞懸液轉交凍存公司凍存于-196 ℃液氮儲存箱中，待移植時使用。采用無菌紗塊或棉球對穿刺點按壓5～10 min，穿刺點無出血后消毒并貼上無菌敷料。叮囑患者避免劇烈運動，但需保持穿刺側肢體適當活動，促進血液循環(huán)。指導其遵醫(yī)囑服藥。

3討論

采集造血干細胞之前，需要給患者注射粒細胞刺激因子。這一過程會導致白細胞計數(shù)增加，患者可能會出現(xiàn)低熱、頭痛、肌肉、骨骼疼痛、腰痛等不適感。此外，外周血造血干細胞采集通常需要花費4～6 h，其間患者活動受限，從而降低其舒適度。采集后，由于穿刺點壓迫、制動以及血液成分流失，患者可能出現(xiàn)疼痛、乏力等不適。因此，采取系統(tǒng)科學的護理干預十分重要。通過分享該例多發(fā)性骨髓瘤合并高血小板患者行外周血造血干細胞采集的護理，總結了高血小板可能帶來的風險以及對外周血造血干細胞采集的影響，強調及時識別并處理高血小板風險的重要性。在化療動員期，個性化的心理護理可幫助患者建立治療信心，鼓勵其以積極的心態(tài)面對治療；預防感染可為外周血造血干細胞采集創(chuàng)造良好的條件。同時，醫(yī)護人員需不斷提高自己的專業(yè)知識和技能，應對各種突發(fā)狀況，為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務，從而提高治療效果和患者生活質量。

參考文獻

[1]中國醫(yī)藥生物技術協(xié)會.自體造血干細胞移植規(guī)范[J].中國醫(yī)藥生物技術，2022，17（1）：75-93.

[2]中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會血液學分會.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）[J].中華內科雜志，2022，61（5）：480-487.

[3]鄧晶晶，王桐桐，陳文明.多發(fā)性骨髓瘤診療進展[J].中華內科雜志，2024，63（2）：209-212.

[4]管方舒，何冬花，李奕，等.普樂沙福聯(lián)合G-CSF動員淋巴瘤患者自體外周血造血干細胞的療效及安全性分析[J].中國實驗血液學雜志，2023，31（4）：1056-1060.

[5]劉恒，葸瑞，白海，等.淋巴瘤患者自體外周血造血干細胞動員采集效果臨床分析[J].中國實驗血液學雜志，2023，31（6）：1845-1851.

[6]裴曉杭，張麗娜，周盼，等. sFLC、血清鈣離子在多發(fā)性骨髓瘤患者診斷及預后判斷中的應用價值[J].中國實驗血液學雜志，2024，32（3）：794-798.

[7]中華醫(yī)學會血液學分會，中國臨床腫瘤學會（CSCO）抗淋巴瘤聯(lián)盟.淋巴瘤自體造血干細胞動員和采集中國專家共識（2020年版）[J].中華血液學雜志，2020，41（12）：979-983.

[8]梁培，楊靜，李明霞.原發(fā)性血小板增多癥治療現(xiàn)狀[J].中醫(yī)研究，2024，37（3）：88-92.

[9]程紅，方思施，曾詠祺，等. 5種不同血管通路對外周血干細胞采集結果影響的網(wǎng)狀Meta分析[J].中國實用護理雜志，2024，40（8）：634-641.

[10]邱菊紅，方小蕓.自體外周血造血干細胞采集術的護理體會[J].實用醫(yī)技雜志，2020，27（5）：668-669.