王亮,胡強(qiáng),蔡寧,倪鳳民

1 病歷資料

1.1 病史 患者,男,60歲,因“右肘關(guān)節(jié)疼痛8月”于2021年9月13日入院。8月前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右肘關(guān)節(jié)疼痛不適,予以外用膏藥治療,疼痛癥狀不緩解。9月9日我院右肘關(guān)節(jié)X線片(圖1A)提示：右橈骨近端一骨性凸起,基底部寬而扁,考慮骨軟骨瘤?；颊呒韧悄虿?平時(shí)血糖控制欠佳,否認(rèn)傳染病史,否認(rèn)高血壓病、冠心病等疾病,家族無(wú)遺傳病史。入院查體：右肘部未見明顯腫脹,皮溫不高,未見淺表靜脈曲張,右前臂近端外側(cè)壓痛(+),深壓時(shí)可觸及一包塊,大小約2 cm×1.5 cm,質(zhì)地硬,活動(dòng)度差,界限清晰,右前臂旋轉(zhuǎn)前約75°,旋后約75°,右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～140°,右腕及各掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,右上肢感覺(jué)正常,右手握力正常,橈動(dòng)脈觸診滿意,末梢血運(yùn)良好,患側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：9月13日右肘關(guān)節(jié)CT(圖1B)示：右橈骨近端可見一團(tuán)塊狀骨質(zhì)密度影凸出于骨面,骨皮質(zhì)完整,未見滑液囊形成,凸起物與周圍組織界限清晰,考慮外生骨疣?；颊咧獠刻弁唇?jīng)外用膏藥保守治療后疼痛無(wú)緩解,且出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能受限,同時(shí)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)骨疣形成,因此建議手術(shù)。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,心電圖及胸片檢查無(wú)明顯異常,血糖平穩(wěn)后于9月23日行手術(shù)治療。

1A 術(shù)前X線提示橈骨近端骨性突起 1B 術(shù)前CT在橫斷面可見橈骨近端骨性突起,未見滑液囊形成 1C 術(shù)中顯露橈骨近端骨軟骨瘤 1D 術(shù)中切除瘤體 1E 術(shù)中X線提示瘤體完全切除 1F 術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)切除標(biāo)本為骨軟骨瘤。圖1 患者資料

1.2 手術(shù)方法 未使用止血帶,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,以右側(cè)橈骨小頭為中心,做一長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口,切口遠(yuǎn)端偏向尺側(cè),依次切開皮膚、皮下組織,適度游離,在尺側(cè)腕伸肌與肘肌之間肌間隙進(jìn)入,自尺骨嵴將旋后肌部分推離,掀起旋后肌顯露橈骨上段,術(shù)中未切開關(guān)節(jié)囊,注意辨清環(huán)狀韌帶及肱二頭肌肌腱,防止損傷。探查可見橈骨近端有一骨性凸起,大小約3 cm×1.5 cm,質(zhì)地硬,基底部較寬,周圍未見滑液囊形成,用骨刀小心鑿除瘤體及其四周少量正常骨組織(圖1C、1D),使用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)切口,充分止血,查無(wú)活動(dòng)性出血后,依次縫合皮下組織、皮膚,放置引流皮片一根,使用彈力繃帶適度加壓包扎。術(shù)中攝片(1E)示：橈骨近端骨軟骨瘤完全切除。術(shù)后病理檢查(圖1F)確診為骨軟骨瘤。術(shù)后使用前臂懸吊帶保護(hù)2周,14 d后傷口拆線,患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月,患者右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,右前臂旋轉(zhuǎn)前約85°,旋后約85°,右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為0°～140°,無(wú)肘部疼痛不適。

2 討論

2.1 發(fā)病特點(diǎn) 骨軟骨瘤為常見的軟骨源性良性腫瘤,發(fā)病率占所有骨腫瘤的10%～15%[1],多見于兒童或青少年,分為多發(fā)性和孤立性兩種。孤立性骨軟骨瘤又稱單發(fā)性骨軟骨瘤、外生骨疣,常發(fā)生于長(zhǎng)管骨的干骺端[2],如股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端、脛骨及腓骨近端,但發(fā)生在橈骨近端的孤立性骨軟骨瘤實(shí)為罕見[3]。Bergovec等[4]收集了3 482例骨腫瘤患者資料,發(fā)生在橈骨的骨腫瘤僅為3.7%,其中良性3.4%,惡性0.3%。孤立性骨軟骨瘤發(fā)病原因不明,可能為一種真性腫瘤或者可能是發(fā)育性骨骺的生長(zhǎng)欠缺,骨軟骨瘤有70%～80%發(fā)生在20歲以下患者[2],瘤體隨著機(jī)體發(fā)育而長(zhǎng)大,當(dāng)骨骺線閉合,瘤體亦處于穩(wěn)定狀態(tài)。

2.2 病理及影像學(xué)特點(diǎn) 在病理解剖學(xué)上可見到骨軟骨瘤大小不一,瘤體呈圓錐形或管狀,瘤體可與有細(xì)蒂的骨皮質(zhì)相連。在組織學(xué)上,骨軟骨瘤分為三層,由外到內(nèi)依次是軟骨膜、軟骨帽和骨[5]。軟骨帽越厚,骨形成率越高,增殖細(xì)胞核抗原陽(yáng)性率越高,說(shuō)明骨軟骨瘤的增殖率越高[6]。X線檢查為診斷骨軟骨瘤的首選檢查方法,骨軟骨瘤X線特點(diǎn)為骨表面上有與干骺端相連的骨性凸起影,其密度不均勻,由骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)組成,遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)生長(zhǎng)[7],其基底部可分為帶蒂和不帶蒂兩種。CT可以從多個(gè)層面進(jìn)行掃描,便于對(duì)瘤體的觀察,而且可以顯示軟骨帽的情況以及周圍軟組織的受累情況[8]。MRI對(duì)軟組織的顯像優(yōu)于CT,因此當(dāng)懷疑腫瘤惡變時(shí),需考慮行MRI檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變。惡變時(shí)影像學(xué)表現(xiàn)為瘤體生長(zhǎng)、邊緣不規(guī)則、可見鈣化,

瘤體內(nèi)溶骨性破壞以及鄰近軟組織的侵襲,當(dāng)軟骨帽厚度>3 cm(兒童)或者軟骨帽厚度>2 cm(成人),應(yīng)警惕瘤體惡變[9]。

2.3 治療 骨軟骨瘤通常在關(guān)節(jié)疾病或外傷時(shí)攝片時(shí)意外發(fā)現(xiàn),一般不需要治療,但需定期隨訪觀察。若出現(xiàn)如下情況方考慮手術(shù)治療,如腫瘤過(guò)大影響美觀、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、壓迫相鄰骨質(zhì)或血管神經(jīng)、出現(xiàn)病理性骨折、有癌變傾向。手術(shù)治療可以消除疼痛,改善外觀以及關(guān)節(jié)活動(dòng),去除壓迫癥狀,避免惡變[10]。相關(guān)文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道,發(fā)生在橈骨近端的骨軟骨瘤可能出現(xiàn)橈骨小頭脫位、二頭肌肌腱斷裂、淺表性橈神經(jīng)病變等并發(fā)癥,本例患者出現(xiàn)了肘部疼痛癥狀,考慮為瘤體增大,與周圍組織摩擦,引起了無(wú)菌性炎癥而導(dǎo)致肘部疼痛,且患者同時(shí)出現(xiàn)了前臂旋轉(zhuǎn)功能受限,因此選擇手術(shù)治療。

橈骨近端手術(shù)入路中骨間后神經(jīng)醫(yī)源性損傷時(shí)有報(bào)道[15],因此行手術(shù)切除橈骨近端骨軟骨瘤時(shí)需要格外小心,防止骨間后神經(jīng)出現(xiàn)損傷。骨軟骨瘤手術(shù)切除后并發(fā)癥主要為血管神經(jīng)損傷、肌腱損傷、血腫形成、傷口感染、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等,本例患者預(yù)后良好,未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。本例治療心得體會(huì)：(1)注意保護(hù)骨間后神經(jīng)。因骨間后神經(jīng)自旋后肌孔穿出,手術(shù)切除瘤體時(shí)存在骨間后神經(jīng)損傷可能,所以手術(shù)時(shí)需極為小心,不能順橈骨干向遠(yuǎn)端直接剝離,以免損傷骨間后神經(jīng),可自尺骨嵴將旋后肌推離,掀起旋后肌顯露橈骨上段,從而使骨間后神經(jīng)遠(yuǎn)離手術(shù)操作區(qū)而得到保護(hù)。(2)注意保護(hù)環(huán)狀韌帶及肱二頭肌肌腱。若環(huán)狀韌帶發(fā)生損傷可能導(dǎo)致橈骨頭脫位,術(shù)中需辨清環(huán)狀韌帶,防止損傷,同時(shí)需辨清肱二頭肌肌腱止點(diǎn),防止手術(shù)時(shí)將其剝離。(3)注意瘤體要徹底切除。因腫瘤組織殘留是導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因,因此,腫瘤要完全切除[16],術(shù)中應(yīng)完整切除骨軟骨瘤骨質(zhì)、軟骨帽、纖維包膜以及少許部分正常骨組織,否則腫瘤易復(fù)發(fā)[17]。(4)注意術(shù)中謹(jǐn)慎處理切除瘤體后的骨性創(chuàng)面。當(dāng)骨性創(chuàng)面較大時(shí),可考慮應(yīng)用明膠海綿或者骨蠟等止血材料覆蓋創(chuàng)面,從而減少創(chuàng)面滲血,術(shù)后常規(guī)留置引流皮片,從而減少出血以及血腫等并發(fā)癥[18]。(5)注意囑患者術(shù)后休息。當(dāng)骨軟骨瘤完整切除后,勢(shì)必切除了部分正常骨質(zhì),若瘤體為寬基底型,會(huì)導(dǎo)致部分骨缺損過(guò)大,術(shù)后需嚴(yán)格保護(hù)患肢,防止意外摔傷導(dǎo)致骨折出現(xiàn),必要時(shí)可考慮使用石膏固定保護(hù)患肢。(6)注意囑患者術(shù)后定期攝片復(fù)查。定期攝片復(fù)查以便及時(shí)觀察有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或惡變跡象。

綜上所述,橈骨近端孤立性骨軟骨瘤發(fā)病罕見,且通常為良性腫瘤,惡變率低,當(dāng)瘤體較小無(wú)并發(fā)癥時(shí),可暫時(shí)隨訪觀察,一旦出現(xiàn)瘤體增大,引起相關(guān)并發(fā)癥時(shí),需手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)應(yīng)完整切除腫瘤,防止腫瘤復(fù)發(fā)。鑒于該處骨軟骨瘤與肱二頭肌腱止點(diǎn)、環(huán)狀韌帶、骨間后神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系,手術(shù)時(shí)應(yīng)特別小心防止醫(yī)源性損傷出現(xiàn)。